鄭麗綿，劉婉君，祁勇軍，陳偉坤，蔡海云

（1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院眼科，廣東珠海 519015；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

近視是指在人的眼球調(diào)節(jié)完全放松狀態(tài)下，平行光線進(jìn)入眼屈光系統(tǒng)后不能聚焦在視網(wǎng)膜上，而是聚焦在視網(wǎng)膜之前，從而不能在視網(wǎng)膜上形成清晰物像的視力改變[1]。近視特別是病理性近視可能會(huì)帶來一系列的眼科并發(fā)癥，是導(dǎo)致失明的主要原因之一[2]。我國兒童、青少年近視率居世界第一，且發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多，發(fā)病年齡逐漸低齡化[3]。尋找有效的防治兒童近視發(fā)生和發(fā)展的方法，已成為了當(dāng)今社會(huì)亟待解決的重要醫(yī)學(xué)問題。

目前近視的防控干預(yù)手段繁多，其中角膜塑形鏡被認(rèn)為是最有效的光學(xué)手段之一[4]，但臨床我們也發(fā)現(xiàn)不少角膜塑形鏡的使用對(duì)近視控制療效不理想。而針刺治療近視有深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，已有不少學(xué)者開展了這方面的研究。本科室也一直將針刺治療應(yīng)用于青少年中低度近視患者，并取得一定的療效。但目前尚未見關(guān)于針刺聯(lián)合角膜塑形鏡防治兒童中低度近視的相關(guān)報(bào)道。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察針刺配合角膜塑形鏡治療后兒童視力、屈光度、眼軸等客觀指標(biāo)的改變情況，以評(píng)價(jià)針刺在防控近視方面的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 本研究病例均來自2019年1月～2021年12月期間在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院眼科門診接受治療的單純性近視患兒，共60例（120眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為佩戴角膜塑形鏡組（對(duì)照組）和佩戴角膜塑形鏡+普通針刺組（觀察組），每組各30例。本研究已通過廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)，并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第3版《實(shí)用眼科學(xué)》[5]，根據(jù)近視的程度分類，屈光度在-3D以下者為低度近視，屈光度在-3D～-6D之間者為中度近視。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在6～12歲之間；②符合上述中低度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)；③眼壓為10～21 mmHg；④屈光間質(zhì)清；⑤思維正常，能配合相關(guān)檢查和治療；⑥無眼部器質(zhì)性病變；⑦其監(jiān)護(hù)人知情并同意參加本研究的患兒。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜6歲的患兒；②依從性差，不能配合相關(guān)檢查和針刺治療的患兒；③斜視或弱視患兒；④伴有角膜炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、眼底病等眼部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的視力下降患兒；⑤對(duì)金屬過敏的患兒；⑥眼部有外傷史或手術(shù)史的患兒；⑦存在精神異常和心理焦慮的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予佩戴角膜塑形鏡治療，無其他干預(yù)措施。

1.3.2 觀察組 在佩戴角膜塑形鏡的同時(shí)配合針刺治療。取穴：以睛明、攢竹、承泣、太陽、四白為主穴，以雙側(cè)合谷、風(fēng)池、足三里為配穴，每次10穴。操作方法：用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)），直刺四白、承泣、合谷、風(fēng)池、足三里穴0.5～1.0cm，得氣后留針20 min；平刺攢竹、太陽穴0.3～0.5 cm，得氣后留針20 min。其中，第1療程每天1次，連續(xù)治療10 d；第2療程隔天1次，連續(xù)治療20 d。之后進(jìn)行為期2年的隨訪觀察。本研究的針刺治療由本院有豐富臨床針刺經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)治療科針灸醫(yī)師一人擔(dān)任，并且該針灸醫(yī)師不參與屈光度、眼軸等客觀檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 屈光度 屈光度（等效球鏡=球鏡+1/2柱鏡）是本研究的主要觀察指標(biāo)。檢測(cè)方法：患兒經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，用電腦驗(yàn)光儀（產(chǎn)地：日本；廠家：拓普康；型號(hào)：KR-800）驗(yàn)光；待瞳孔恢復(fù)后進(jìn)行復(fù)驗(yàn)（復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼后24 h復(fù)光）；最后確定所配眼鏡屈光度。由專職驗(yàn)光師擔(dān)任，并且該驗(yàn)光師不參與本研究其他環(huán)節(jié)的治療和檢查。

1.4.2 眼軸長度 眼軸長度是本研究的次要觀察指標(biāo)。檢測(cè)方法：眼科A超儀（產(chǎn)地：德國；廠家：蔡司；型號(hào)：IoL Master 5.5）測(cè)量眼軸，自動(dòng)測(cè)量10次，取平均值并記錄結(jié)果，均固定使用同一臺(tái)儀器進(jìn)行測(cè)量。本研究所有的眼軸檢查均由同一名專職醫(yī)師在固定的儀器、地點(diǎn)單獨(dú)完成，并且該醫(yī)師不參與本研究其他環(huán)節(jié)的治療和檢查。

1.4.3 觀察時(shí)點(diǎn) 主要的觀察時(shí)點(diǎn)為治療前及治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年后。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：遠(yuǎn)、近視力正常，近視屈光度消失；好轉(zhuǎn)：遠(yuǎn)視力提高2行以上，近視屈光度降低1 D；未愈：遠(yuǎn)視力提高小于2行，屈光度未發(fā)生變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較 研究過程中，2組患兒均能完成全部療程的治療和隨訪觀察，均無脫落剔除病例。2組患兒的性別、年齡、病程以及治療前的屈光度、眼軸長度（表1）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組中低度近視患兒治療前的屈光度和眼軸長度比較Table 1 Comparison of diopter and the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia before treatment （±s）

表1 2組中低度近視患兒治療前的屈光度和眼軸長度比較Table 1 Comparison of diopter and the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia before treatment （±s）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)/例30 30屈光度/D-2.56±1.56-2.46±1.55＞0.05眼軸長度/mm 24.12±0.39 24.09±0.41＞0.05

2.2 2組患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)屈光度增加量比較 表2結(jié)果顯示：與單純佩戴角膜塑形鏡治療的對(duì)照組比較，配合針刺治療的觀察組患兒在治療1年和2年后的屈光度增加量均有明顯減緩的趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患兒在治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后的屈光度增加量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組中低度近視患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)屈光度增加量比較Table 2 Comparison of diopter increase between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，D）

表2 2組中低度近視患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)屈光度增加量比較Table 2 Comparison of diopter increase between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，D）

注：①P＜0.05，與對(duì)照組同一觀察時(shí)點(diǎn)比較

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)/例30 30治療1個(gè)月后0.10±0.02 0.10±0.02＞0.05治療3個(gè)月后0.26±0.15 0.27±0.14＞0.05治療6個(gè)月后0.35±0.13 0.33±0.16＞0.05治療1年后0.45±0.35 0.36±0.36①＜0.05治療2年后0.73±0.36 0.55±0.35①＜0.05

2.3 2組患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)眼軸長度變化量比較 表3結(jié)果顯示：與單純佩戴角膜塑形鏡治療的對(duì)照組比較，配合針刺治療的觀察組患兒在治療1年和2年后的眼軸長度變化量均有明顯減緩趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患兒在治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后的眼軸長度變化量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組中低度近視患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)眼軸長度變化量比較Table 3 Comparison of the change of the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，mm）

表3 2組中低度近視患兒治療后各觀察時(shí)點(diǎn)眼軸長度變化量比較Table 3 Comparison of the change of the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，mm）

注：①P＜0.05，與對(duì)照組同一觀察時(shí)點(diǎn)比較

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)/例30 30治療1個(gè)月后0.01±0.02 0.01±0.02＞0.05治療3個(gè)月后0.13±0.03 0.13±0.02＞0.05治療6個(gè)月后0.23±0.03 0.22±0.03＞0.05治療1年后0.45±0.03 0.36±0.03①＜0.05治療2年后0.73±0.06 0.55±0.05①＜0.05

2.4 2組患兒臨床療效比較 表4結(jié)果顯示：治療2年后，2組患兒的裸視力均有不同程度提高，其中，觀察組的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為76.7%（23/30），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組中低度近視患兒臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of children with low to moderate myopia[例（%）]

3 討論

近視眼屬中醫(yī)學(xué)的“能近怯遠(yuǎn)”范疇。近年有研究發(fā)現(xiàn)，青少年近視患者的體質(zhì)以氣虛、陰虛、陽虛體質(zhì)為主，其發(fā)病機(jī)制多歸屬于精血虧虛，心脾陽氣不足，臟腑功能失調(diào)，以致目系失養(yǎng)，神光不得發(fā)越，光華不能遠(yuǎn)及。王鴻章等[7]對(duì)215例近視患兒進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近視患兒體質(zhì)分型以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主；張遼[8]對(duì)942例近視患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)研究，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)者最多。提示我們?cè)陬A(yù)防近視的過程中，運(yùn)用中醫(yī)的辨證施治，調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血，可達(dá)到預(yù)防近視的效果。

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，兒童屈光狀態(tài)受多種因素影響，近視的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素與環(huán)境因素的共同結(jié)果[9]。筆者認(rèn)為兒童是屈光發(fā)育的重要階段，近視的發(fā)生與屈光發(fā)育中眼軸的延長密切相關(guān)，如不及時(shí)治療就會(huì)形成病理性近視，對(duì)視力產(chǎn)生永久性傷害。因此，延緩眼軸的增長是防治近視加深加快的關(guān)鍵。

近視的進(jìn)展與眼軸的增長量的變化有明顯的相關(guān)性，這可能是角膜塑形鏡通過對(duì)角膜的塑形作用，使角膜的弧度變平，與角膜面保持一致的弧度，使物像能完全聚焦在視網(wǎng)膜上，矯正了周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，改善了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，提高了調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感度，從而降低近視的進(jìn)展速度[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝開竅于目，脾主運(yùn)化[11]，眼的睫狀肌受脾所主，故本研究選取睛明、攢竹、承泣、太陽、四白為主穴刺之，從而起到益氣健脾、疏肝通絡(luò)的治療效果。我們認(rèn)為，脾氣健運(yùn)，水谷精微得以運(yùn)化，上輸于目，濡養(yǎng)睫狀肌，目光得以精血潤養(yǎng)，使目能夠視遠(yuǎn)；同時(shí)，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)暢，眼部血液循環(huán)得到改善，睫狀肌痙攣得到緩解，眼調(diào)節(jié)能力得到提高，使眼的調(diào)節(jié)和聚散協(xié)調(diào)工作，從而有利于提高視力，控制近視的進(jìn)展，減緩近視的增長速度。

本研究發(fā)現(xiàn)，在佩戴角膜塑形鏡的同時(shí)，根據(jù)辨證配合針刺療法進(jìn)行矯治的效果更佳，這可能是因?yàn)榕宕鹘悄に苄午R配合針刺進(jìn)行矯治的方法，既有對(duì)角膜的塑形作用，使角膜的弧度變平，從而降低近視屈光度，提高裸眼視力[12]；同時(shí)，針刺可以增強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)外抗邪能力，緩解睫狀肌痙攣，改變眼球的前后徑，延緩近視眼的發(fā)生和發(fā)展，從而達(dá)到預(yù)防近視的目的[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡配合針刺進(jìn)行矯治的方法比單純性佩戴角膜塑形鏡更有效，但需要在治療1年以后才有臨床意義，表明針刺療法在防治兒童中低度近視方面的遠(yuǎn)期效果較好。

另外，本研究的樣本量較小，以及未能對(duì)受試兒童的近距離用眼時(shí)間進(jìn)行有效控制是本研究存在的主要問題。青少年近視的主要原因是近距離用眼，而本研究中，我們對(duì)受試兒童的近距離用眼習(xí)慣只限于宣教，未能進(jìn)行有效的量化控制，理論上會(huì)影響組間的均衡性。這些因素也可能是治療前期組間的眼軸未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。因此，若能進(jìn)行多中心、大樣本以及增加觀察周期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)近距離用眼時(shí)間進(jìn)行量化控制，可對(duì)其療效評(píng)價(jià)提供更為滿意的證據(jù)，這也是我們今后努力的方向。

綜上所述，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，在選擇佩戴角膜塑形鏡的同時(shí)根據(jù)辨證配合針刺治療以防治近視眼的方法，對(duì)于近視患者的長期防控與治療是一種行之有效的方法，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。