王丹妮，李 康

（1 重慶醫(yī)科大學(xué) 重慶 400016)（2 重慶市人民醫(yī)院放射科 重慶 401147）

腦卒中又稱腦血管意外，是急性腦血管病引起的局部腦功能障礙，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中大約80% ～90% 的腦卒中是缺血性腦血管病。缺血性腦血管疾病是一種多因素疾病，其發(fā)病機制與頸動脈斑塊關(guān)系密切[1]，約有46.6%的缺血性腦卒中病由頸動脈粥樣硬化所致。由于局部頸動脈的狹窄及斑塊的破裂或脫落，造成遠端腦組織的缺血性梗死[2]，是頸動脈粥樣硬化造成缺血性腦血管疾病的主要病理機制。頸動脈粥樣斑塊的診斷以及對其易損性的評價對于減少缺血性腦血管病的發(fā)生尤為重要[3]。臨床常使用管腔狹窄程度作為頸動脈狹窄患者的治療方案的主要決定因素，藥物治療主要是使用他汀類的藥物，外科手術(shù)方式適用于頸動脈狹窄程度超過70%的無癥狀患者或頸動脈狹窄程度超過50% 的有癥狀患者。采用先進的成像技術(shù)來提供更加完整的頸動脈斑塊的評估，有助于臨床對未來可能發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險進行分層[4]。多排螺旋CT（multi-row spiral computed tomography）作為一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查，具有卓越的空間分辨率，是評價腦血管缺血病，尤其是急性缺血性腦梗死患者的血管通暢性的常用檢查方法。計算機斷層攝影血管造影術(shù)（computer tomographic angiography，CTA）可以精確判斷頸動脈的狹窄程度以及斑塊的成分，為臨床選擇治療方法以及對預(yù)后的評估提供依據(jù)，在評估缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險等級方面有重要意義。本文將對MDCT 評估頸動脈斑塊易損性的研究進展進行綜述，為進一步研究頸動脈斑塊與缺血性腦血管病的發(fā)生提供參考。

1 易損性的定義

動脈粥樣硬化是指血液中的膽固醇和鈣等成分聚集在動脈管壁從而形成斑塊，是一種全身的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，從組織病理學(xué)角度分析是血管內(nèi)皮的一種損傷，其病變基礎(chǔ)是脂質(zhì)代謝障礙。由于湍流等因素，頸動脈分叉處是頸動脈斑塊的好發(fā)部位之一。易損性斑塊指的是有血栓形成風(fēng)險或能夠快速發(fā)展造成腦血管疾病，可能引起突發(fā)心腦血管事件的斑塊。評估頸動脈斑塊易損性的5 條主要標準包括：①活動性炎癥；②具有薄纖維帽的巨大脂質(zhì)核心；③血管內(nèi)皮剝脫伴淺層血小板聚集；④斑塊破裂；⑤血管腔嚴重狹窄。5 條次要標準包括：①斑塊表面鈣化；②血管內(nèi)窺鏡下的黃色斑塊（斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心較多）；③斑塊內(nèi)出血（intra-plaque hemorrhage，IPH）；④血管內(nèi)皮功能障礙；⑤血管的正性重塑。當(dāng)頸動脈斑塊滿足以上一種或兩種條件，就可能會增加斑塊并發(fā)癥的風(fēng)險。

2 多排螺旋CT

多排螺旋CT 可以在三種平面即軸位、矢狀位和冠狀位平面進行多平面重建，也可以進行斜面重建或者根據(jù)器官結(jié)構(gòu)走形進行任意曲面重建，具有較高的空間分辨率和密度分辨率。CTA 可以準確表征頸動脈斑塊表面的形態(tài)特征，是評價斑塊詳細特征常用的無創(chuàng)性影像檢查技術(shù)之一，但腎功能不全和碘過敏的患者不宜使用碘基造影劑。

2.1 頸動脈狹窄程度及斑塊類型

評價頸動脈粥樣硬化嚴重性的主要指標是頸動脈的狹窄程度。MDCT 能夠準確測量頸動脈的管腔狹窄程度、管腔面積以及血管壁的厚度[5]，測量頸動脈管腔狹窄程度的常用計算公式為北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實驗法（North American symptomatic carotid Endarterectomy trial，NASCET）：狹窄率=（狹窄遠端管腔正常直徑-狹窄段管腔最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑×100%。評價管腔狹窄程度為：①輕度：0 ～29%；②中度：30%～69%；③重度：70%～99%；④閉塞：100%。斑塊的易損性與斑塊成分息息相關(guān)，多排螺旋CT 可以較準確地測量斑塊的成分。通過對斑塊進行勾畫和測量，在軸位圖像中將頸動脈斑塊的邊界線即感興趣區(qū)勾畫出來，并統(tǒng)計感興趣區(qū)內(nèi)像素的數(shù)量，清點不同CT 值區(qū)域內(nèi)像素的數(shù)目，根據(jù)CT 值的不同，可以將斑塊分為3 種類型[6]：①脂質(zhì)斑塊（CT 值＜60 HU）；②鈣化斑塊（CT 值＞130 HU）；③混合斑塊（CT值為60 ～130 HU）。

2.2 不同類型斑塊與易損性的關(guān)系

鈣化斑塊常被認為是斑塊最常見的低風(fēng)險特征。MDCT 對于鈣化較為敏感，但在小直徑的血管中，粗大的鈣化斑塊會導(dǎo)致斑塊圖像模糊以及管腔狹窄，并有時較難分辨鈣化斑塊與增強后的血管腔，但其斑塊內(nèi)有鈣化成分的存在，會為斑塊提供額外的機械穩(wěn)定性，其帶來的風(fēng)險將會小于未鈣化的斑塊。CTA 上鈣化斑塊的出現(xiàn)與同側(cè)腦血管缺血疾病呈負相關(guān)，鈣化斑塊每增加1 m m，同側(cè)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)展的概率將會降低。

脂質(zhì)斑塊反映了IPH、富含脂質(zhì)的壞死核心（lipidrich necrotic core，LRNC）和纖維成分的組合。盡管富含脂質(zhì)的壞死核心有比斑塊內(nèi)出血更低的CT 值，但在實際的工作中，很難區(qū)別LRNC 和IPH，因此兩者都代表斑塊的較高風(fēng)險特征。無論頸動脈狹窄程度如何，有頸動脈脂質(zhì)斑塊的患者發(fā)生同側(cè)腦血管疾病的風(fēng)險增加接近3 倍[7]。斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分與斑塊易損性呈正相關(guān)，患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險也隨之增高[8]。因此早期給予頸動脈脂質(zhì)斑塊人群降脂藥物并進行干預(yù)治療，或可降低發(fā)生腦卒中的風(fēng)險[9]。

混合斑塊包含了LRNC、IPH、纖維組織及鈣化等，成分復(fù)雜。CT 對于這類斑塊的診斷效果較差，可能與其不同組成成分之間存在密度的重疊有關(guān)，這種重疊顯像會影響最終對于斑塊成分的判定[10]。目前CT 對于混合斑塊的評價還有待進一步研究。

2.3 斑塊的總體厚度

在CTA 上容易測量斑塊的總體厚度，這種簡單的線形測量可以有效地判斷斑塊的易損性[11]。最大斑塊厚度指的是責(zé)任斑塊的厚度，即血管腔最大狹窄程度處的斑塊厚度。如果在管腔最大狹窄處有鈣化斑塊和非鈣化斑塊，應(yīng)分別測量不同類型斑塊的厚度。數(shù)值較大的總體斑塊厚度與腦血管缺血時間的發(fā)生有關(guān)。目前還沒有具體的能夠確認使斑塊易損性增大的斑塊總體厚度的數(shù)值，對此還有待進一步研究。

2.4 斑塊表面形態(tài)

斑塊表面形態(tài)可以分為光滑、不規(guī)則以及潰瘍形成3 種類型。光滑表面指的是管腔表面光滑，無不規(guī)則隆起或凹陷以及無潰瘍形成，表面光滑、外形規(guī)則的斑塊一般不容易破裂；不規(guī)則表面指的是管腔表面起伏范圍約0.3 ～0.9 m m，表面不規(guī)則的斑塊，即使結(jié)構(gòu)較硬，也容易在血流的沖擊下破裂；潰瘍表面指的是造影劑延伸至斑塊內(nèi)（通常至少1 m m）[12]。斑塊表面潰瘍形成使得斑塊的內(nèi)部成分暴露在血管內(nèi)流動血液中，增加了血栓栓塞發(fā)生的可能性。斑塊表面潰瘍還與管腔狹窄程度增加、血脂和總斑塊體積增加以及斑塊鈣化體積減小有關(guān)。

2.5 斑塊強化程度

組織病理學(xué)認為巨噬細胞浸潤[13]、斑塊內(nèi)新生血管形成以及炎性細胞在斑塊的積聚等表現(xiàn)，與在CTA 上的頸動脈斑塊強化有關(guān)。斑塊的強化程度與斑塊的易損性關(guān)，發(fā)現(xiàn)斑塊出現(xiàn)早期強化常見于有缺血性腦血管疾病的重度頸動脈狹窄患者。斑塊在CTA 上的強化程度可以作為評價斑塊易損性的標準，從而指導(dǎo)臨床治療方法的選擇以及判斷疾病的預(yù)后情況。但在CTA 上常規(guī)評估斑塊強化程度的困難在于，在日常臨床實踐中很少能在同一時間內(nèi)獲得造影前后的圖像。

3 能譜CT

能譜CT 具有物質(zhì)分離技術(shù)和能譜技術(shù)的優(yōu)點，可以更為精確地診斷血管疾病，逐漸成為近年來主要無創(chuàng)影像診斷技術(shù)之一[14]。能譜CT 利用單源瞬時kVp 切換等技術(shù)，極大縮短切換高低能量的時間，從而獲得單能量圖像和物質(zhì)對比圖，具有特有的物質(zhì)衰減曲線，可以準確地判斷斑塊內(nèi)的纖維、脂質(zhì)以及血栓樣的結(jié)構(gòu)，且可以準確對斑塊內(nèi)的不同成分進行分析[15]，以及可以自動進行去骨和去斑塊處理，得到清晰顯示血管病變的減影圖像。能譜CT 的單一能譜曲線能提高混合斑塊的檢出率，同時具有較高的圖像對比度，有利于準確判斷斑塊內(nèi)的不同成分，相較于MDCT，能譜CT 顯示IPH及纖維帽破潰的陽性率更高[16]，減少了輻射的劑量及屬偽影的影響，具有特定的物質(zhì)定量分析、單能量圖像等特點[17]，并且減少了金屬偽影的影響，降低了輻射劑量和對比劑的使用量，其臨床應(yīng)用價值相對于傳統(tǒng)CT 檢查更高，能夠提高臨床對于斑塊的診斷率以及對于斑塊易損性的判斷。能譜成像技術(shù)在對頸動脈斑塊的類型判斷及定量診斷上具有一定優(yōu)勢[18]，但能譜CT 在評估斑塊成分時，也會受到容積效應(yīng)的影響，存在一定的誤差。

4 總結(jié)與展望

頸動脈斑塊的成分與斑塊易損性密切相關(guān)，也間接影響著缺血性腦血管病的發(fā)生。越來越多的研究表明特定的斑塊特征與缺血性腦血管病有關(guān)[19]。隨著多模態(tài)影像學(xué)研究以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 不僅可以測量血管腔狹窄程度，還可以準確分析斑塊內(nèi)的不同成分，逐漸成為評價斑塊易損性及評估未來風(fēng)險分級的重要工具，也為頸動脈斑塊的診斷、臨床治療方案的指定以及預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生提供了重要依據(jù)。