李 敏

（徐州市礦山醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及推廣，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)面小、微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而成為治療臨床多種疾病的主要手段[1]。雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手法而言，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，但術(shù)前需對(duì)患者創(chuàng)建人工氣腹，加之手術(shù)操作會(huì)刺激腹膜及腹壁，圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)不可避免，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者的免疫系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致患者的疼痛耐受度降低，患者術(shù)后疼痛感覺明顯，并存在煩躁不安等負(fù)面情緒，不僅影響患者的手術(shù)效果，還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)[2]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉逐漸被應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)將局麻藥物注入腹橫肌間隙以發(fā)揮阻滯腹壁感覺的作用，從而減輕腹壁疼痛[3]。目前，關(guān)于B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道多研究其麻醉效果，對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的研究較少。因此，本文探討B(tài)超下腹橫肌平面阻滯麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)麻醉效果、氧化應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年4 月于徐州市礦山醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的64 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各32 例。研究組中男18 例，女14 例，年齡14 ～80 歲，平均年齡（65.24±7.95）歲，體質(zhì)量37 ～68 kg，平均體質(zhì)量（45.63±6.20）kg。對(duì)照組中男19 例，女13 例，年齡13 ～79 歲，平均年齡（64.79±8.44）歲，體質(zhì)量36 ～65 kg，平均體質(zhì)量（45.17±6.91）kg。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有手術(shù)指征，均擇期擬行腹腔鏡手術(shù)治療；②可耐受手術(shù)及麻醉方案者；③術(shù)前心電圖、肝腎功能及凝血功能等檢查正常者；④美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤臨床資料完整有效者；⑥患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴全身代謝性疾病者；②伴神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者；③伴肝腎功能異常者；④伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤伴凝血功能障礙者；⑥臨床資料不完整者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前開放靜脈通道，檢測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。對(duì)照組患者采用喉罩全麻，患者經(jīng)靜脈注射依托咪酯0.15～0.3 mg/ kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/ kg、瑞芬太尼0.01 mL/kg，予以面罩通氣3 min，置入駝人醫(yī)用喉罩（生產(chǎn)企業(yè)：河南注冊(cè)編號(hào)：豫器注準(zhǔn)20172660035）行機(jī)械通氣，體重30 ～50 kg 的小兒及體型瘦小的成年人選擇3.0 型喉罩，正常體重50 ～70 kg 的成年人選擇4.0 型喉罩，RR 12 次/min，VT 8mL/kg，PETCO2維持在35 ～45 mmHg 范圍之間。

研究組患者接受喉罩全麻結(jié)合B 超（TOSHI 超聲波診斷設(shè)備，型號(hào)為NEMIO SSA-550A）下腹橫肌平面阻滯麻醉，喉罩全麻操作過(guò)程及用藥劑量同對(duì)照組，待麻醉起效后，采用B 超[（6 ～13）MHz 線陣探頭]掃描第12肋與髂嵴間腋前線水平側(cè)腹壁，在B 超下定位腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌間隙，確定雙側(cè)穿刺位置后，采用平面內(nèi)進(jìn)針方式，從外至內(nèi)于腹橫筋膜處置入22G 神經(jīng)阻滯針，回抽無(wú)血?jiǎng)t注入0.9%氯化鈉溶液2 mL，確定阻滯針置入位置正確后，將鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg 注入腹內(nèi)斜肌及腹外斜的神經(jīng)筋膜層，區(qū)域神經(jīng)阻滯成功后15 min，開始手術(shù)操作。兩組患者術(shù)后均采用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者的血壓水平調(diào)節(jié)藥物用量，將腦電雙頻譜指數(shù)控制在60 左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組患者的術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）測(cè)評(píng)兩組患者術(shù)后6 h、12 h 時(shí)靜息狀態(tài)下及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，具體做法為：在白紙上畫一段長(zhǎng)10 cm 的直線，標(biāo)記“0 ～10”共11 個(gè)數(shù)字，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的疼痛程度在直線上做標(biāo)記，0 表示無(wú)痛，10 表示劇烈疼痛，數(shù)字越大則代表患者的疼痛程度越高[4]。③采集兩組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d 的早晨空腹周靜脈血5 mL，在臺(tái)式離心機(jī)中旋轉(zhuǎn)20 min 后分離血清，置于低溫環(huán)境中保存?zhèn)錂z，采用美國(guó)COULTER 公司生產(chǎn)的EPIC-SXL 流式細(xì)胞儀檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)丙二醛（MDA）、血管緊張素-Ⅱ（AT-Ⅱ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，所用儀器為JC-1086A 型酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 版軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t檢驗(yàn)；以頻數(shù)、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況比較

研究組患者的術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別 丙泊酚用量/mg 瑞芬太尼用量/mL 蘇醒時(shí)間/min研究組（n=32） 294.25±74.77 0.55±0.10 8.17±1.94對(duì)照組（n=32） 364.13±86.32 0.72±0.25 10.65±2.25 t 7.639 3.571 6.117 P 0.000 0.001 0.000

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者的術(shù)后靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后12 h 的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均顯著低于術(shù)前6 h，且研究組患者術(shù)后6 h、12 h 的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛程度比較（±s，分）

表2 兩組患者的術(shù)后靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛程度比較（±s，分）

注：α 表示組內(nèi)比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 靜態(tài)VAS 動(dòng)態(tài)VAS研究組（n=32） 術(shù)后6 h 2.08±0.33β 3.52±1.04β術(shù)后12 h 1.72±0.20αβ 2.62±0.35αβ對(duì)照組（n=32） 術(shù)后6 h 2.42±0.37 4.47±1.29術(shù)后12 h 2.13±0.24α 3.09±0.49α

2.3 兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較

兩組患者術(shù)后的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，CD4+CD25+水平較術(shù)前升高，但研究組患者術(shù)后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度顯著小于對(duì)照組，CD4+CD25+水平的升高幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（±s）

注：α 表示組內(nèi)比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 CD4+/% CD4+/CD8+ CD4+CD25+/%研究組（n=32） 術(shù)前 41.78±4.05 1.62±0.22 10.17±0.66術(shù)后 40.66±3.37β 1.59±0.19β 10.33±0.69β對(duì)照組（n=32） 術(shù)前 41.66±3.89 1.63±0.25 10.19±0.72術(shù)后 35.12±3.75α 1.44±0.23α 12.26±0.71α

2.4 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平顯著高于術(shù)前，但研究組患者術(shù)后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：α 表示組內(nèi)比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 AT-Ⅱng/mL Cor ng/mL MDA μmol/L研究組（n=32） 術(shù)前 52.47±5.31 293.42±14.33 4.38±0.81術(shù)后 57.62±6.13αβ 304.74±15.16αβ 5.70±1.31αβ對(duì)照組（n=32） 術(shù)前 51.09±5.36 292.34±15.30 4.40±0.77術(shù)后 62.51±7.27α 341.55±20.24α 6.12±1.14α

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖然作為微創(chuàng)術(shù)式，在一定程度上能夠減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但受情緒焦慮、疼痛癥狀等因素影響，仍然會(huì)不可避免的引起應(yīng)激反應(yīng)，尤其是在氣管插管全麻中，由于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生率增高。喉罩全麻常用于外科短小手術(shù)中，與氣管插管全麻相比，喉罩置入更簡(jiǎn)單，且能夠減輕機(jī)械刺激對(duì)患者聲帶及喉部黏膜的損傷，術(shù)后患者嗆咳、惡心、咽喉痛等不良反應(yīng)更少，其麻醉效果比氣管插管全麻更具有優(yōu)勢(shì)[5]。B 超下腹橫肌平面阻滯是指在B 超引導(dǎo)下對(duì)腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌間隙定位，采用神經(jīng)阻滯針平面注入局麻藥物以抑制腹壁前側(cè)神經(jīng)，抑制損傷性刺激傳達(dá)，從而減輕患者的疼痛感覺，具有定位精準(zhǔn)、入路清晰的優(yōu)點(diǎn)，可減少穿刺麻醉記錄，保障患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可提高患者的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。

林曉峰等人[7]研究表明，術(shù)前采用B 超引導(dǎo)下多點(diǎn)腹橫肌平面阻滯能夠延長(zhǎng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少阿片類藥物劑量，患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。本文結(jié)果表明，研究組患者的術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，B 超下腹橫肌平面阻滯可減少患者手術(shù)過(guò)程中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，可縮短患者的蘇醒時(shí)間，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，這與林曉峰等人[7]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果中，研究組患者術(shù)后6 h、12 h 的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示B 超下腹橫肌平面阻滯能夠減輕患者術(shù)后的疼痛程度，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制造成較大影響，細(xì)胞免疫是外科手術(shù)患者的術(shù)后免疫的主要途徑，受T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，CD4+與CD8+兩大細(xì)胞亞群共同參與免疫應(yīng)答，并在機(jī)體內(nèi)維持穩(wěn)定比例，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者的CD4+下降，CD8+升高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，不利于術(shù)后康復(fù)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，CD4+CD25+水平較術(shù)前升高，但研究組患者術(shù)后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度顯著小于對(duì)照組，CD4+CD25+水平的升高幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示B 超下腹橫肌平面阻滯可減輕手術(shù)及麻醉對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成的影響，患者術(shù)后免疫功能可快速恢復(fù)，分析原因可能是B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉能夠抑制手術(shù)刺激的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓上傳的過(guò)程，并抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，但不會(huì)影響免疫應(yīng)答敏感性，能夠避免出現(xiàn)免疫功能紊亂，從而減輕機(jī)體出現(xiàn)的免疫抑制程度。本文結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平顯著高于術(shù)前，但研究組患者術(shù)后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉能夠減輕腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的氧化應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能是在B 超下在腹橫肌平面內(nèi)注射局麻藥物，能夠阻滯腹壁傳入神經(jīng)，發(fā)揮良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果，可有效避免形成中樞疼痛敏化或超敏化，在減輕疼痛癥狀時(shí)降低強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)引起的分解代謝，并可控制機(jī)體炎性因子釋放量，從而降低血中AT-Ⅱ、Cor、MDA 表達(dá)水平，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，且有利于保護(hù)患者的免疫功能。

綜上所述，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可減少患者的麻醉藥物用量，對(duì)患者的T 淋巴細(xì)胞亞群影響較小，能夠減輕患者術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后免疫功能快速恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。