裴華潔，陳海寧（通信作者）

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy）是指在超聲引導(dǎo)下將造影劑通過宮頸進(jìn)入宮腔直接注射入輸卵管通過超聲探頭觀察造影劑的流動(dòng)路徑從而評(píng)價(jià)宮腔的形態(tài)和輸卵管的通暢性。從二十世紀(jì)80 年代首次用超聲評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性開始，子宮輸卵管造影經(jīng)歷了二維平面、三維立體、到現(xiàn)今的四維動(dòng)態(tài)立體模式，技術(shù)不斷飛躍。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）技術(shù)作為一種無創(chuàng)的成像技術(shù)，可以完整地記錄造影全過程，直觀地顯示子宮及雙側(cè)輸卵管的立體鑄型，更加準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)及輸卵管的通暢性。且能同時(shí)觀察宮腔、肌層及盆腔內(nèi)病變，可成為另一種評(píng)估輸卵管通暢性常用的篩查方法[1]。

1 HyCoSy的研究背景

不孕癥是臨床婦產(chǎn)科中的多發(fā)病和常見病，會(huì)給患者家庭帶來巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)漢族人群不孕癥發(fā)生率約為3.56%，全球1/6 夫婦不孕。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，女性不明原因不孕約占所有不孕癥女性的1/3，而在不孕癥患者中，輸卵管源性不孕占20%～30%，導(dǎo)致不孕原因還有子宮性因素、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎癥及手術(shù)等。研究顯示[3]有1 次盆腔炎發(fā)作患不孕癥的概率為12%、2 次為23%，3 次增加至54%。由此可見，盆腔炎與不孕癥密切相關(guān)。宮腔粘連引起子宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)的內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致宮腔、宮頸粘連，部分或完全封閉，也嚴(yán)重影響女性受孕。

2 4D-HyCoSy的發(fā)展歷程

2.1 超聲造影劑

超聲造影劑臨床分為兩類：一類呈無回聲，屬負(fù)性造影劑，如0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖等，主要顯示宮腔的病變；另一類呈強(qiáng)回聲，屬正性造影劑，如雙氧水及各種微氣泡造影劑等，主要用于輸卵管通暢性的檢查。正性造影劑有三代產(chǎn)品：第一代所含成分為氣體，以Levovist（利聲顯）為代表；第二代所含成分為大分Sonovue（聲諾維）為代表，它以磷脂作為微泡的包膜，內(nèi)含六氟化硫惰性氣體，具有操作安全無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)、造影的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用低、可以二次操作以彌補(bǔ)首次造影的不足等優(yōu)點(diǎn)；第三代內(nèi)含氟碳類氣體，有穩(wěn)定的膜殼，目前研究用于超聲-微泡介導(dǎo)的靶向分子成像[4]。

2.2 超聲造影技術(shù)

隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，超聲從普通的二維超聲跨越至三維、四維可以顯示記錄動(dòng)態(tài)立體直觀的超聲影像。將正性造影劑與四維超聲相結(jié)合，即為目前難度較低、準(zhǔn)確性最高、操作性簡(jiǎn)單的四維超聲造影。從二維至三維再到最新的四維超聲造影，造影的準(zhǔn)確性、陽性率越來越高，操作的難度越來越低，對(duì)超聲醫(yī)生的依賴性越來越小，更有利于這項(xiàng)技術(shù)在臨床的廣泛推廣和應(yīng)用[4]。

3 4D-HyCoSy與其他子宮輸卵管檢查方法的比較

HSG 檢查是目前評(píng)估輸卵管通暢性最經(jīng)典的方法，傳統(tǒng)的碘油造影圖像效果好，該方法對(duì)通暢度準(zhǔn)確率高，但并發(fā)癥較多，具有輻射性，可因輸卵管痙攣造成假陽性，對(duì)于碘過敏患者禁用，可以引起宮腔粘連，影響不孕癥患者受孕，可引起肺部疾病例如肺部感染甚至有肺小動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且該方法不能觀察盆腔其他病變，對(duì)比劑在盆腔內(nèi)彌散情況需較長(zhǎng)時(shí)間后才能觀察，對(duì)于引起輸卵管不通暢性具體原因的評(píng)估有很大的局限性，該檢查完成后需3 個(gè)月才能受孕，在一定程度上限值了其在臨床的廣泛應(yīng)用[5]。

腹腔鏡下美蘭通染液是診斷輸卵管通暢情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要全身麻醉下操作且費(fèi)用高，不能作為首選檢查方法[6]。且術(shù)后惡心、嘔吐及術(shù)后切開痛6 ～8 h緩解，二氧化碳?xì)怏w刺激引起的腰酸背痛及肋弓下的痛疼止痛藥效果不理想約需48 h 緩解，會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后炎癥粘連、盆腔粘連及出血等。需住院及麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，給患者帶來經(jīng)濟(jì)壓力較大。

二維超聲造影（2D-HyCoSy）能清楚顯示宮腔情況、輸卵管走形及周圍盆腔彌散情況，不受腸道氣體的干擾，特別是當(dāng)造影過程出現(xiàn)肌壁大量逆流的患者，更能清楚顯示輸卵管的走行、卵巢周圍的包繞以及盆腔彌散是否均勻等情況，造影過程中患者不良反應(yīng)少。但傳統(tǒng)2D-HyCoSy 僅能動(dòng)態(tài)對(duì)單條輸卵管進(jìn)行觀察，然后再對(duì)對(duì)側(cè)輸卵管進(jìn)行觀察，顯影觀察延遲，難以判斷對(duì)側(cè)卵巢的包繞情況，該過程容易導(dǎo)致患者不適，易引起假陽性。

三維超聲造影（3D-HyCoSy）可立體、直觀地顯示輸卵管的走形、形態(tài)。對(duì)宮腔內(nèi)病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連帶及子宮發(fā)育畸形有更高的診斷價(jià)值，尤其對(duì)二維無法判斷的子宮畸形診斷準(zhǔn)確率極高，但在掃查時(shí)對(duì)推注造影劑的速度、時(shí)機(jī)要求高，且掃描過程中操作者探頭需保持不動(dòng)，掃描需要把子宮兩側(cè)宮角、雙側(cè)卵巢盡量放在掃描感興趣區(qū)域內(nèi)[7]。3D-HyCoSy 雖然能夠顯示輸卵管走形及形態(tài)，但圖像畫面呈靜止?fàn)顟B(tài)，使得輸卵管狀態(tài)的具體細(xì)節(jié)出現(xiàn)較多缺失，影響診斷判定。3D-HyCoSy 每次檢查僅能獲得一幅靜態(tài)圖像，如果造影過程中出現(xiàn)大量肌層的靜脈逆流，整個(gè)圖像會(huì)被逆流靜脈造影劑遮擋，無法顯示輸卵管的走行及形態(tài)，影響輸卵管通暢性的判斷。

4 4D-HyCoSy的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

4D-HyCoSy 能夠?qū)崟r(shí)顯示造影劑進(jìn)入以觀察宮腔形態(tài)、宮腔病變、輸卵管形態(tài)及走行的全過程、卵巢周圍造影劑包繞情況、盆腔周圍造影劑彌散情況以及肌壁和宮旁靜脈逆流情況等，具有直觀、動(dòng)態(tài)且圖像顯像清晰等優(yōu)勢(shì)，造影后還可以多方位、多角度、多個(gè)平面觀察，評(píng)價(jià)輸卵管通暢性效果優(yōu)于傳統(tǒng)二維和靜態(tài)三維超聲造影檢查，4D-HyCoSy 彌補(bǔ)靜態(tài)三維的缺點(diǎn)大大提高診斷的準(zhǔn)確性，四維造影后即可進(jìn)行二維及三維掃描，還可以利用多普勒效應(yīng)及彩色血流觀察輸卵管走行及卵巢包繞情況，可增加診斷信心，進(jìn)一步提高診斷率。應(yīng)用四維技術(shù)可縮短三維資料的采集和重建時(shí)間，故可避免因二維追蹤觀察引起患者不適、操作時(shí)間較長(zhǎng)及三維采集時(shí)機(jī)造成的診斷信息的缺失、遺漏等問題，且降低對(duì)操作者熟練程度及經(jīng)驗(yàn)的依賴性。造影同時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)角度旋轉(zhuǎn)，使輸卵管的顯影達(dá)到最佳顯示效果，同時(shí)造影完成后可以對(duì)所儲(chǔ)存的容積圖像進(jìn)行逐幀回放，任意角度旋轉(zhuǎn)，更有利于觀察輸卵管走行及形態(tài)，對(duì)圖形分析也更加準(zhǔn)確，并且有效避免了宮旁及肌層靜脈逆流對(duì)輸卵管通暢性判斷的干擾。4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.0%、93.3%、89.5%、87.5%[8]。4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的陽性似然比為8.19、陰性似然比為0.12。靈敏度和特異度是反映診斷試驗(yàn)最基本的指標(biāo)，似然比是綜合反映篩查試驗(yàn)診斷價(jià)值的常用指標(biāo)，陽性似然比2 ～5 為一般，6 ～10 為良好，＞10 為非常好；陰性似然比0.3 ～0.5 為一般，0.1 ～0.2 為良好，＜0.1為非常好。有關(guān)研究顯示陽性似然比為8.19、陰性似然比為0.12，均在較好的范圍，且靈敏度和特異度較高，可作為不孕癥患者的首選方法[9]。作為一種快速且準(zhǔn)確診斷輸卵管性不孕的新技術(shù)，4D-HyCoSy 具有操作簡(jiǎn)便易行、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯影、立體直觀、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低、副作用極小、對(duì)操作者要求低等優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐過程中我們發(fā)現(xiàn)，輸卵管造影對(duì)通而不暢的患者有一定治療作用，現(xiàn)在已經(jīng)在婦產(chǎn)科及生殖中心等部門中廣泛應(yīng)用。

5 4D-HyCoSy存在的問題及注意事項(xiàng)

4D-HyCoSy 是一種準(zhǔn)確性較高、超聲醫(yī)生依賴性較小的相對(duì)客觀的超聲檢查。它與HSG 比較具有高度安全性，與腹腔鏡檢查比較具有高度一致的準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床中要注意以下問題。

此技術(shù)存在一定局限性，例如：子宮很大、中位或者剖宮產(chǎn)導(dǎo)致后位子宮粘連嚴(yán)重者不適應(yīng)；盆腔腫物巨大時(shí)會(huì)影響過大輸卵管的顯影及重建。推注過程中推注者的速度、患者疼痛、逆流等因素之間影響造影顯影效果，有患者對(duì)疼痛耐受較差，可能會(huì)因緊張導(dǎo)致輸卵管痙攣，以致造影劑溢出受阻，影響診斷。故檢查前應(yīng)給予患者休息片刻，可通過腹部覆熱水袋緩解疼痛、痙攣等不良反應(yīng)，在半個(gè)小時(shí)左右造影劑代謝后重復(fù)推注造影劑再次檢查。肌壁存在大量靜脈逆流，嚴(yán)重影響了結(jié)果的判斷，了解引起逆流的原因尤為重要，逆流與月經(jīng)干凈天數(shù)、有無腺肌病及宮腔手術(shù)史等因素有關(guān)[10-11]。在平時(shí)工作過程中我們發(fā)現(xiàn)，造影過程中多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度疼痛，但均能耐受，無過敏反應(yīng)和明顯出血，提示4D-HyCoSy 檢查具有較高的安全性。檢查前應(yīng)與患者溝通，解釋檢查的安全性，消除其緊張情緒；在造影過程中導(dǎo)管球囊不宜過大，以減輕對(duì)子宮的刺激，球囊過大壓迫雙側(cè)宮角，會(huì)影響造影劑在輸卵管的顯影，且球囊過大患者疼痛明顯，容易引起輸卵管痙攣，引起假陽性。當(dāng)然球囊也不宜過小，假如過小，造影劑容易從宮腔流出，造成造影劑流失，也會(huì)引起子宮輸卵管造影顯影效果變差，球囊大小的判斷也要因人而異。對(duì)于子宮畸形的患者，我們常見的為部分縱隔子宮，當(dāng)遇到這樣的患者時(shí)，插管是最大的問題，當(dāng)插管位置在患者一側(cè)宮腔時(shí)，只能插管一側(cè)顯影，對(duì)側(cè)因?yàn)闆]有置管，無法顯影，無法進(jìn)行輸卵管通暢性的判斷，我們嘗試再插管對(duì)側(cè)，因?yàn)槭且粋€(gè)盲性的操作，插管成功率極低，并且患者引起感染的概率比較大，所以一般情況不進(jìn)行二次操作。當(dāng)遇到縱隔子宮的患者，我們可以嘗試插管位置淺一點(diǎn)，球囊適當(dāng)加大，讓球囊插在宮頸管的位置，這樣造影劑就可以到達(dá)兩側(cè)宮角，進(jìn)而到底雙側(cè)輸卵管。與此同時(shí)造影劑要加大劑量，因?yàn)榍蚰曳胖迷诹藢m頸管，這樣就無形加大了宮腔，造影劑容易在宮腔積聚，也會(huì)影響顯影。在操作過程中我們還發(fā)現(xiàn)，宮腔壓力大的患者，球囊容易脫落，所以在患者能耐受的情況下，球囊盡量大一點(diǎn)。宮旁逆流影響4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的判斷，造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入盆腔及卵巢周圍靜脈叢，圖像產(chǎn)生很多偽影，無法對(duì)輸卵管的通暢性進(jìn)行觀察，引起假陽性，不通暢的患者就會(huì)誤認(rèn)為輸卵管顯影，不能做出正確判斷，這時(shí)候我們需要快速存圖，四維造影模式已經(jīng)無法進(jìn)行觀察，改為造影模式下的二維成像，追蹤輸卵管走行進(jìn)行觀察。雙側(cè)輸卵管阻塞時(shí)，宮腔壓力很大，推注造影劑后更易出現(xiàn)肌壁及宮旁靜脈叢逆流。其次，造影取樣時(shí)間短于造影劑通過時(shí)間或輸卵管痙攣使造影劑通過延遲或者無法通過，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端無法顯影，也可引起輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的假陽性。另外，有研究[12]還發(fā)現(xiàn)部分輸卵管與盆腔壁粘連走行異常，導(dǎo)致輸卵管傘端距離卵巢較遠(yuǎn)，傘端無法被納入超聲成像的容積范圍內(nèi)，在輸卵管造影的過程中出現(xiàn)傘端不顯影，而誤診為輸卵管阻塞。這就需要操作者在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高子宮輸卵管通暢性的檢出率。

6 結(jié)語

四維子宮輸卵管造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性與腹腔鏡通染液具有高度一致性，可以作為評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的首選檢查方法。