李井彬 陸付耳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

陸付耳教授是我國著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，全國第六批名老中醫(yī)學術(shù)傳承指導老師，長期處于臨床醫(yī)教研第一線，對中西醫(yī)結(jié)合的方法論、中藥藥理、方劑現(xiàn)代釋義等諸多領(lǐng)域均有精深的造詣。桂枝法始肇于張仲景所創(chuàng)桂枝湯及含有桂枝的一系列方劑，本以其解太陽在表之證，但后世醫(yī)家取其可溫陽化氣、通達四肢、表里同治之意，逐漸引申于多種內(nèi)科雜癥之中，形成“桂枝法”[1]。本學術(shù)團隊鞏靜博士[2]曾從平調(diào)陰陽、重視扶陽，攝納浮陽、防陽外越，重視補腎、補先天助后天，宣通陽氣、守走相合，升散相須、升陽而散陰火，隨證化裁、辨證辨病施治等6個方面論述了陸付耳教授以桂枝、芍藥相須而用為特色的“桂枝法”經(jīng)驗。本文將從五臟生化運行的角度介紹陸付耳教授運用“桂枝法”的獨到之處，以饗讀者。

1 交通心腎，養(yǎng)心安神

由于現(xiàn)代人工作與生活壓力不斷增大，亞健康狀態(tài)人群不斷增多，臨證可見夜夢少寐、倦怠不堪、耳鳴眩暈、五心煩熱、房事無趣、腰膝酸軟、舌紅、脈細數(shù)等心腎不交的表現(xiàn)。陸付耳教授引清代醫(yī)家王世雄《四科簡要方》中交泰丸之意，桂枝與黃連相須為用，取桂枝之辛熱，入少陽腎經(jīng)，引水上行；取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，引火下行；水火相濟，以腎水勝心火，陰陽調(diào)和，心神兩安。但原方中桂枝與黃連藥量之比為1：6，而陸付耳教授臨證多不拘泥于此，隨證調(diào)整用藥劑量，常重用桂枝，輕用黃連?，F(xiàn)代人多勞倦過度，先天之本耗損過度，而又素嗜辛辣寒涼之品傷及后天之本，重補輕瀉，補陽而不傷陰。同時，配以淡竹葉、焦梔子、百合、知母等養(yǎng)心陰清虛熱之品，配以當歸、熟地、菟絲子、淫羊藿、酸棗仁、茯神、遠志等養(yǎng)血補腎安神之品。

2 和解少陽，疏肝解郁

更年期婦女多見煩躁易怒、嘆息多疑、心慌胸悶、手足潮熱、多汗目痛、舌紅、脈弦細等肝郁氣滯或肝陽化火的表現(xiàn)。陸付耳教授取桂枝“抑肝氣”之功，與柴胡、枳實、半夏、麥冬、甘草、大棗等合用，以求和解少陽、疏肝解郁之效。桂枝與柴胡合用始建于《傷寒論》中“柴胡加桂枝湯”，意在少陽、太陽表里雙解，以桂枝引邪外出。但由于桂枝性辛熱，在肝氣郁滯或肝陽化火之證中不可大劑量使用，恐其傷肝陰更甚，應(yīng)視其為臣藥，意在疏肝平肝。但如臨證病機為肝經(jīng)虛寒、濁陰上犯，可視桂枝為君藥，取其溫經(jīng)散寒、化氣行水之功，意在補肝。

3 調(diào)和脾胃，溫中行氣

在《傷寒論》一書中，仲景治療“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者”所創(chuàng)的小建中湯，治療“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者”所創(chuàng)的黃連湯，治療“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也……大實痛者”所創(chuàng)的桂枝加大黃湯，治療“太陰病，欲吐不吐，下利時甚時疏，脈浮澀者”所創(chuàng)的桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，治療“蛔厥者”所創(chuàng)的烏梅丸等均使用桂枝，取桂枝可“扶脾土”之意，辛溫化陽，以補后天之本。陸付耳教授據(jù)此之義發(fā)揮于中焦失調(diào)、脾胃不和、小腸受盛化物泌別清濁失司、大腸傳導糟粕吸收津液失常等臨證中，配伍四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、白頭翁湯等經(jīng)典方，對于中焦虛損，特別是虛實夾雜之證，陽中求陰、陰中求陽，以達陰平陽秘，實脾健胃，通腑行氣，而使中焦氣機通暢，以司升輕降濁之功。

4 溫肺補氣，平喘止咳

《素問·咳論》言：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！闭撌隽朔慰鹊牟∫虿C。而仲景在《傷寒論》中言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”“太陽病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚樸杏仁湯主之?！薄皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……或喘，小青龍湯主之?！本鶎⒐鹬ψ鳛橹委熆却闹魉?。究其原因，肺為嬌臟，不耐寒熱，如葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”，而桂枝入太陰肺經(jīng)，可溫肺散寒，化陽補氣，同時可解表透肌，引邪外出，以達平喘止咳之功。陸付耳教授結(jié)合孫思邈所著《千金方·肺臟方》中諸方所用桂心，靈活使用桂枝或肉桂治療肺咳痰喘諸證。若患者舊疾新發(fā)，兼有表證，使用桂枝意在走表，發(fā)汗解肌，溫陽止咳，邪從表去；若患者喘不自息、四肢厥冷、語聲低怯，則使用肉桂，重在溫煦肺臟，散寒降逆，邪從里除。同時，配伍黃芪、防風、細辛、干姜等以增強溫肺補氣之功，配伍法半夏、炒萊菔子、瓜蔞皮等以增強行氣平喘降逆之功，配伍僵蠶、蟬蛻等以增強息風、祛風之功，配伍魚腥草、蒲公英、桔梗、黃芩等以增強清熱化痰之功。

5 病案舉例

患者，女，50歲。一診：失眠伴有四肢厥冷半年余，伴有胸悶、易愁善感，納差，二便尚可，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。處方：桂枝12 g、黃連3 g、北柴胡18 g、麩炒枳實15 g、姜厚樸12 g、大棗10 g、當歸15 g、陳皮12 g、法半夏12 g、砂仁12 g、酸棗仁30 g、龍眼肉12 g、瓜蔞15 g、薤白12 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，分2次溫服。

二診：訴上述諸證均有所緩解，唯仍感納差，二便尚可，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。處方：桂枝12 g、黃連3 g、北柴胡18 g、麩炒枳實15 g、大棗10 g、當歸15 g、陳皮12 g、法半夏12 g、砂仁12 g、酸棗仁20 g、瓜蔞15 g、薤白12 g、炒白術(shù)18 g、茯苓15 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，分2次溫服。

三診：上述癥狀均有所緩解，囑其停藥隨診。

按語：患者已到女子七七之數(shù)，天癸竭，下焦水臟虧虛，無力引水上行；中焦肝失涵養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失運化，積水成濕；上焦既無先天之本引水上行的交融，又失后天之本的濡養(yǎng)，則心氣虛且郁滯，故臨證呈現(xiàn)本虛標實之象。陸付耳教授從補虛破實入手，行桂枝法，以桂枝溫陽通絡(luò)，既補先天之不足，又補后天的乏力，亦有補肝之功；配伍小劑量黃連，一是可堅胃陰以防溫陽過盛，損耗胃陰無節(jié)，二是可引心火下延，以成交泰之勢；配伍四逆散以疏肝解郁，行氣安神；配伍當歸以養(yǎng)血補血，養(yǎng)心安神；配伍瓜蔞薤白半夏湯以行氣解郁，通陽散結(jié)；配伍陳皮、砂仁以醒脾和胃，化濕行氣；配伍酸棗仁、龍眼肉以補肝養(yǎng)心，寧心安神；大棗既可補脾益氣，養(yǎng)心安神，又可調(diào)和諸藥。全方緊緊圍繞溫陽補虛這一根本點，配以行氣化痰利濕，以達補虛破實、邪祛身寧神安之效。二診，患者諸證均有所緩解，唯有納差，提示攻伐過重，脾胃受困解救不佳，故去姜厚樸，加炒白術(shù)、茯苓以增健脾利濕之功，另外失眠諸證有所改善，故酸棗仁用量減至20 g、去龍眼肉，以無增患者用藥之苦。三診，患者諸證均有改善，囑其停藥隨診，是謂“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”

陸付耳教授認為桂枝法不應(yīng)只拘泥于組方中是否使用桂枝或者肉桂這一味藥，而應(yīng)更多地著眼于理方用藥的方法論。竊以為表里同治是桂枝法的精髓所在?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！迸R證中多是已病，說明人體的正氣已經(jīng)開始虛衰，若表證只治表，則如開城退敵，敵定再犯；若里證只治里，則如關(guān)城殺敵，敵死留內(nèi)，必生禍端。故成以桂枝立法，意在警示醫(yī)者用藥處方應(yīng)注意表里同治，解表不忘固本，除五臟過剩偏衰不忘“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”引邪外出。陸付耳教授臨床經(jīng)驗豐富，用藥之微妙可謂之玄，本文也僅是管中一窺，定不能知全豹，謹為引玉之作。