吳嫣然 陳 剛

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

陰陽(yáng)理論作為中國(guó)古代的哲學(xué)思想，在中醫(yī)學(xué)中具有重要的地位，是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論之一，其中陰陽(yáng)交感、陰陽(yáng)對(duì)立、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、陰陽(yáng)互根、陰陽(yáng)消長(zhǎng)是其主要思想。中醫(yī)藥臨床應(yīng)用包括理法方藥都有陰陽(yáng)理論具體的體現(xiàn)和應(yīng)用。復(fù)脈湯即炙甘草湯，由漢代張仲景所創(chuàng)立，載于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治篇》，其立意高遠(yuǎn)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，備受后世醫(yī)家所推崇，明代醫(yī)家李梴稱“一切滋補(bǔ)之劑，皆自此方而變化之”，清代醫(yī)家徐彬則稱其為“虛勞中潤(rùn)燥復(fù)脈之神方也”。清代溫病學(xué)家吳鞠通秉承中醫(yī)學(xué)之陰陽(yáng)理論，在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加減化裁，于《溫病條辨·下焦篇》中創(chuàng)立了加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等“復(fù)脈輩”方劑[1]。本文將通過(guò)結(jié)合復(fù)脈輩方的衍變、病機(jī)、治則以及方藥來(lái)探討中醫(yī)理論的陰陽(yáng)觀。

1 復(fù)脈輩方的衍變

復(fù)脈湯又名炙甘草湯，載于《傷寒論》第177條：“傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！贝朔接筛什?、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成，具有益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)復(fù)脈作用，主治心脈失養(yǎng)、心陽(yáng)受阻證，主證見(jiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸者[2]。

加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯以及大定風(fēng)珠由吳鞠通在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加減化裁所創(chuàng)立，主要用于溫病后期證屬肝腎陰虧者[3]。正如吳鞠通《溫病條辨》中所云：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽(yáng)；今治傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！?/p>

加減復(fù)脈湯在炙甘草湯基礎(chǔ)上去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒，加一味白芍而成，為滋陰養(yǎng)血之方，甘潤(rùn)存津，用于治療邪熱久羈、深入下焦、耗損腎陰之證[4]。“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務(wù)，然救陰之藥多滑潤(rùn)，但見(jiàn)大便溏，不必待日三、四行，即以一甲復(fù)脈法，復(fù)陰之中，預(yù)防泄陰之弊?！币患讖?fù)脈湯是在加減復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上去滑利通便的麻仁，加入咸寒固澀的生牡蠣組成[5]。若溫病后期，邪熱深入下焦，患者出現(xiàn)舌干齒黑、手指自覺(jué)蠕動(dòng)不安、脈象沉數(shù)，此時(shí)需用二甲復(fù)脈湯防止痙厥的發(fā)生，即在加減復(fù)脈湯內(nèi)加入生牡蠣、生鱉甲[5]。若溫病后期，熱深而厥甚，出現(xiàn)心中憺憺大動(dòng)，甚至出現(xiàn)心中痛，伴有脈象細(xì)促，三甲復(fù)脈湯主之，在二甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上再加生龜板而成[6]。若病情進(jìn)一步發(fā)展，痙厥已作，時(shí)時(shí)欲脫之虛風(fēng)重癥，則用大定風(fēng)珠主之，在三甲復(fù)脈湯中再加雞子黃、五味子而成[6]。

由此可見(jiàn)復(fù)脈湯主治素體氣血虧虛而又感受寒邪、心陽(yáng)受阻之證，以參、桂、姜、棗等藥物溫通心陽(yáng)為主；加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯以及大定風(fēng)珠則主治溫?zé)嶂皞盃I(yíng)陰，以生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥為基礎(chǔ)，隨證加入鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)及血肉有情之品育陰潛陽(yáng)。

2 復(fù)脈輩方中病機(jī)的陰陽(yáng)異同

寒為陰邪，其性收引凝滯，阻礙氣機(jī)；心主血脈，復(fù)脈湯證為素體氣血不足者；寒邪損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰，則鼓動(dòng)無(wú)力，證可見(jiàn)心悸不安，脈象結(jié)代。氣血不足，心失濡養(yǎng)，則心悸不安。傷寒系由陰血不足，陽(yáng)氣虛弱所致?；颊咚伢w陰血不足，陽(yáng)氣虛弱，血虛無(wú)法充盈血脈；陽(yáng)弱加之感受寒邪，鼓動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致血脈不相續(xù)接，或結(jié)或代。陰血不足，血脈無(wú)以充盈；加之陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，脈氣不相接續(xù)，則脈來(lái)或結(jié)或代，脈律失常。治療以益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，養(yǎng)心血，復(fù)脈定悸。

溫?zé)彡?yáng)邪，其性炎上，易傷陰液?；颊呋蛩伢w肝腎陰虛而感受溫?zé)嶂埃驕責(zé)崛站眠w延不愈，或因誤汗誤下，傷津耗液，深入下焦，肝腎精血虧虛，耗傷真陰，證見(jiàn)“脈虛大，手足心熱甚于手背者”，需用加減復(fù)脈湯甘潤(rùn)存陰，即所謂“能存得一分津液，便有一分生機(jī)”的溫病治療原則。溫病日久，深入下焦，損傷陰液，當(dāng)救其陰，然而救陰之藥，多潤(rùn)滑滋膩，一甲復(fù)脈湯既可救陰，又可澀泄。溫病后期，下焦熱熾，腎陰耗傷，津不上承，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則風(fēng)動(dòng)，證見(jiàn)舌干齒黑，手指微抽動(dòng)，發(fā)驚厥之兆，二甲復(fù)脈湯育陰潛陽(yáng)，以防痙厥發(fā)生。溫?zé)岵≈梁笃?，肝腎陰精大傷，水不涵木，導(dǎo)致筋失潤(rùn)濡而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，證見(jiàn)手足蠕動(dòng)，肢體拘急，“心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者”，需滋水涵木，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，而“陰維主心痛”，更需補(bǔ)任脈、通陰維、止心痛，三甲復(fù)脈湯主之。下焦溫病，溫?zé)嶂熬昧b不退，燔灼真陰，而誤用汗下之法，則更劫奪陰液，證見(jiàn)神倦脈弱、舌絳苔少、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、時(shí)時(shí)欲脫，邪氣已去八九，真陰僅存一二時(shí)，急用大定風(fēng)珠填精補(bǔ)腎、復(fù)陰戀陽(yáng)。

因而從病機(jī)來(lái)看復(fù)脈湯證患者平素多氣血不足、心血失養(yǎng)，感受寒邪、心陽(yáng)鼓動(dòng)無(wú)力而發(fā)為心動(dòng)悸、脈結(jié)代。加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯以及大定風(fēng)珠等證雖有所區(qū)別，但均為患者素體肝腎陰虛，感受溫?zé)嶂?，耗傷陰血，陰虛而?yáng)所不制，甚則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

3 復(fù)脈輩方中治則的陰陽(yáng)異同

調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，以期陰平陽(yáng)秘，《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》中指明了中醫(yī)治療疾病之總則：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之。”

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為氣血陰陽(yáng)互根互用，“氣為血之帥，血為氣之母?！焙笫缽埦霸涝诖酥嗅t(yī)理論認(rèn)識(shí)之上進(jìn)一步提出：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而源泉不竭?！敝烁什轀街兴萌藚?、甘草具有健脾補(bǔ)氣之效，阿膠、大棗具有滋陰養(yǎng)血之功，生地黃、麥門冬、麻仁具有滋陰潤(rùn)燥之力，配以生姜、桂枝、清酒溫陽(yáng)通絡(luò)，全方具有氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功效，被后世醫(yī)家明·李梴稱其為“一切滋補(bǔ)之劑，皆自此方而變化之”，可見(jiàn)仲景炙甘草湯用藥之妙[7]。

陽(yáng)病治陰，此處陽(yáng)病是指陰液不足，陰液不能制約陽(yáng)氣，從而出現(xiàn)陽(yáng)亢于上的一種虛熱的證候；此種境況之下，若再給予苦寒瀉下或辛溫發(fā)汗，則陰液會(huì)更加虧虛，而應(yīng)給予滋陰清熱之品[8]，滋補(bǔ)陰液，滋水涵木，制約亢盛之陽(yáng)，故只需用復(fù)脈湯中生地黃、麥門冬、麻仁、阿膠復(fù)其津液，而去參、桂、姜、棗等之補(bǔ)陽(yáng)之品，同時(shí)加白芍一味酸收至陰之陰，遂名為加減復(fù)脈湯。而一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯則均在滋陰養(yǎng)血之加減復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上，隨陰虛陽(yáng)亢之程度加用滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝息風(fēng)之輩如生牡蠣、生鱉甲、生龜板等而成。大定風(fēng)珠則在三甲復(fù)脈湯滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝息風(fēng)基礎(chǔ)上，加用厚味滋補(bǔ)之雞子黃和滋陰酸收之五味子，填補(bǔ)耗竭之真陰，平息內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。

4 復(fù)脈輩方中方藥的陰陽(yáng)異同

從方藥組成上看，復(fù)脈輩方中均有生地黃、麥冬、阿膠、麻仁等滋陰養(yǎng)血的藥物，只是炙甘草湯在此基礎(chǔ)之上加用了人參、桂枝、生姜、大棗、清酒等益氣通陽(yáng)之品，而加減復(fù)脈湯在滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)血柔肝酸收之白芍一味；一甲復(fù)脈湯從加減復(fù)脈湯中去滑腸通便之麻仁，加上澀腸止瀉之生牡蠣而組成；二甲復(fù)脈湯則是在加減復(fù)脈湯基礎(chǔ)上直接加用生牡蠣、生鱉甲而成；三甲復(fù)脈湯則在二甲復(fù)脈湯中加生龜板而成；大定風(fēng)珠則在三甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加五味子、雞子黃而成。

傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，與陰血不足、陽(yáng)氣虛弱有關(guān)，內(nèi)經(jīng)有道是：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！敝烁什轀街兄烁什荨⑷藚⒛芙∑⒀a(bǔ)氣，麥門冬、生地黃、麻仁、阿膠、大棗可滋陰養(yǎng)血，生姜、桂枝、清酒則辛溫溫陽(yáng)通絡(luò)，氣血得充，血脈得通，結(jié)代脈得停，則心動(dòng)悸得止[9-10]。

加減復(fù)脈湯則重在滋陰潤(rùn)燥，復(fù)脈中之陰，故不再用溫燥之陽(yáng)藥以防傷陰，方中減炙甘草湯中人參、桂枝、生姜、大棗、清酒等辛熱溫燥之品，通過(guò)炙甘草配白芍，酸甘化陰以滋養(yǎng)陰液；生地、麥冬、阿膠滋陰補(bǔ)血；麻仁甘能益氣、潤(rùn)能去燥；而麥冬、生地、白芍為甘寒之品，麻仁、阿膠、炙甘草則屬甘淡平性之物；諸藥相合配伍既可以甘潤(rùn)存津，亦可救陰清熱。

一甲復(fù)脈湯在加減復(fù)脈湯基礎(chǔ)上，去麻仁加生牡蠣一味，存陰液、澀滑便，二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯則是在加減復(fù)脈湯滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上，加用生鱉甲、生龜板等鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)之品而成。雖一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯均有復(fù)脈之名，具有滋陰養(yǎng)血復(fù)脈之功和寧心止悸之效，卻重點(diǎn)在于鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)、祛風(fēng)止痙，而與加減復(fù)脈湯甘潤(rùn)存陰、養(yǎng)血復(fù)脈有所區(qū)別。

大定風(fēng)珠在三甲復(fù)脈湯基礎(chǔ)上加用味厚滋補(bǔ)之雞子黃、五味子填補(bǔ)欲竭之真陰，平息內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。此為溫病后期，病在下焦，溫?zé)嵝皻庖讶グ司?，而肝腎真陰僅存一二。大定風(fēng)珠方中雞子黃、阿膠均為血肉有情之品，甘平滋潤(rùn)，滋陰補(bǔ)血，滋水涵木，配伍合用，為滋陰息風(fēng)之主藥；五味子氣溫味酸，益氣斂陰生津，同時(shí)配以大隊(duì)厚味之品填補(bǔ)真陰、牡蠣等介屬之品潛陽(yáng)鎮(zhèn)定，全方合用增陰液、潛浮陽(yáng)、息虛風(fēng)，共奏滋陰息風(fēng)之效。

6 結(jié)語(yǔ)

總之，對(duì)于“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”之證，仲景《傷寒論》中復(fù)脈湯治療傷寒、心陽(yáng)不振者，而吳鞠通在《溫病條辨》中將仲景復(fù)脈湯加減化裁，匠心獨(dú)運(yùn)而創(chuàng)“復(fù)脈輩”方，治療溫病傷陰者。二者雖病因病機(jī)不同，治療方法迥異，遣方用藥亦有所區(qū)別，但均以《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為理論根基加以發(fā)揮應(yīng)用，尊古而不泥古，實(shí)屬吾輩潛心鉆研而發(fā)揚(yáng)光大經(jīng)典之楷模。