陳 軍 袁 偉 潘宏波

1 病例資料

患者，男性，71歲，因“大便次數(shù)增多、性狀改變2年余”入住本院消化內(nèi)科，行結(jié)腸鏡檢查提示：距肛緣8～15 cm環(huán)直腸3/4周見5 cm×4 cm大小病灶。病理提示：黏膜腺體高級別內(nèi)瘤變，局部癌變(中-低分化腺癌),遂轉(zhuǎn)入我科擬行“直腸癌根治術(shù)”，完善相關(guān)術(shù)前檢查及評估，無明顯手術(shù)禁忌，于2019年10月29日行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后第3天見腹腔引流管引出渾濁膿性液體，并逐漸增加，考慮吻合口漏可能，于術(shù)后第4天行腹腔鏡下腹腔探查，見乙狀結(jié)腸-直腸吻合口漏，遂行“橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”，二次手術(shù)術(shù)后第1天見引流管周圍皮膚紅腫，約直徑10 cm范圍，后迅速擴大，伴發(fā)熱，最高溫度40℃，引流管切口見膿性滲出，復查血常規(guī)：白細胞12.27×109/L↑，中性細胞比率93.70%↑，中性細胞數(shù)11.5×109/L。C反應蛋白321.3 mg/L，降鈣素原 55.03 μg/L。全腹部CT提示：左下腹部皮下及筋膜明顯水腫，并可見散在積氣、積液，腹盆腔可見少量積液。結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，診斷為“腹腔感染并發(fā)腹壁壞死性筋膜炎”。急診在局部麻醉下行“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負壓引流術(shù)”。根據(jù)腹壁紅腫范圍選擇多個小切口，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹壁皮層與深筋膜廣泛分離，脂肪組織與部分深筋膜已壞死，其間可見灰白色膿苔及膿液。留取部分膿液作細菌培養(yǎng)，仔細清除所有壞死組織至正常組織，后采用1.5%雙氧水及大量生理鹽水反復沖洗感染區(qū)域，留置可沖洗一次性引流管持續(xù)負壓引流，切口紗布加壓。術(shù)后應用抗生素抗感染，術(shù)后皮膚紅腫范圍繼續(xù)擴張，反復多次行“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負壓引流術(shù)”。膿液作細菌培養(yǎng)提示感染菌為大腸埃希菌，藥敏試驗示對青霉素、大部分頭孢類、氨曲南耐藥，為多重耐藥菌感染，據(jù)藥敏結(jié)果，對頭孢他啶及甲硝唑敏感，先選擇此2種抗生素抗感染(頭孢他啶1.5 g， 靜滴，2次/天；甲硝唑0.5 g，靜滴，每8小時1次)，皮膚紅腫范圍未見明顯縮小，膿性液體引流量未見明顯減少，復查白細胞、C反應蛋白及降鈣素原等持續(xù)升高，稽留熱型，考慮感染控制效果不佳，請感染科會診，根據(jù)抗感染階梯治療，改用致病菌藥敏試驗敏感的亞胺培南西司他丁繼續(xù)抗感染治療，待感染控制后停藥。同時早期給予腸外營養(yǎng)支持，約3周后感染控制，吻合口瘺愈合后加大腸內(nèi)營養(yǎng)支持。感染期間發(fā)生高熱、血容量不足，電解質(zhì)紊亂等，反復組織科內(nèi)討論及多學科會診，制定對癥治療方案。

患者經(jīng)多次切開清創(chuàng)引流，結(jié)合膿液培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素抗感染治療，患者感染范圍逐步縮小，切口逐步愈合，于術(shù)后第45天痊愈出院。

2 討論

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一種罕見、嚴重、早期診斷困難的軟組織感染性疾病，起病急劇，進展迅速，破壞性極強。早期臨床表現(xiàn)不明顯，皮膚外觀無變化，隨著感染沿深、淺筋膜急速擴散，引起相應感染區(qū)域皮膚、皮下組織及筋膜壞死，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹及皮溫升高，逐漸發(fā)展為皮膚壞疽[1]。若不能早期診斷，早期干預治療，可迅速發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克，甚至多器官衰竭，病情危重，危及生命，死亡率極高[2]。

據(jù)文獻[3]報道，NF是由一種致病菌感染所致，但多數(shù)病例是由多種致病菌混合感染，需氧菌、厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果，常見致病菌有大腸埃希菌、鏈球菌、擬桿菌屬、克雷伯菌等。正常情況下，這些病原菌毒性很低，不會對身體造成傷害，但在某些存在易感因素的患者，如發(fā)生皮膚或消化道等損傷，外科手術(shù)等，上述病原菌就會迅速增殖，轉(zhuǎn)變成致病菌并產(chǎn)生極強的毒性和破壞性。其病理特征表現(xiàn)為：皮下廣泛壞死，多形核細胞浸潤，血管內(nèi)纖維性血栓形成，壞死筋膜及真皮內(nèi)可見致病菌。

早期診斷是提高患者治愈率的關(guān)鍵，結(jié)合文獻及本院發(fā)生的NF患者的臨床表現(xiàn)，腹部手術(shù)術(shù)后如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①術(shù)后突發(fā)全身毒性反應(例如高熱、低血壓、白細胞增多等)；②與體征不相稱的疼痛、腫塊等；③皮膚大范圍壞死、緊張性水腫、觸及捻發(fā)音、感覺喪失等；④單純抗生素治療效果不明顯，病情仍進展迅速。有上述表現(xiàn)則警惕為NF[2]。合并有易感因素的患者如嚴重營養(yǎng)不良、糖尿病、心腦血管肺部疾病、惡性腫瘤、大手術(shù)術(shù)后等，發(fā)生率明顯提高，可幫助臨床診斷。本例患者為直腸癌患者，合并有營養(yǎng)不良，對筆者早期診斷提供了重要參考，從而得到及時診斷、治療。

NF治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇廣譜敏感抗生素，并予以加大營養(yǎng)支持，嚴密監(jiān)測生命體征變化，反復評估病情[4]。本例患者診斷明確后，及時予以“腹壁膿腫切開清創(chuàng)+負壓引流術(shù)”。根據(jù)腹壁紅腫范圍選擇多個小切口。采用負壓創(chuàng)面引流，避免傳統(tǒng)引流方式膿腔內(nèi)毒素再吸收致機體受到二次打擊，及時清除腔隙內(nèi)膿液及滲出液，減輕水腫；縮小創(chuàng)面，減少創(chuàng)面張力；增加血供；加速創(chuàng)口愈合[5]?？股氐倪x擇可根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇廣譜敏感藥物，若控制效果不佳，可依據(jù)抗感染階梯治療更換抗生素。同時早期給予腸外營養(yǎng)支持，后期加大腸內(nèi)營養(yǎng)支持。感染期間發(fā)生高熱、血容量不足，電解質(zhì)紊亂等，制定對癥治療方案。李大偉等[6]報道多學科聯(lián)合治療、制定綜合治療方案，對NF的預后至關(guān)重要。

綜上，NF早期臨床表現(xiàn)并不典型，進展迅速，易延誤治療時機，導致嚴重后果，甚至危及生命。早診斷，早期徹底清創(chuàng)引流，選擇廣譜敏感的抗生素，同時加強營養(yǎng)支持，制定合理治療方案有助于提高治愈率，降低病死率。