沈雯雯 王 偉 劉 旻

1 病例資料

患者，男性，79歲，因“維持性血液透析2年，頭暈乏力2月”入院?；颊哂?017年4月起始透析時(shí)，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)為135 g/L，2017年7月復(fù)查Hb降低至94 g/L，給予α- 重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO) 5 000 IU，每周兩次皮下注射，蔗糖鐵100 mg每周或每2周1次靜脈滴注，后續(xù)根據(jù)Hb水平調(diào)整rHuEPO的使用劑量，直至2019年2月，患者Hb水平維持在110 g/L左右。2019年4月患者在rHuEPO劑量沒(méi)有調(diào)整、無(wú)消化道出血及鐵劑缺乏的情況下，復(fù)查其Hb 50 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.0 013×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 0.08%，均明顯減低，臨床診斷：抗EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)可能。立即停用rHuEPO，予每?jī)芍?次輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，維持Hb水平在50 g/L左右。2019年6月為明確是否為抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA于上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院住院診療。住院期間(2019年6月10日)復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞 1.68×1012/L，Hb 50 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比0.11%。骨髓涂片提示PRCA可能。血EPO 9.11 mIU/mL。血抗EPO抗體(+)。上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院確診抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA。予以潑尼松及環(huán)孢素A免疫抑制治療，2019年9月12日復(fù)查Hb上升至72 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)數(shù)0.08×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.18%，考慮免疫抑制治療有效。2019年9月27日開始服用羅沙司他(根據(jù)患者體質(zhì)量確定初始劑量)，因患者體質(zhì)量60 kg以上，予以120 mg每周3次口服，后每月監(jiān)測(cè)Hb水平，根據(jù)Hb水平及上升幅度調(diào)整羅沙司他的口服劑量，使得Hb水平達(dá)到并維持在110～120 g/L。2019年10月30日Hb 108 g/L，2019年11月1日～12月19日因無(wú)藥短時(shí)間停用，2019年12月19日Hb 81 g/L，因患者體質(zhì)量低于60 kg，予以100 mg每周3次口服，2020年1月16日Hb 92 g/L，2020年2月8日Hb 110 g/L，羅沙司他減量至70 mg每周3次口服，2020年2月20日Hb 119 g/L，2020年3月至2021年2月患者Hb維持在102～133 g/L，羅沙司他50～100 mg每周3次口服。羅沙司他口服期間未予以常規(guī)補(bǔ)鐵，定期鐵生化檢查未見(jiàn)明顯鐵缺乏。2021年4月因感染繼發(fā)多器官功能障礙死亡。

2 討論

腎性貧血是慢性腎臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其治療主要包括注射外源性rHuEPO及補(bǔ)充鐵劑，而抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA是rHuEPO治療過(guò)程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[1]。對(duì)于rHuEPO引起過(guò)敏的致敏原，目前比較公認(rèn)的看法是其成品中的穩(wěn)定劑蛋白質(zhì)，以及其在運(yùn)輸和保存期間因?yàn)闇囟冗^(guò)高導(dǎo)致的蛋白質(zhì)變性[2]。當(dāng)抗EPO抗體產(chǎn)生后，它可以與內(nèi)源性EPO交叉反應(yīng)，導(dǎo)致患者的貧血比使用rHuEPO之前更嚴(yán)重。如果在應(yīng)用rHuEPO治療腎性貧血的過(guò)程中，rHuEPO劑量并沒(méi)有減少，而貧血的程度迅速惡化，并排除常見(jiàn)誘發(fā)rHuEPO抵抗的因素，應(yīng)該懷疑抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA。其主要特征包括：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)極低、骨髓中原幼紅細(xì)胞幾乎消失、血清抗EPO抗體陽(yáng)性[3]。一旦確診為抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA，因?yàn)檫@種抗體會(huì)與臨床應(yīng)用的所有rHuEPO發(fā)生交叉反應(yīng)，立即停止使用rHuEPO。對(duì)于嚴(yán)重貧血患者需要輸血并及時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑治療。

羅沙司他是近年來(lái)治療腎性貧血的一種新型口服藥物，其作為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑，可通過(guò)多種途徑促進(jìn)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及利用，接近生理濃度內(nèi)刺激內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生，從而升高Hb，治療腎性貧血[4-5]。眾多研究均已證實(shí)該藥物的安全性和有效性，但是這些研究均有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA的患者尚未納入其中[6-8]。

由于抗EPO抗體與內(nèi)源性EPO也可以發(fā)生交叉反應(yīng)，所以對(duì)于抗EPO抗體滴度較高的抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA患者，羅沙司他治療療效可能不佳。但對(duì)于免疫抑制劑治療有效或者復(fù)查抗EPO抗體陰性的患者，使用羅沙司他可能不僅可以提高Hb水平，也可以降低疾病復(fù)發(fā)的可能性。當(dāng)然這需要更多的研究來(lái)證實(shí)。