趙倩倩 楊 寅 曹軍軍

1 病例資料

患兒，女性，年齡5歲4個月。出生后即發(fā)現(xiàn)右足第4、5趾并趾畸形，無其他肢體畸形，右足第4、5趾畸形未隨患者生長發(fā)育加重，2個月前行走后出現(xiàn)疼痛不適，來院就診?；純杭易逯袩o多指(趾)、并指(趾)及并指(趾)多指(趾)的病史。專科查體：右足第4、5趾跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)趾體相連，無趾蹼，第5趾明顯寬大，各足趾活動正常，面部、左足及雙手正常無畸形，右足X線片顯示第5趾遠(yuǎn)節(jié)多趾，第4、5趾形成并趾。診斷：先天性并指(趾)多指(趾)癥。見圖1。

圖1 術(shù)前右足第4、5趾并趾多趾畸形外觀

在全麻下行右足第4、5趾并趾多趾畸形多趾切除、并趾分離矯形術(shù)，術(shù)中切除內(nèi)側(cè)第5趾多趾，分離并趾，效果滿意，見圖2。術(shù)后第5天出院，并告知患兒家長每2 d行傷口換藥，術(shù)后第14天拆線。術(shù)后1個月患兒復(fù)診，傷口已愈合拆線，瘢痕形成，皮膚無紅腫，然而第4、5趾間傷口瘢痕粘連，僅遠(yuǎn)端有分離，見圖3。囑患兒家長需堅(jiān)持分趾鍛煉，并告知若鍛煉效果不佳，可能需再次行分趾手術(shù)。術(shù)后3個月復(fù)診足趾外觀良好，分趾效果滿意。見圖4。

圖2 行手術(shù)切除多趾，并分離第4、5足趾，術(shù)后即刻外觀

圖4 術(shù)后3個月，經(jīng)鍛煉后原足趾粘連處分開，外觀良好

2 討論

足部并趾畸形是最常見的遺傳性肢體畸形之一，表現(xiàn)為相鄰2個或2個以上足趾及其相關(guān)組織成分的先天性病理性融合，病因尚不明確[1]。手術(shù)分離并聯(lián)足趾是該病的首選方法，術(shù)后傷趾之間切口及創(chuàng)面較多，形成瘢痕不可避免，瘢痕是創(chuàng)面愈合過程中所形成的異常纖維化組織，是創(chuàng)傷修復(fù)的必然產(chǎn)物[2]，瘢痕粘連為該病術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～24%[3]。手術(shù)時機(jī)、術(shù)式選擇以及術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉均為該并發(fā)癥的影響因素。首先，研究[4]表明學(xué)齡前期(3～5歲)為手術(shù)最佳時機(jī)，時機(jī)過早(如嬰幼兒時期)，組織結(jié)構(gòu)(血管、神經(jīng))細(xì)小易被損傷，術(shù)中解剖、皮瓣設(shè)計(jì)、植皮操作困難，重建難度大，瘢痕的生長速度趕不上其他組織，且患兒自控能力差，對治療和檢查的配合度低，術(shù)后固定及功能鍛煉難度大，易導(dǎo)致瘢痕粘連；時機(jī)過晚會影響生長發(fā)育,原發(fā)畸形會進(jìn)一步加重，導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)的發(fā)育遲緩，手術(shù)難度加大。其次，手術(shù)方案應(yīng)由?？漆t(yī)師選擇，根據(jù)并趾畸形的類型及程度，嚴(yán)格掌握解剖結(jié)構(gòu)，精確設(shè)計(jì)切口和皮瓣，以趾蹼成形為關(guān)鍵。再次，術(shù)中需保護(hù)周圍血管和神經(jīng)，避免出血過多，分離后如創(chuàng)面過大應(yīng)植皮，避免盲目追求不植皮，避免張力縫合，以免加重瘢痕增生[5]。最后，合理正確的護(hù)理及鍛煉非常重要，未進(jìn)行正確的護(hù)理和功能鍛煉易產(chǎn)生瘢痕粘連導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，甚至需要再次手術(shù)治療[6]。

該患兒術(shù)中分趾效果滿意，術(shù)后1個月復(fù)查出現(xiàn)嚴(yán)重傷趾瘢痕粘連，分析原因可能與患兒出院較早、術(shù)后未得到及時有效的護(hù)理及鍛煉等因素有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)傷趾間瘢痕粘連，家屬通過對患兒趾蹼間繩索勒緊加壓、傷趾分開牽拉鍛煉等處理，傷趾粘連外觀及活動度有好轉(zhuǎn)，此種壓力療法產(chǎn)生緩解效果的機(jī)制可能是通過對局部皮膚的加壓，毛細(xì)血管被壓閉而缺氧，進(jìn)而瘢痕組織的新陳代謝被降低，或者是通過抑制胰島素樣生長因子-1/胰島素樣生長因子1受體信號通路和膠原蛋白的表達(dá)，減少瘢痕中成纖維細(xì)胞的增殖與分化,使膠原纖維合成減少，實(shí)現(xiàn)減輕瘢痕[7-8]。

綜上，該病例診斷明確，手術(shù)是該病的首選方法，術(shù)后為防止瘢痕粘連應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：①并趾畸形術(shù)后傷趾間創(chuàng)面大，術(shù)后滲出多，發(fā)生瘢痕粘連概率較大，因此，術(shù)后早期換藥及固定非常關(guān)鍵。換藥時軟組織刺激引起疼痛、出血明顯，患者多為兒童，往往不配合，因此，換藥時應(yīng)盡量緩解患者緊張、必要時使用鎮(zhèn)痛方法，傷趾最好采用彈性抗菌敷料加壓包扎,趾蹼間保持足夠?qū)挾瘸浞珠g隔。若敷料被滲透，應(yīng)及時更換。出院時做好健康教育，務(wù)必告知護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，必須定期復(fù)診。②術(shù)后分趾功能鍛煉必不可少。術(shù)后第2天即可開始分趾鍛煉，可間斷進(jìn)行，緩慢輕柔地盡量分開傷趾趾蹼，每天3次，每次約10 min，鍛煉完畢應(yīng)在傷趾趾蹼間夾軟墊持續(xù)間隔，此鍛煉應(yīng)維持至少3周，后期可穿分趾襪。③術(shù)后早期傷趾處形成的瘢痕尚未進(jìn)入穩(wěn)定期，若發(fā)現(xiàn)有傷趾瘢痕粘連現(xiàn)象，應(yīng)盡早給予有效處理，可采用局部加壓及牽拉等方法，通常可有效改善或避免瘢痕粘連加重。當(dāng)然術(shù)后出現(xiàn)傷趾粘連也受到其他因素影響，如個體特性、手術(shù)方式等，早期應(yīng)加以重視，如使用抑制瘢痕增生的藥物；選擇適合的分趾術(shù)式、合理植皮以減少創(chuàng)面等[9-10]。