王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，52歲，胸背部及左上肢麻木疼痛1年，病程中無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促等不適，兩便正常，體質(zhì)量正常。體檢：體溫36.6℃、脈搏85次/分、呼吸18次/分、血壓144/96 mmHg。神清，反應(yīng)可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心率85次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢無明顯水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.26×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值5.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)72.9%，紅細(xì)胞計數(shù)5.09×1012/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計數(shù)175×109/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物1.91 μg/mL，血漿D-二聚體0.43 μg/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，總膽紅素15.5 μmol/L，直接膽紅素2.8 μmol/L，總蛋白74.9 g/L，空腹血糖5.22 mmol/L，鉀4.24 mmol/L，鈉139.0 mmol/L，氯101.0 mmol/L，白蛋白44.6 g/L，肌酐63 μmol/L。

2 CT檢查所見

CT平掃示前上縱隔內(nèi)團(tuán)片狀軟組織影，形態(tài)欠規(guī)則，密度尚均勻，腫塊內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化，測腫塊大小約6.1 cm×3.3 cm，CT值約40 HU，周圍數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，骨窗示鄰近胸骨局部骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，測其CT值動脈期約53 HU，靜脈期CT值約60 HU，三維重組示腫塊邊緣毛糙，可見尖角狀突起，無包膜，與鄰近結(jié)構(gòu)的大血管、心包、胸膜脂肪間隙消失，肺窗示右肺下葉可見一小實(shí)性結(jié)節(jié)，1個半月后復(fù)查明顯增大。見圖1～9。

圖1 胸部CT平掃縱隔窗

圖2 胸部CT平掃縱隔窗

圖4 CT增強(qiáng)動脈期

圖5 CT增強(qiáng)靜脈期

圖6 CT增強(qiáng)掃描冠狀面重組

圖7 CT增強(qiáng)掃描矢狀面重組

圖8 胸部CT平掃肺窗

圖9 胸部CT平掃肺窗

3 術(shù)中所見及病理結(jié)果

前上縱隔見一大小約3 cm×5 cm×6 cm的腫塊，侵及胸骨、胸膜、心包、左側(cè)膈神經(jīng)、無名靜脈。腫瘤質(zhì)韌，切面灰白，鏡檢為胸腺鱗狀細(xì)胞癌；免疫組化：CKpan(+)，EMA(少量+)，CK5/6(+)，P63(+)，TdT(-)，CDla(-)，CD3(間質(zhì)淋巴細(xì)胞+)，CD5(+)，CD117(+)，Ki-67(+，50%)；病理診斷：胸腺鱗狀細(xì)胞癌。

4 討論

胸腺癌起源于胸腺上皮細(xì)胞，是一種臨床少見的縱隔惡性腫瘤，占胸腺所有腫瘤的15%～20%，最常見的病理類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌，本例病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌，生物學(xué)行為具有侵襲性生長的特點(diǎn)，惡性程度高，容易侵犯周圍組織器官如上腔靜脈、心包、肺、胸膜等和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、胸膜、骨、肝臟等。該病主要采取手術(shù)治療，預(yù)后較差，王向陽等[1]報道，其5年存活率為14．7%。

臨床表現(xiàn)：胸腺癌好發(fā)于成年男性，平均發(fā)病年齡約50歲；臨床大多表現(xiàn)以胸背部疼痛、不適、胸悶為主要癥狀，與胸腺瘤表現(xiàn)相似、無特征性，但胸腺癌很少發(fā)生重癥肌無力等副腫瘤綜合征；當(dāng)胸腺癌較大時，侵犯壓迫周圍組織器官可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，如頭頸部上肢水腫、咳嗽、聲音嘶啞、進(jìn)食不暢、面部無汗、平臥時臨床癥狀加重等；少數(shù)胸腺癌患者臨床無任何癥狀，是在體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)。

CT表現(xiàn)特點(diǎn)：①好發(fā)部位，主要發(fā)生在前上縱隔，腫塊常偏向縱隔一側(cè)，異位胸腺癌可位于中后縱隔、肺內(nèi)、心包等處；②腫瘤的大小與形態(tài)，腫瘤體積通常較大，形態(tài)不規(guī)則形，與胸腺區(qū)主要為脂肪組織、胸腺癌惡性程度高容易生長有關(guān)；③腫瘤邊緣，胸腺癌一般邊緣模糊不清，可見尖角狀突起，缺乏完整的包膜，明顯的浸潤生長，與鄰近結(jié)構(gòu)的大血管、心包、胸膜等脂肪間隙消失；④腫瘤的密度，大多呈軟組織密度，密度欠均勻，其內(nèi)見斑片狀低密度影，與腫塊內(nèi)局灶性壞死、囊變有關(guān)，腫塊內(nèi)鈣化少見，少數(shù)可見點(diǎn)狀鈣化，與胸腺瘤粗大弧形鈣化不同，增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻中到重度強(qiáng)化，本例胸腺鱗狀細(xì)胞癌軟組織腫塊內(nèi)壞死較少、可見點(diǎn)狀鈣化，呈中度強(qiáng)化；⑤轉(zhuǎn)移情況，常有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但一般很少有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，廖俊杰等[2]報道1組54 例胸腺癌病例中，58.7%出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，50%～65%的胸腺癌具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝臟等，胸膜種植少見，本例胸部有轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：①侵襲性胸腺瘤，也可表現(xiàn)為分葉狀、密度不均的軟組織腫塊，邊緣模糊，與胸腺癌影像表現(xiàn)相似，但胸腺癌一般體積大，形狀更不規(guī)則，侵襲性更強(qiáng)，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，而侵襲性胸腺瘤常有心包或胸膜的種植轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，且侵襲性胸腺瘤臨床常合并副腫瘤綜合征，胸腺癌很少有此癥狀。②胸腺淋巴瘤，表現(xiàn)前上縱隔巨大腫塊，呈浸潤性生長，包繞侵犯血管、心包、氣管和食管，常合并有淋巴結(jié)腫大，與胸腺癌影像表現(xiàn)有交叉；但胸腺淋巴瘤好發(fā)20～30歲的年輕女性，腫塊一般較大，密度較均勻，很少有出血、壞死、鈣化，一般不侵犯肺和胸壁，而胸腺癌好發(fā)老年男性，腫塊內(nèi)常有出血、壞死、有時可見點(diǎn)狀鈣化，容易侵犯胸壁和肺。③縱隔型肺癌，亦可表現(xiàn)為前上縱隔胸腺區(qū)不規(guī)則的軟組織腫塊，邊緣不清楚，但縱隔型肺癌常有支氣管壁增厚，遠(yuǎn)端有阻塞性肺炎或肺不張表現(xiàn)，腫塊有毛刺、分葉及棘狀突起，常有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。