張雨婕，張冰欣，楊小凡，魏思佳，張春梅，浦亞樓

隨著我國人口增長、環(huán)境及生活方式的改變，惡性腫瘤已成為嚴重危害我國國民健康和社會發(fā)展的主要疾病之一。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2014年新發(fā)惡性腫瘤病例約380.4萬例，死亡病例229.6萬例，位居世界第1位[1]。腫瘤居家病人例數(shù)逐年上升[2]，多項研究顯示腫瘤居家病人存在姑息照護、導管維護、癥狀管理、營養(yǎng)評估、健康監(jiān)測等諸多問題[3-5]，90%腫瘤病人會優(yōu)先選擇居家治療[6]。

目前，護理人員是腫瘤居家病人健康管理的核心主體，扮演著為腫瘤居家病人提供全人、全家、全方位、全生命周期專業(yè)護理服務的關鍵角色[7]。2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及試點方案[8]，使得腫瘤居家護理進一步從理論走向?qū)嵺`。對腫瘤居家護理從業(yè)人員實行規(guī)范化管理是保證腫瘤病人在生存期內(nèi)得到標準化、連續(xù)性專業(yè)照護，及穩(wěn)定腫瘤居家護理人員自身隊伍結構和專業(yè)能力水平，防止腫瘤居家護理人員流失的重要環(huán)節(jié)[9]。然而，腫瘤居家護理的開展仍處于低層次零散狀態(tài)，腫瘤居家護理人員規(guī)范化服務能力與病人日益增長的精準化、高效化、個性化護理需求相矛盾[10]。因此，本研究從腫瘤居家護理人員準入資質(zhì)、培訓、工作職責、護理質(zhì)量與自身安全等方面對規(guī)范化管理進行綜述，旨在為探索腫瘤居家護理服務管理模式和規(guī)范化標準提供依據(jù)，最終提高腫瘤居家病人健康水平。

1 腫瘤居家護理人員的準入管理

1.1 腫瘤居家護理人員現(xiàn)狀

1.1.1 國外現(xiàn)狀 美國癌癥學會在頂級癌癥學術期刊CA上發(fā)表了名為“Cancer Statistics,2018”的年度報告[11]。報告指出，2018年美國新增癌癥病人將達到173.535萬例，因癌癥死亡的例數(shù)達到60.964萬例。在美國，從事家庭保健的機構(home-based primary care,HBPC)是由跨學科團隊組成的，包括醫(yī)生(doctors)、藥劑師(pharmacists)、護士(nurses)、康復師(physical therapists)、社會工作者(social workers)等。護士只有具備機構認可的資質(zhì)才可上崗，執(zhí)業(yè)護士通常需獲得護理學碩士學位并且達到“nurse practitioners”[12]能級方能從事腫瘤居家護理工作。早在1976年，美國腫瘤居家護士就開展了居家疼痛管理；到1986年，居家臨終關懷服務也在美國得以試行；截至2016年全美已有35個州、1 000多家醫(yī)療機構、超過2萬名腫瘤居家護理從業(yè)人員，使得15%的晚期腫瘤病人直接受益[13]。日本在20世紀90年代開展了腫瘤病人居家姑息照護計劃(home-based palliative care)，2007年頒布《癌癥控制法案》，首次提到了腫瘤病人居家護理相關政策內(nèi)容，包括社會支持、癌癥教育、姑息治療、居家康復等方面[14]。腫瘤居家護理人員需完成至少4年及以上高等護理教育并獲得證書，在醫(yī)療機構正式注冊并完成2年以上臨床輪轉(zhuǎn)計劃，及不少于1年的腫瘤居家護理專業(yè)培訓后才能上崗[15]。目前，在日本已有至少17萬居家護理人員，為在日本東京、大阪、奈良、川崎等多座城市中超過50萬例的腫瘤居家病人提供上門訪視服務[16]。

1.1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 居家護理已成為我國臺灣地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分,具備比較完善的居家護理服務系統(tǒng)。腫瘤居家護理人員大多是自家醫(yī)院轉(zhuǎn)介,服務區(qū)域一般以本院為中心，單向車程30 min內(nèi)可到達的區(qū)域。我國大陸地區(qū)腫瘤居家護理人員準入尚沒有統(tǒng)一標準，護理人員的學歷、職稱、工作年限、專業(yè)能力及準入制度差異較大。王玲玲等[17]通過“杏仁醫(yī)生”應用程序(APP)軟件對口腔癌游離皮瓣修復術后出院病人提供居家護理，居家護理人員由10年以上工作經(jīng)驗的主管護師組成，并經(jīng)過專業(yè)能力培訓。王朋朋[18]探討腫瘤病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)居家維護模式的效果，居家導管維護是由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與置管技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的主管護師完成。林海玉等[19]評價居家訪視對癌痛病人服藥依從性的影響，癌痛護理小組組長要求為主管護師以上職稱、10年以上臨床護理經(jīng)驗、有一定組織能力的腫瘤?？谱o士，核心隊員由高年資護士組成，聯(lián)絡隊員為臨床一線護士。隨著腫瘤居家護理事業(yè)的發(fā)展，需要加大對護理從業(yè)人員的重視，建立腫瘤居家護理人員準入制度，從而保障腫瘤居家病人的護理質(zhì)量與安全。

1.2 準入資質(zhì)建議 2019年3月，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)發(fā)布的成人癌痛指南2019年第2版[20]中提到需由姑息護理專家進行癌痛居家隨訪計劃，這雖未對腫瘤居家護理人員的具體準入資格進行細化，但由此可知護理人員必須具備腫瘤?？谱o理的核心能力，而非普通注冊護士?！蛾P于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》[8]中也明確規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的注冊護士應當至少具有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術職稱。鑒于腫瘤病人疾病的特殊性及其居家護理的專業(yè)難度較大，故而建議護理人員準入資質(zhì)至少為：①注冊護士且至少具備5年以上腫瘤護理工作經(jīng)驗；②3年以上高等護理教育學歷背景，主管護師以上技術職稱；③經(jīng)過腫瘤居家護理專業(yè)知識與技能培訓且考核合格；④從事腫瘤居家護理的責任組長應為至少具備10年以上腫瘤護理工作經(jīng)驗、主管護師以上技術職稱、有一定組織能力的專科護士。

2 腫瘤居家護理人員的崗位培訓

2.1 腫瘤居家護理理論培訓 采用多種培訓方式：①專家講座，內(nèi)容包括腫瘤居家護理新進展、腫瘤居家護理實踐現(xiàn)狀、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”政策解讀、大數(shù)據(jù)與腫瘤居家護理服務融合新趨勢、腫瘤居家護理新技術等；②課程教學，內(nèi)容包括緒論、居家護理理論基礎、腫瘤居家護理模式、護理技術要求、一般護理程序、案例分析、管理規(guī)范等[21]；③以問題為導向的教學(problem-based learning,PBL)，例如食管惡性腫瘤病人術后居家護理、腎癌病人居家口服靶向治療藥物護理、鼻咽癌放療后居家康復護理等[22]；④網(wǎng)絡平臺授課，組織腫瘤?？谱o士、營養(yǎng)專科護士、靜脈治療專科護士等拍攝網(wǎng)絡慕課，每節(jié)課程15～20 min。

2.2 腫瘤居家?？撇僮髋嘤?腫瘤居家專科操作培訓以居家場景模擬、案例剖析、護理專家示范、翻轉(zhuǎn)課堂等形式進行[23]，主要內(nèi)容：①腫瘤居家病人康復鍛煉指導；②腫瘤術后、放化療并發(fā)癥相關護理；③腫瘤居家病人健康監(jiān)測指標(白細胞、血小板、腫瘤標記物等)正常值解讀；④腫瘤居家病人生活護理、營養(yǎng)監(jiān)測、飲食指導；⑤腫瘤居家病人血管通路維護、傷口造口護理；⑥居家口服化療藥物的服用方法、依從性監(jiān)測；⑦拔罐、刮痧、推拿等中醫(yī)護理適宜技術；⑧腫瘤居家病人心理狀況評估及干預；⑨癌痛評估方法及鎮(zhèn)痛藥使用注意事項等[24-26]。

2.3 腫瘤居家護理培訓考核 培訓考核通常采用形成性評價方法，旨在綜合考察護理人員的培訓成效，考核通常由平時成績+臨床實訓考核+理論筆試3個部分組成。劉維維等[27]將考核分為理論考核、技能考核、家庭訪視模擬3個部分。其中，理論考核主要針對授課內(nèi)容中的重點內(nèi)容；技能考核項目為居家護理儀器的使用、安裝和調(diào)試；家庭訪視模擬主要考察其與病人溝通、制訂護理計劃與進行健康教育的能力。Pype等[28]通過護理人員反饋的平時作業(yè)、家庭醫(yī)生對其的總結評估以及一段時間居家實踐后的個人訪談進行培訓考核。

3 腫瘤居家護理人員的工作職責

3.1 主要工作內(nèi)容

3.1.1 健康教育指導 由于腫瘤居家病人普遍存在長期照護需求，與腫瘤相關的疾病治療、監(jiān)測信息、藥物管理知識、康復鍛煉、衛(wèi)生資源銜接指導等健康教育內(nèi)容是腫瘤居家護理人員日常的基本工作內(nèi)容。原因在于如今為腫瘤居家病人提供健康教育指導的形式多樣，如電話隨訪、手機微信群解答、定期健康教育講座、遠程視頻、居家健康訪視等，極大拓展了腫瘤居家護理人員健康教育的時空局限，成為護理人員容易上手且較為方便的工作內(nèi)容。國外學者Yumura等[29]通過一款基于云數(shù)據(jù)的Cybozulive?軟件實現(xiàn)醫(yī)護人員和病人之間信息共享，無論何時何地護理人員均能運用該系統(tǒng)訪問病人信息和進行健康教育指導，有助于構建居家護理健康教育信息共享網(wǎng)絡體系。

3.1.2 日常生活護理 腫瘤居家病人日常生活護理可在專業(yè)護理人員指導下，由病人本人、主要照護者、護理員或基層社區(qū)護士代為實施日常護理，這部分工作是腫瘤居家護理人員的輔助工作內(nèi)容。在日常生活當中，護理人員指導及協(xié)助病人更換臥位、面部清潔護理、口腔護理、皮膚護理、幫助進食、輔助排痰等基礎護理常規(guī)。劉紅麗等[30]通過建立腫瘤居家病人自我護理記錄手冊，對病人居家服藥情況、飲食管理、工作與休息等日常自我護理內(nèi)容進行指導和監(jiān)測，說明專業(yè)護理人員要對病人日常生活護理過程的質(zhì)量及時記錄和監(jiān)測。

3.1.3 專業(yè)護理操作 為病人提供上門中心靜脈導管維護、引流管道護理、傷口造口護理、血標本采集、中醫(yī)護理適宜技術等專業(yè)護理操作是腫瘤居家護理人員的重點工作內(nèi)容。王翊等[31]對于自愿要求或無法到醫(yī)院的病人開展PICC居家上門維護，護理人員須嚴格掌握無菌原則、操作規(guī)范，如更換貼膜時切記貼膜自下而上小心拆除、防止牽動導管等，還可順便觀察病人居家期間的帶管情況，及時識別并發(fā)癥的發(fā)生。美國退休人員協(xié)會公共政策研究所(American Association of Retired Persons Public Policy Institute,AARP)[32]為幫助護理人員及照護者更好地對腫瘤居家病人進行造口護理，提供一系列操作技術說明和附帶的視頻工具，旨在加強腫瘤居家護理人員執(zhí)行居家傷口護理任務的能力。

3.1.4 心理疏導護理 心理疏導護理是腫瘤居家護理工作中較為重要的環(huán)節(jié)，每次對病人進行隨訪或居家護理操作時，都應該詢問病人近期的心理狀態(tài)，幫助腫瘤病人解開各類心結。而這部分工作內(nèi)容是腫瘤居家護理人員工作的難點，護理人員常缺乏專業(yè)的心理護理溝通技能，所以倡導多學科協(xié)作下的腫瘤居家病人心理疏導。G?tze等[33]組成由醫(yī)生、護理人員、心理治療師、牧師的核心團隊，為腫瘤病人提供情緒管理、精神放松和情感支持等心理疏導措施，使得病人負性心理負擔減輕，積極面對治療。

3.1.5 舒緩安寧療護 晚期癌癥病人臨床治療效果不佳且意義不大，護理人員為病人提供全方位的居家舒適護理及安寧療護，有效進行癥狀管理及提高生活質(zhì)量，是腫瘤居家護理人員工作的特色所在。癌痛是困擾終末期腫瘤居家病人最主要的癥狀之一，聶成梅[34]研制居家癌痛管理APP軟件，監(jiān)督病人書寫疼痛日記，指導疼痛評分、非藥物鎮(zhèn)痛的方法，告知藥物的用法用量、不良反應及預防、服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的常見誤區(qū)等。而廖玉貞等[35]組織靈性懷舊小組主題活動，每次1 h，包含5 min的彼此問候、50 min的小組活動以及5 min的主持人總結與祝福，小組活動以畫圖、手工藝、書寫、觀察植物生長等方式進行。

3.2 工作模式 ①“醫(yī)院-社區(qū)-病人三元聯(lián)動”護理模式。通過在醫(yī)院、社區(qū)、病人三者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，進而為腫瘤居家病人提供全程無縫隙的專業(yè)護理服務。由社區(qū)護士預約訪視，并建立健康檔案，全面評估病人情況，給予定期隨訪，對于特殊病情變化要及時請腫瘤專業(yè)護理人員下社區(qū)會診[36]。②4C延續(xù)性干預模式。遵循全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的原則進行腫瘤居家護理。全面性：完成病人各項資料的收集和整理工作，對病人進行綜合評估。合作性：社區(qū)護理人員在隨訪期間應及時與醫(yī)院護理人員進行及時溝通。協(xié)調(diào)性：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、病人家庭三方協(xié)調(diào)。延續(xù)性：腫瘤居家護理人員定期進行上門隨訪，跟蹤病人身體恢復情況[37]。

4 腫瘤居家護理人員的安全防護

4.1 居家職業(yè)暴露防護 腫瘤病人居家環(huán)境有別于醫(yī)院病房，由于護理人員在居家環(huán)境下進行護理操作經(jīng)驗相對缺乏，加之居家職業(yè)防護設施不全，居家技術操作規(guī)范和應急預案較少，均增加了護理人員受到物理、化學及生物性暴露傷害的危險性。陳捷文等[38]對119名社區(qū)護士進行調(diào)查，結果顯示84.03%的護士曾發(fā)生過銳器傷，而居家護理時發(fā)生銳器傷后上報醫(yī)院感染管理部門的比例只占18.49%。可見，目前居家護理人員職業(yè)暴露防護意識缺乏且專業(yè)知識不足。要做到腫瘤居家護理人員職業(yè)暴露防護精細化科學管理，首先應提高護理人員對職業(yè)暴露和標準預防的認知水平，其次做好頂層設計，進一步規(guī)范腫瘤居家護理的操作技術和醫(yī)療垃圾處理方法，還要加大居家護理督查力度，完善居家護理不良事件上報管理制度，做到腫瘤居家護理人員執(zhí)業(yè)時的安全管理。

4.2 暴力行為處置對策 腫瘤居家護理人員上門服務面臨著服務病人的不確定性與復雜性，護理人員居家期間自身人身安全可能成為其職業(yè)選擇的重要因素。Fujimoto等[39]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，184名居家護理人員中有69名(37.5%)在過去12個月內(nèi)遭受過暴力事件，其中87名(47.3%)在職業(yè)生涯中經(jīng)歷過暴力事件。汪若等[40]質(zhì)性研究表明，在院腫瘤護理人員經(jīng)歷暴力事件后會嚴重影響其身心健康及工作體驗，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠。同樣預防和處置腫瘤居家護理人員遭受暴力行為也顯得尤為重要。戴利等[41]指出雖然香港很多居民受貧困困擾，居住條件差，但居家護理工作暴力少有報道，這可能與香港醫(yī)管局制定職業(yè)安全健康法案、醫(yī)院分層級開展針對性安全培訓、上門服務前病人風險評估、配備防護用品及提供安全團隊支持等多方面共同支持與努力有關，值得腫瘤居家護理人員借鑒和學習。

5 思考與啟示

5.1 進一步構建腫瘤居家護理人員規(guī)范管理體系 我國腫瘤居家護理尚處于起步階段，腫瘤居家護理人員規(guī)范化管理的內(nèi)容及模式尚在探索。需以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[42]中提高基層社區(qū)醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，促進大眾健康為總體要求，以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案[8]為工作契機，努力進一步科學制定腫瘤居家護理人員的準入資質(zhì)，高效組織腫瘤居家護理崗位培訓及考核，依托“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”和大數(shù)據(jù)拓寬腫瘤居家護理人員的服務內(nèi)容和方式，并且合理規(guī)避執(zhí)業(yè)風險，降低腫瘤居家護理不良事件發(fā)生率，提高護理人員獲得感，最終構建具有中國特色的腫瘤居家護理人員規(guī)范管理體系。

5.2 拓寬腫瘤居家服務形式和內(nèi)容及形成專業(yè)技術規(guī)范 腫瘤居家護理人員規(guī)范管理的核心是規(guī)范其居家服務形式和內(nèi)容，從而提高腫瘤病人居家期間生活滿意度。隨著科學技術的長足進步，特別是互聯(lián)網(wǎng)的普及，傳統(tǒng)點對點的上門護理服務形式、以滿足生理需求為導向的護理服務內(nèi)容已遠遠不能滿足如今腫瘤居家病人多樣化、個性化的護理服務需求。以“微信聯(lián)動”“遠程視頻會診”“網(wǎng)絡隨訪”為代表的居家護理形式越來越受到腫瘤病人的歡迎，依托社區(qū)日間病房、健康合作機構、專職門診等將散落在各個家中的病人有效集中起來，有助于形成腫瘤居家護理人員服務管理網(wǎng)絡。同時，滿足病人個性化護理服務需求的另一方面，必須制定統(tǒng)一的腫瘤居家護理專業(yè)技術規(guī)范，保證護理人員護理操作的質(zhì)量與病人安全。

5.3 保障腫瘤居家護理人員職業(yè)安全與提升工作體驗 腫瘤居家護理人員的職業(yè)防護是規(guī)范化管理環(huán)節(jié)中不可忽視的重要內(nèi)容。腫瘤居家護理管理者應在護理人員每次出訪前做好風險評估，嚴格把關，聯(lián)系當?shù)厣鐓^(qū)支持人員隨同前往，預防工作場所暴力事件的發(fā)生。做好護理人員居家護理職業(yè)暴露防護工作，有條件的可改造病人居家環(huán)境，使之更加安全，同時制定護理人員居家護理職業(yè)安全管理守則，加強護理人員操作安全培訓。同時，建議今后可對腫瘤居家護理人員執(zhí)業(yè)過程的體驗進行研究，探究其熱愛居家護理和職業(yè)獲得感的原因所在，從而更好地提升腫瘤居家護理人員整體工作體驗，做好人員的規(guī)范化管理。