潘英華，劉 穆，鄧玉華，胡欣欣，丁 玥，王瑞沖，古惠婷

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是橫紋肌非化膿性炎癥性自身免疫疾病。難治性皮肌炎病人使用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑治療后，癥狀不能得到有效的控制或病情復(fù)發(fā)容易合并肺部病變[1]，如間質(zhì)性肺病[2](interstitial lung disease,ILD)，引起肺部間質(zhì)性變甚至肺纖維化，嚴(yán)重影響肺功能[3]。ILD分為快速進展性ILD(rapidly progressive-ILD,RP-ILD)和慢性間質(zhì)性肺炎(Chronic interstitial pneumonia,CIP)。RP-ILD引起的肺功能損害進展迅速，病死率極高，可達50%～75%[4]?？购谏亓龇只嚓P(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗體是在日本學(xué)者Sato等[5]在無肌病性難治性皮肌炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)此抗體與RP-ILD密切相關(guān)且預(yù)后較差[6]，抗體的滴度可對疾病的治療和復(fù)發(fā)預(yù)測提供參考依據(jù)[7]?？筂DA5抗體陽性的難治性皮肌炎病人處于肺病快速進展過程，并發(fā)癥多，給臨床治療及護理帶來了較大的難度。2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗體陽性難治性皮肌炎合并快速進展性間質(zhì)性肺病病人，經(jīng)過醫(yī)護團隊多學(xué)科的治療、綜合護理干預(yù)，療效滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗體陽性難治性皮肌炎合并快速進展性間質(zhì)性肺病病人，其中男6例，女5例，年齡39～61歲，均符合抗MDA5抗體陽性難治性皮肌炎合并間質(zhì)性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。11例病人均出現(xiàn)皮疹，有向陽疹、V型疹、披肩疹等；6例病人肌力正常，3例病人肌力為4級，2例病人雙上肢肌力為4級，雙下肢肌力為3級；8例病人活動后有明顯氣促，合并有不同程度的肺間質(zhì)病變，CT顯示雙肺呈現(xiàn)不同程度的炎性病變；3例病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化；2例病人合并真菌感染。

1.2 治療方法 11例病人均予激素及免疫抑制(包括羥氯喹、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A)治療，同時予抗細菌、真菌感染及改善合并癥的針對性處理。8例病人使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療及人血丙種球蛋白沖擊治療；1例病人使用托珠單抗(雅美羅)進行靶向治療；1例病人使用吡非尼酮抗肺間質(zhì)纖維化治療；所有病人均予血漿置換治療。

1.3 結(jié)果 9例病人經(jīng)治療及護理后病情穩(wěn)定，予以出院，住院時間為6～30 d(平均住院天數(shù)為22.5 d)。1例病人明確方案后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療；1例病人因難治性皮肌炎伴肺間質(zhì)纖維化于住院16 d后出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房(ICU)進一步診治；1例病人因心力衰竭經(jīng)搶救無效死亡。

2 護理

2.1 成立跨學(xué)科合作的醫(yī)護團隊 團隊核心成員為風(fēng)濕免疫科及呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員。高年資的責(zé)任護士負責(zé)病人病情的評估、觀察，血漿置換的治療、預(yù)防感染及康復(fù)護理措施的落實；風(fēng)濕免疫科醫(yī)生負責(zé)原發(fā)病治療方案的實施及推進；呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科及院感科負責(zé)感染控制指標(biāo)的設(shè)置和技術(shù)指導(dǎo)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科、造口?？漆t(yī)生負責(zé)?？祁I(lǐng)域內(nèi)各種疑難問題的會診。

2.2 呼吸系統(tǒng)癥狀的評估和早期康復(fù)管理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)癥狀的評估和護理 抗MDA5陽性難治性皮肌炎合并RP-ILD病人的治療復(fù)雜、困難且病死率高，國外研究隨訪1年病人早期病死率達到71.4%。國內(nèi)研究顯示，抗MDA5陽性皮肌炎病人發(fā)生RP-ILD的概率為34%，而死亡率可達46%，主要死亡原因在于發(fā)生呼吸衰竭[8]。ILD病人的疾病感知消極，可能與病人把呼吸困難作為衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一有關(guān)。因此，建議開展功能鍛煉改善病人的呼吸困難癥狀[9]，同時實施規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，提高呼吸衰竭病人的日常生活能力及生活質(zhì)量[10]。由于ILD病人的運動可引起氧飽和度下降[11]，在呼吸康復(fù)運動前及過程中，應(yīng)首先評估病人的吸氧需求，保持氧飽和度在88%以上。

肺間質(zhì)纖維化的治療效果不佳，病情可逐步進展，使病人呼吸功能出現(xiàn)惡化[12]。目前對病人呼吸功能的評估可包括主觀癥狀和客觀檢查。主觀癥狀的呼吸功能評定通常以有無出現(xiàn)氣促癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，分為6級[13]。本組病例中，2例病人為2級，3例病人為3級，2例病人為4級，1例病人為5級。客觀檢查主要采用心肺運動試驗，用于評估病人呼吸和循環(huán)功能。常用的運動能力測試有6 min步行試驗(6 min walking test,6MWT)，讓受試者在30 m無障礙的道路上以最快速度來回行走，如過程中出現(xiàn)胸悶、氣促等可進行減慢速度休息的動態(tài)調(diào)整，測量6 min內(nèi)行走的距離[14]。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)癥狀的早期康復(fù)管理 提高對病人的康復(fù)支持情況，如提供氧療裝置及氧氣，有利于改善病人的氧合水平。指導(dǎo)病人進行步行訓(xùn)練、深呼吸、腹式呼吸[15]。在醫(yī)護人員監(jiān)督下每周至少進行2次、每次至少30 min的短程康復(fù)有氧訓(xùn)練；應(yīng)用磁、振、熱治療產(chǎn)生的交變磁場減輕肺部炎癥反應(yīng)，改善肺部血液循環(huán)[16]。本組11例病人中都出現(xiàn)不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀，如干咳、胸悶、活動后氣促等，并且出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)病變。護士在護理過程中應(yīng)根據(jù)病人的不同病癥指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)進行腹式呼吸和深呼吸指導(dǎo)。縮唇呼吸在ILD病人中的應(yīng)用效果不明顯，相反可能會增加呼吸肌做功[17]。本組1例病人并發(fā)肺動脈高壓，運動誘發(fā)低氧癥狀[18]，予以可移動的吸氧裝置改善病人的低氧情況。若病人氧飽和度低于90%或心率大于120/min，則需調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的強度[19]。本組1例病人在康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)刺激性干咳，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征及血氧變化，隨時觀察病人的意識情況，同時記錄病人有無咳嗽咳痰，痰的性狀、量和顏色的變化，通常病人2～3 d后可明顯緩解。本組4例病人血氣分析顯示氧分壓增長1.04～2.50倍，其中3例病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化等縱隔問題，在原基礎(chǔ)治療下繼續(xù)予氧療，使用布地奈德混懸液及復(fù)方異丙托溴銨溶液氧氣霧化吸入改善病人肺功能情況。皮肌炎病人發(fā)生縱隔氣腫(pneumomediastinum,PnM)與積氣量相關(guān)，積氣量較少時可不引起癥狀，中至大量積氣時會引起胸悶、氣促等癥狀。當(dāng)積氣過多出現(xiàn)頸部皮下積氣時，則有可能影響聲帶及喉返神經(jīng)，造成聲嘶及咽痛。本組1例病人出現(xiàn)聲嘶的臨床表現(xiàn)，因此護理病人時注意觀察病人是否出現(xiàn)頸周的臨床表現(xiàn)及經(jīng)對癥治療后病人聲嘶、咽痛的緩解情況。

2.3 血漿置換期間的床邊護理

2.3.1 不同血漿置換方法的使用 血漿置換是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化技術(shù)，可快速清除抗體、免疫復(fù)合物、補體等，達到調(diào)節(jié)免疫力、提高生存率的目的[20]。通常有離心式血漿分離法和膜式血漿分離法2種方法。由于離心式血漿分離機采用自動智能模版，因此使用較多，本研究離心式血漿分離法和膜式血漿分離法的使用比例為8∶3。離心式血漿分離法的血流量控制在40～60 mL/min[21]，膜式血漿分離法中由于血液經(jīng)滲透膜分離出血漿[22]，所以需要更高的血流量，通常為120～150 mL/min。考慮到皮肌炎病人疾病的合并癥較多，往往合并血管彈性欠佳等情況，因此均選用頸內(nèi)或股內(nèi)靜脈行中心靜脈導(dǎo)管(CVC)穿刺置管。

2.3.2 血漿置換過程中不良反應(yīng)的監(jiān)測 本組11例病人均接受血漿置換治療，共計30次，治療過程中發(fā)生3例次不良反應(yīng)(1次低血壓反應(yīng)，2次變態(tài)反應(yīng))，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對不良反應(yīng)及時處理后，所有病人癥狀好轉(zhuǎn)，能完成治療。低血壓是血漿置換過程中常見的并發(fā)癥之一，低血壓可引起病人出現(xiàn)意識改變、心源性休克等并發(fā)癥，甚至可引起治療中斷，危及病人生命。因此，在血漿置換過程中應(yīng)密切關(guān)注病人血壓、意識等情況。1例病人在血漿置換前已存在血壓下降及血氧飽和度下降[23]，與病人吞咽障礙引起營養(yǎng)不良，進而導(dǎo)致血容量下降有關(guān)。在首次血漿置換過程中若病人出現(xiàn)血壓、血氧飽和度下降，引血不暢，病人反饋股靜脈置管處疼痛，應(yīng)調(diào)整股靜脈置管的位置，同時予白蛋白擴容及調(diào)高氧流量的對癥治療。血流量控制在10 mL/min，病人自感股靜脈置管處疼痛減輕后逐漸提升血流量，使血流量維持在20 mL/min完成治療。治療剛開始時低血壓可能由于血漿置換開始后血液進入機器的外周循環(huán)管路導(dǎo)致血容量減少而引起，因此對于血漿置換前血容量不足并出現(xiàn)收縮壓降低的病人，應(yīng)適度補液提高血容量和收縮壓[24]。治療過程中可根據(jù)病人的血壓經(jīng)驗式地每隔5 min調(diào)節(jié)1次目標(biāo)血流量[25]。血漿置換中的輕度變態(tài)反應(yīng)可表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹等；重度變態(tài)反應(yīng)為過敏性休克等，發(fā)生率約為12%[26]。變態(tài)反應(yīng)可能與病人在血漿置換過程中輸入大量血漿產(chǎn)生各種異性蛋白質(zhì)有關(guān)[27]。本組11例病人在血漿置換前均接受了葡萄糖酸鈣20 mL+地塞米松6 mg抗過敏治療，并給予心電監(jiān)護嚴(yán)密觀察病人生命體征；2例病人出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為唇周麻木，皮膚瘙癢伴散在皮疹，遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙嗪(非那根)肌肉注射，病人癥狀逐漸緩解；持續(xù)心電監(jiān)護8 h，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖是否出現(xiàn)低血鉀的特異性表現(xiàn)，治療后密切監(jiān)測病人是否有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

2.3.3 血漿置換抗凝劑的使用和凝血功能的監(jiān)測 皮肌炎可出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)及血栓的形成。研究顯示可能與皮肌炎的病理改變引起微血管損傷有關(guān)；也可能與抗血栓調(diào)節(jié)蛋白(antithromboregulatory protein antibody,TM)抗體在機體微血管分布減少，從而提示血管的抗凝功能下降有關(guān)[28]。血栓形成可引起血漿置換機管路堵塞，繼而導(dǎo)致跨膜壓急劇升高，甚至可引起破膜。這與抗凝劑用量不足而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，也可能與血管通路不通暢、引血回流不順暢，體外循環(huán)中斷時間長有關(guān)。目前主要使用普通肝素或枸櫞酸鈉維持活化凝血時間(activated clotting time,ACT)在正常值的2.0～2.5倍[29]?？缒耗茌^好地預(yù)測膜式血漿置換過程中發(fā)生濾器破膜的發(fā)生，當(dāng)跨膜壓維持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，能預(yù)防濾器破膜的發(fā)生，從而可延長體外循環(huán)裝置的組織相容性和使用壽命[30]。

在使用離心式血漿分離法實施血漿置換過程中主要采用局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)。在引血端以60～90 mL/h的速度輸入枸櫞酸，同時在血漿置換前通過病人的外周靜脈管路輸入10%葡萄糖酸鈣。枸櫞酸鈉通過螯合血液中鈣離子形成枸櫞酸鈣復(fù)合物，降低體外循環(huán)裝置中血液的鈣離子濃度，阻斷鈣離子參與凝血過程，因此可起到局部抗凝效果。另一方面，由于大量輸入含有枸櫞酸鈉的血漿，枸櫞酸鈉與血中游離鈣離子結(jié)合導(dǎo)致血液鈣離子濃度下降，從而引發(fā)低血鈣等不良反應(yīng)，因此在體外循環(huán)回血端泵入或外周靜脈端輸入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，保持體內(nèi)鈣離子濃度在正常水平，最終達到不引起體內(nèi)凝血功能異常的目的[31]。由于RCA對體內(nèi)凝血功能影響小，有利于延長體外循環(huán)管路使用時間，所以在我科血漿置換中使用更廣泛。使用離心式血漿分離機的8例病人治療前后未見出血表現(xiàn)及電解質(zhì)紊亂。

在使用膜式血漿分離法實施血漿置換過程中主要依據(jù)《血液凈化學(xué)》指引采用肝素鈉抗凝[32]。①治療前使用濃度為60～70 mg/L的肝素生理鹽水對體外循環(huán)管路進行預(yù)處理。②上機前于體外循環(huán)管路中根據(jù)病人體重推注首次劑量為0.5～1.0 mg/kg肝素鈉。血漿置換中追加肝素鈉劑量8～12 mg/h；治療結(jié)束前半小時停止使用肝素鈉抗凝劑。血泵速度維持在120 mL/min，血漿置換量每次2 000 mL。3例病人血漿置換過程中均未發(fā)生管道凝血。

綜上所述，膜式血漿分離法對血流量要求較高，需達到100～150 mL/min。抗凝劑用量較多，但是機器的價格相對較低。離心式血漿分離法血流量要求約為50 mL/min，同時枸櫞酸鈉抗凝劑的用量較少，出血風(fēng)險較低。因此可根據(jù)病人的血管、抗凝血條件進行綜合選擇。根據(jù)病人的體重和凝血酶原時間(prothrombin time,PT)對抗凝劑進行調(diào)節(jié)，除可保障體外抗凝效果的同時，可降低重癥病人血漿分離器凝血和出血等并發(fā)癥發(fā)生率[33]。

2.4 控制感染的護理 皮肌炎病人合并醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，主要感染的病原菌為革蘭陰性菌。病人使用激素及免疫抑制劑治療是皮肌炎病人合并醫(yī)院感染的危險因素。激素對體液免疫、細胞免疫以及免疫抑制劑對骨髓造血功能均具有抑制作用。皮肌炎病人對外界空氣質(zhì)量要求更高[34]，因此我們將病人安置在有移動空氣滅菌站的房間。移動空氣滅菌站是可移動的便捷式水平層流裝置，其水平層流大面積正面出風(fēng)技術(shù)對氣溶膠和微生物具有極佳控制作用，可達到層流潔凈簡易病房的相關(guān)潔凈度要求，有效減少病房空氣中顆粒物含量，使病房中病人發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險降低，有利于縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。本組病人病房配備移動空氣滅菌站，采用“白天高頻消毒，夜間低頻消毒”的模式，每天2次使用500 mg/L的含氯消毒劑清潔地面、床單位及室內(nèi)的儀器設(shè)施；規(guī)范空氣凈化時間、規(guī)范高頻接觸物品的清潔和消毒。當(dāng)病人因疾病原因或使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等原因?qū)е聶C體抵抗力下降時，存在于黏膜的真菌便可大量繁殖，從而引發(fā)真菌感染[35]。本組7例病人合并真菌感染，予全身及局部相結(jié)合的方式給予治療。1例合并真菌感染病人予伏立康唑?qū)ΠY治療，1例病人予復(fù)方磺胺甲惡唑治療，1例病人予0.9%氯化鈉注射液250 mL加碳酸氫鈉250 mL按1∶1配制，每日4次漱口時使用。7例合并真菌感染病人均快速康復(fù)。

2.5 靜脈血栓栓塞的評估及護理 皮肌炎病人比其他自身免疫性疾病病人具有更高的靜脈血栓栓塞風(fēng)險[36]，原因是皮肌炎病人高炎癥狀態(tài)易致血液處于高凝狀態(tài)。靜脈血栓栓塞可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如血栓脫落可造成無癥狀性肺栓塞[37]。Padua評分是由意大利帕多瓦大學(xué)的Barbar等[38]建立的評估靜脈血栓風(fēng)險的方法，本組1例病人Padua評分顯示為靜脈血栓高風(fēng)險，及時制訂預(yù)防靜脈血栓方案。每日觀察病人雙下肢周徑及肢端血液循環(huán)情況，觀察是否有黏膜出血等出血性傾向，指導(dǎo)病人進行臥床深靜脈血栓康復(fù)操及間歇充氣加壓泵交替治療[39]，該病人未發(fā)生靜脈血栓栓塞。

3 小結(jié)

由于抗MDA5抗體陽性難治性皮肌炎病人并發(fā)ILD風(fēng)險極高，并可進展為快速進展性間質(zhì)性肺病，病人因出現(xiàn)肺功能受限甚至呼吸困難，預(yù)后較差，死亡率較高。因此，護理人員應(yīng)在認識疾病嚴(yán)重性及臨床特點的前提下，重視原發(fā)病的治療及護理。結(jié)合難治性皮肌炎病人并發(fā)癥的特點，對風(fēng)濕免疫科、呼吸重癥醫(yī)學(xué)科、院感科等多學(xué)科治療及護理核心能力的掌握提出了較高要求。抗MDA5抗體陽性難治性皮肌炎病人的護理要點為成立跨學(xué)科合作的醫(yī)護團隊，做好呼吸系統(tǒng)癥狀的評估和早期康復(fù)管理，做好血漿置換期間的床邊護理，有效控制感染并做好靜脈血栓栓塞的評估及護理。醫(yī)護人員在了解疾病臨床特征的基礎(chǔ)上，早發(fā)現(xiàn)、早診治，積極采取精準(zhǔn)化的護理措施做好病人的早期康復(fù)和床邊護理，形成醫(yī)護一體化模式，可改善病人預(yù)后。