潘英華，劉 穆，鄧玉華，胡欣欣，丁 玥，王瑞沖，古惠婷

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是橫紋肌非化膿性炎癥性自身免疫疾病。難治性皮肌炎病人使用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑治療后，癥狀不能得到有效的控制或病情復(fù)發(fā)容易合并肺部病變[1]，如間質(zhì)性肺病[2](interstitial lung disease,ILD)，引起肺部間質(zhì)性變甚至肺纖維化，嚴(yán)重影響肺功能[3]。ILD分為快速進(jìn)展性ILD(rapidly progressive-ILD,RP-ILD)和慢性間質(zhì)性肺炎(Chronic interstitial pneumonia,CIP)。RP-ILD引起的肺功能損害進(jìn)展迅速，病死率極高，可達(dá)50%～75%[4]。抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗體是在日本學(xué)者Sato等[5]在無(wú)肌病性難治性皮肌炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)此抗體與RP-ILD密切相關(guān)且預(yù)后較差[6]，抗體的滴度可對(duì)疾病的治療和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)[7]。抗MDA5抗體陽(yáng)性的難治性皮肌炎病人處于肺病快速進(jìn)展過(guò)程，并發(fā)癥多，給臨床治療及護(hù)理帶來(lái)了較大的難度。2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗體陽(yáng)性難治性皮肌炎合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病病人，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多學(xué)科的治療、綜合護(hù)理干預(yù)，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗體陽(yáng)性難治性皮肌炎合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病病人，其中男6例，女5例，年齡39～61歲，均符合抗MDA5抗體陽(yáng)性難治性皮肌炎合并間質(zhì)性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。11例病人均出現(xiàn)皮疹，有向陽(yáng)疹、V型疹、披肩疹等；6例病人肌力正常，3例病人肌力為4級(jí)，2例病人雙上肢肌力為4級(jí)，雙下肢肌力為3級(jí)；8例病人活動(dòng)后有明顯氣促，合并有不同程度的肺間質(zhì)病變，CT顯示雙肺呈現(xiàn)不同程度的炎性病變；3例病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化；2例病人合并真菌感染。

1.2 治療方法 11例病人均予激素及免疫抑制(包括羥氯喹、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A)治療，同時(shí)予抗細(xì)菌、真菌感染及改善合并癥的針對(duì)性處理。8例病人使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療及人血丙種球蛋白沖擊治療；1例病人使用托珠單抗(雅美羅)進(jìn)行靶向治療；1例病人使用吡非尼酮抗肺間質(zhì)纖維化治療；所有病人均予血漿置換治療。

1.3 結(jié)果 9例病人經(jīng)治療及護(hù)理后病情穩(wěn)定，予以出院，住院時(shí)間為6～30 d(平均住院天數(shù)為22.5 d)。1例病人明確方案后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療；1例病人因難治性皮肌炎伴肺間質(zhì)纖維化于住院16 d后出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)進(jìn)一步診治；1例病人因心力衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 成立跨學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)核心成員為風(fēng)濕免疫科及呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員。高年資的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人病情的評(píng)估、觀察，血漿置換的治療、預(yù)防感染及康復(fù)護(hù)理措施的落實(shí)；風(fēng)濕免疫科醫(yī)生負(fù)責(zé)原發(fā)病治療方案的實(shí)施及推進(jìn)；呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科及院感科負(fù)責(zé)感染控制指標(biāo)的設(shè)置和技術(shù)指導(dǎo)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科、造口專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)各種疑難問(wèn)題的會(huì)診。

2.2 呼吸系統(tǒng)癥狀的評(píng)估和早期康復(fù)管理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)癥狀的評(píng)估和護(hù)理 抗MDA5陽(yáng)性難治性皮肌炎合并RP-ILD病人的治療復(fù)雜、困難且病死率高，國(guó)外研究隨訪(fǎng)1年病人早期病死率達(dá)到71.4%。國(guó)內(nèi)研究顯示，抗MDA5陽(yáng)性皮肌炎病人發(fā)生RP-ILD的概率為34%，而死亡率可達(dá)46%，主要死亡原因在于發(fā)生呼吸衰竭[8]。ILD病人的疾病感知消極，可能與病人把呼吸困難作為衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一有關(guān)。因此，建議開(kāi)展功能鍛煉改善病人的呼吸困難癥狀[9]，同時(shí)實(shí)施規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，提高呼吸衰竭病人的日常生活能力及生活質(zhì)量[10]。由于ILD病人的運(yùn)動(dòng)可引起氧飽和度下降[11]，在呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)前及過(guò)程中，應(yīng)首先評(píng)估病人的吸氧需求，保持氧飽和度在88%以上。

肺間質(zhì)纖維化的治療效果不佳，病情可逐步進(jìn)展，使病人呼吸功能出現(xiàn)惡化[12]。目前對(duì)病人呼吸功能的評(píng)估可包括主觀癥狀和客觀檢查。主觀癥狀的呼吸功能評(píng)定通常以有無(wú)出現(xiàn)氣促癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)[13]。本組病例中，2例病人為2級(jí)，3例病人為3級(jí)，2例病人為4級(jí)，1例病人為5級(jí)?？陀^檢查主要采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，用于評(píng)估病人呼吸和循環(huán)功能。常用的運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試有6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test,6MWT)，讓受試者在30 m無(wú)障礙的道路上以最快速度來(lái)回行走，如過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、氣促等可進(jìn)行減慢速度休息的動(dòng)態(tài)調(diào)整，測(cè)量6 min內(nèi)行走的距離[14]。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)癥狀的早期康復(fù)管理 提高對(duì)病人的康復(fù)支持情況，如提供氧療裝置及氧氣，有利于改善病人的氧合水平。指導(dǎo)病人進(jìn)行步行訓(xùn)練、深呼吸、腹式呼吸[15]。在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下每周至少進(jìn)行2次、每次至少30 min的短程康復(fù)有氧訓(xùn)練；應(yīng)用磁、振、熱治療產(chǎn)生的交變磁場(chǎng)減輕肺部炎癥反應(yīng)，改善肺部血液循環(huán)[16]。本組11例病人中都出現(xiàn)不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀，如干咳、胸悶、活動(dòng)后氣促等，并且出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)病變。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病人的不同病癥指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)進(jìn)行腹式呼吸和深呼吸指導(dǎo)。縮唇呼吸在ILD病人中的應(yīng)用效果不明顯，相反可能會(huì)增加呼吸肌做功[17]。本組1例病人并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低氧癥狀[18]，予以可移動(dòng)的吸氧裝置改善病人的低氧情況。若病人氧飽和度低于90%或心率大于120/min，則需調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度[19]。本組1例病人在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)刺激性干咳，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征及血氧變化，隨時(shí)觀察病人的意識(shí)情況，同時(shí)記錄病人有無(wú)咳嗽咳痰，痰的性狀、量和顏色的變化，通常病人2～3 d后可明顯緩解。本組4例病人血?dú)夥治鲲@示氧分壓增長(zhǎng)1.04～2.50倍，其中3例病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化等縱隔問(wèn)題，在原基礎(chǔ)治療下繼續(xù)予氧療，使用布地奈德混懸液及復(fù)方異丙托溴銨溶液氧氣霧化吸入改善病人肺功能情況。皮肌炎病人發(fā)生縱隔氣腫(pneumomediastinum,PnM)與積氣量相關(guān)，積氣量較少時(shí)可不引起癥狀，中至大量積氣時(shí)會(huì)引起胸悶、氣促等癥狀。當(dāng)積氣過(guò)多出現(xiàn)頸部皮下積氣時(shí)，則有可能影響聲帶及喉返神經(jīng)，造成聲嘶及咽痛。本組1例病人出現(xiàn)聲嘶的臨床表現(xiàn)，因此護(hù)理病人時(shí)注意觀察病人是否出現(xiàn)頸周的臨床表現(xiàn)及經(jīng)對(duì)癥治療后病人聲嘶、咽痛的緩解情況。

2.3 血漿置換期間的床邊護(hù)理

2.3.1 不同血漿置換方法的使用 血漿置換是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化技術(shù)，可快速清除抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體等，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫力、提高生存率的目的[20]。通常有離心式血漿分離法和膜式血漿分離法2種方法。由于離心式血漿分離機(jī)采用自動(dòng)智能模版，因此使用較多，本研究離心式血漿分離法和膜式血漿分離法的使用比例為8∶3。離心式血漿分離法的血流量控制在40～60 mL/min[21]，膜式血漿分離法中由于血液經(jīng)滲透膜分離出血漿[22]，所以需要更高的血流量，通常為120～150 mL/min?？紤]到皮肌炎病人疾病的合并癥較多，往往合并血管彈性欠佳等情況，因此均選用頸內(nèi)或股內(nèi)靜脈行中心靜脈導(dǎo)管(CVC)穿刺置管。

2.3.2 血漿置換過(guò)程中不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 本組11例病人均接受血漿置換治療，共計(jì)30次，治療過(guò)程中發(fā)生3例次不良反應(yīng)(1次低血壓反應(yīng)，2次變態(tài)反應(yīng))，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)處理后，所有病人癥狀好轉(zhuǎn)，能完成治療。低血壓是血漿置換過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，低血壓可引起病人出現(xiàn)意識(shí)改變、心源性休克等并發(fā)癥，甚至可引起治療中斷，危及病人生命。因此，在血漿置換過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注病人血壓、意識(shí)等情況。1例病人在血漿置換前已存在血壓下降及血氧飽和度下降[23]，與病人吞咽障礙引起營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致血容量下降有關(guān)。在首次血漿置換過(guò)程中若病人出現(xiàn)血壓、血氧飽和度下降，引血不暢，病人反饋股靜脈置管處疼痛，應(yīng)調(diào)整股靜脈置管的位置，同時(shí)予白蛋白擴(kuò)容及調(diào)高氧流量的對(duì)癥治療。血流量控制在10 mL/min，病人自感股靜脈置管處疼痛減輕后逐漸提升血流量，使血流量維持在20 mL/min完成治療。治療剛開(kāi)始時(shí)低血壓可能由于血漿置換開(kāi)始后血液進(jìn)入機(jī)器的外周循環(huán)管路導(dǎo)致血容量減少而引起，因此對(duì)于血漿置換前血容量不足并出現(xiàn)收縮壓降低的病人，應(yīng)適度補(bǔ)液提高血容量和收縮壓[24]。治療過(guò)程中可根據(jù)病人的血壓經(jīng)驗(yàn)式地每隔5 min調(diào)節(jié)1次目標(biāo)血流量[25]。血漿置換中的輕度變態(tài)反應(yīng)可表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹等；重度變態(tài)反應(yīng)為過(guò)敏性休克等，發(fā)生率約為12%[26]。變態(tài)反應(yīng)可能與病人在血漿置換過(guò)程中輸入大量血漿產(chǎn)生各種異性蛋白質(zhì)有關(guān)[27]。本組11例病人在血漿置換前均接受了葡萄糖酸鈣20 mL+地塞米松6 mg抗過(guò)敏治療，并給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病人生命體征；2例病人出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為唇周麻木，皮膚瘙癢伴散在皮疹，遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙嗪(非那根)肌肉注射，病人癥狀逐漸緩解；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)8 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖是否出現(xiàn)低血鉀的特異性表現(xiàn)，治療后密切監(jiān)測(cè)病人是否有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

2.3.3 血漿置換抗凝劑的使用和凝血功能的監(jiān)測(cè) 皮肌炎可出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)及血栓的形成。研究顯示可能與皮肌炎的病理改變引起微血管損傷有關(guān)；也可能與抗血栓調(diào)節(jié)蛋白(antithromboregulatory protein antibody,TM)抗體在機(jī)體微血管分布減少，從而提示血管的抗凝功能下降有關(guān)[28]。血栓形成可引起血漿置換機(jī)管路堵塞，繼而導(dǎo)致跨膜壓急劇升高，甚至可引起破膜。這與抗凝劑用量不足而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，也可能與血管通路不通暢、引血回流不順暢，體外循環(huán)中斷時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。目前主要使用普通肝素或枸櫞酸鈉維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)在正常值的2.0～2.5倍[29]?？缒耗茌^好地預(yù)測(cè)膜式血漿置換過(guò)程中發(fā)生濾器破膜的發(fā)生，當(dāng)跨膜壓維持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，能預(yù)防濾器破膜的發(fā)生，從而可延長(zhǎng)體外循環(huán)裝置的組織相容性和使用壽命[30]。

在使用離心式血漿分離法實(shí)施血漿置換過(guò)程中主要采用局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)。在引血端以60～90 mL/h的速度輸入枸櫞酸，同時(shí)在血漿置換前通過(guò)病人的外周靜脈管路輸入10%葡萄糖酸鈣。枸櫞酸鈉通過(guò)螯合血液中鈣離子形成枸櫞酸鈣復(fù)合物，降低體外循環(huán)裝置中血液的鈣離子濃度，阻斷鈣離子參與凝血過(guò)程，因此可起到局部抗凝效果。另一方面，由于大量輸入含有枸櫞酸鈉的血漿，枸櫞酸鈉與血中游離鈣離子結(jié)合導(dǎo)致血液鈣離子濃度下降，從而引發(fā)低血鈣等不良反應(yīng)，因此在體外循環(huán)回血端泵入或外周靜脈端輸入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，保持體內(nèi)鈣離子濃度在正常水平，最終達(dá)到不引起體內(nèi)凝血功能異常的目的[31]。由于RCA對(duì)體內(nèi)凝血功能影響小，有利于延長(zhǎng)體外循環(huán)管路使用時(shí)間，所以在我科血漿置換中使用更廣泛。使用離心式血漿分離機(jī)的8例病人治療前后未見(jiàn)出血表現(xiàn)及電解質(zhì)紊亂。

在使用膜式血漿分離法實(shí)施血漿置換過(guò)程中主要依據(jù)《血液凈化學(xué)》指引采用肝素鈉抗凝[32]。①治療前使用濃度為60～70 mg/L的肝素生理鹽水對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行預(yù)處理。②上機(jī)前于體外循環(huán)管路中根據(jù)病人體重推注首次劑量為0.5～1.0 mg/kg肝素鈉。血漿置換中追加肝素鈉劑量8～12 mg/h；治療結(jié)束前半小時(shí)停止使用肝素鈉抗凝劑。血泵速度維持在120 mL/min，血漿置換量每次2 000 mL。3例病人血漿置換過(guò)程中均未發(fā)生管道凝血。

綜上所述，膜式血漿分離法對(duì)血流量要求較高，需達(dá)到100～150 mL/min?？鼓齽┯昧枯^多，但是機(jī)器的價(jià)格相對(duì)較低。離心式血漿分離法血流量要求約為50 mL/min，同時(shí)枸櫞酸鈉抗凝劑的用量較少，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。因此可根據(jù)病人的血管、抗凝血條件進(jìn)行綜合選擇。根據(jù)病人的體重和凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)對(duì)抗凝劑進(jìn)行調(diào)節(jié)，除可保障體外抗凝效果的同時(shí)，可降低重癥病人血漿分離器凝血和出血等并發(fā)癥發(fā)生率[33]。

2.4 控制感染的護(hù)理 皮肌炎病人合并醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，主要感染的病原菌為革蘭陰性菌。病人使用激素及免疫抑制劑治療是皮肌炎病人合并醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。激素對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫以及免疫抑制劑對(duì)骨髓造血功能均具有抑制作用。皮肌炎病人對(duì)外界空氣質(zhì)量要求更高[34]，因此我們將病人安置在有移動(dòng)空氣滅菌站的房間。移動(dòng)空氣滅菌站是可移動(dòng)的便捷式水平層流裝置，其水平層流大面積正面出風(fēng)技術(shù)對(duì)氣溶膠和微生物具有極佳控制作用，可達(dá)到層流潔凈簡(jiǎn)易病房的相關(guān)潔凈度要求，有效減少病房空氣中顆粒物含量，使病房中病人發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)降低，有利于縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。本組病人病房配備移動(dòng)空氣滅菌站，采用“白天高頻消毒，夜間低頻消毒”的模式，每天2次使用500 mg/L的含氯消毒劑清潔地面、床單位及室內(nèi)的儀器設(shè)施；規(guī)范空氣凈化時(shí)間、規(guī)范高頻接觸物品的清潔和消毒。當(dāng)病人因疾病原因或使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等原因?qū)е聶C(jī)體抵抗力下降時(shí)，存在于黏膜的真菌便可大量繁殖，從而引發(fā)真菌感染[35]。本組7例病人合并真菌感染，予全身及局部相結(jié)合的方式給予治療。1例合并真菌感染病人予伏立康唑?qū)ΠY治療，1例病人予復(fù)方磺胺甲惡唑治療，1例病人予0.9%氯化鈉注射液250 mL加碳酸氫鈉250 mL按1∶1配制，每日4次漱口時(shí)使用。7例合并真菌感染病人均快速康復(fù)。

2.5 靜脈血栓栓塞的評(píng)估及護(hù)理 皮肌炎病人比其他自身免疫性疾病病人具有更高的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[36]，原因是皮肌炎病人高炎癥狀態(tài)易致血液處于高凝狀態(tài)。靜脈血栓栓塞可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如血栓脫落可造成無(wú)癥狀性肺栓塞[37]。Padua評(píng)分是由意大利帕多瓦大學(xué)的Barbar等[38]建立的評(píng)估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的方法，本組1例病人Padua評(píng)分顯示為靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制訂預(yù)防靜脈血栓方案。每日觀察病人雙下肢周徑及肢端血液循環(huán)情況，觀察是否有黏膜出血等出血性?xún)A向，指導(dǎo)病人進(jìn)行臥床深靜脈血栓康復(fù)操及間歇充氣加壓泵交替治療[39]，該病人未發(fā)生靜脈血栓栓塞。

3 小結(jié)

由于抗MDA5抗體陽(yáng)性難治性皮肌炎病人并發(fā)ILD風(fēng)險(xiǎn)極高，并可進(jìn)展為快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病，病人因出現(xiàn)肺功能受限甚至呼吸困難，預(yù)后較差，死亡率較高。因此，護(hù)理人員應(yīng)在認(rèn)識(shí)疾病嚴(yán)重性及臨床特點(diǎn)的前提下，重視原發(fā)病的治療及護(hù)理。結(jié)合難治性皮肌炎病人并發(fā)癥的特點(diǎn)，對(duì)風(fēng)濕免疫科、呼吸重癥醫(yī)學(xué)科、院感科等多學(xué)科治療及護(hù)理核心能力的掌握提出了較高要求?？筂DA5抗體陽(yáng)性難治性皮肌炎病人的護(hù)理要點(diǎn)為成立跨學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，做好呼吸系統(tǒng)癥狀的評(píng)估和早期康復(fù)管理，做好血漿置換期間的床邊護(hù)理，有效控制感染并做好靜脈血栓栓塞的評(píng)估及護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員在了解疾病臨床特征的基礎(chǔ)上，早發(fā)現(xiàn)、早診治，積極采取精準(zhǔn)化的護(hù)理措施做好病人的早期康復(fù)和床邊護(hù)理，形成醫(yī)護(hù)一體化模式，可改善病人預(yù)后。