何夢雨，周 靜，王 峰

擴(kuò)張性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)屬于異質(zhì)性心肌病，分為原發(fā)性DCM和繼發(fā)性DCM兩類。臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、收縮功能降低、室性心律失常和猝死等[1]。室性心律失?？梢l(fā)心搏驟停，每年超55萬人突發(fā)心搏驟停，但復(fù)蘇總成功率為4.0%[2-3]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，院外心搏驟停病人存活率僅為1.23%，這取決于早期識別、高質(zhì)量復(fù)蘇技術(shù)和復(fù)蘇后高水平療護(hù)[4]。靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)是一種具有輔助呼吸和循環(huán)功能的體外生命支持技術(shù)，可促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)和提高出院存活率，適用于暴發(fā)性心肌炎、心搏驟停、器官移植、急性呼吸窘迫綜合征等病人[5-6]。我院于2022年2月22日收治1例原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病突發(fā)心搏驟停合并心源性休克病人，經(jīng)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇搶救、多學(xué)科團(tuán)隊治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，病人病情穩(wěn)定，于入院第11天轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療；第27天病人順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 病人，女，33歲，否認(rèn)有基礎(chǔ)疾病，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，既往有2次暈厥史均自行蘇醒，未就醫(yī)檢查。2022年2月22日09:00于我院兒科照顧幼兒時在無明顯誘因下突發(fā)暈厥、意識喪失和頸動脈搏動消失，立即給予心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)提示心室纖顫，予以電復(fù)律+持續(xù)胸外按壓、氣管插管+球囊輔助通氣、去甲腎上腺素及腎上腺素應(yīng)用。2022年2月22日09:40病人恢復(fù)竇性心律、意識轉(zhuǎn)清。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)予以進(jìn)一步治療。查體：體溫36 ℃，心率143/min，呼吸16/min，無創(chuàng)血壓(NBP)56/31 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔大小為4 mm，對光反射遲鈍。心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)期前收縮，室性二聯(lián)律。心臟超聲+心功能測定示：左心室擴(kuò)大、左心室收縮功能降低和二尖瓣少量反流。X線示：右側(cè)大量氣胸。實驗室檢查：N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)為725 pg/mL，K+為3.08 mmol/L，Ca2+為1.93 mmol/L。病情評估：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分25分，死亡危險度(R)為43.54%。早期診斷為“心搏驟停、心源性休克、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、右側(cè)氣胸”。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 病人2022年2月22日10:10轉(zhuǎn)入ICU行心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、血管活性藥物應(yīng)用、抗心律失常等積極治療后，病人病情無明顯改善且呈惡化趨勢。經(jīng)家屬同意后2022年2月22日19:00予以VA-ECMO治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)參數(shù)(轉(zhuǎn)速3 385 r/min，流量2.7 L/min，氧濃度100%)，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)順暢。上機(jī)1 h后病人再次突發(fā)心搏驟停，立即給予心肺復(fù)蘇和電除顫后恢復(fù)竇性心律。第2天，體外膜肺氧合(ECMO)治療出現(xiàn)低流量報警，給予生理鹽水500 mL靜脈補(bǔ)液。第3天，活化部分凝血活酶時間下降至54.7 s，輸注血漿640 mL和紅細(xì)胞2 U。第4天，血紅蛋白降至86 g/L，輸注濃縮紅細(xì)胞2 U；停用去甲腎上腺素，左心射血分?jǐn)?shù)升高至45%，予下調(diào)ECMO支持力度；夾閉右側(cè)胸腔閉式引流管。第5天，病人出現(xiàn)躁動，左下肢股動脈導(dǎo)管與遠(yuǎn)端灌注管處多次出現(xiàn)滲血，均換藥處理。第6天，ECMO泵控逆流試驗(PCRTO)成功并順利撤機(jī)，股動脈穿刺點壓迫器止血未發(fā)生血腫。第7天拔除氣管插管和胸腔閉式引流管，給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管高流量吸氧，意識清楚，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(RASS)評分為0分，生命體征平穩(wěn)。2022年3月4日轉(zhuǎn)入心血管科繼續(xù)治療。病人病情穩(wěn)定，為預(yù)防病人再次發(fā)生致命性心律失常威脅生命，2022年3月14日行埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入術(shù)，術(shù)后無不適主訴。2022年3月22日病人病情穩(wěn)定，順利出院，住院共27 d。

2 護(hù)理

2.1 ECMO護(hù)理

2.1.1 血流動力學(xué)監(jiān)護(hù) ECMO治療的最終目標(biāo)是恢復(fù)正常的組織器官灌注量及改善病人心功能，所以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定成為護(hù)理病人的重點[6]。心搏驟停病人復(fù)蘇成功后會出現(xiàn)心肌收縮功能障礙，血壓呈進(jìn)行性下降狀態(tài)[7]。病人轉(zhuǎn)入ICU后連接心電監(jiān)護(hù)顯示該例病人血壓為56/31 mmHg，立即進(jìn)行動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，能精確反映組織器官灌注情況。在ECMO運(yùn)行過程中，通過持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、動脈血氧飽和度的變化評估病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，使病人平均動脈壓維持在>65 mmHg，中心靜脈壓5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，動脈血氧飽和度>95%，若有異常及時告知醫(yī)生。使用ECMO后應(yīng)逐步減少正性肌力藥的劑量至維持量水平，既能加強(qiáng)心肌收縮力又能保證心臟得到休息[6]。根據(jù)醫(yī)囑以微量注射泵方式使多巴酚丁胺以8 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入，第3天減少藥物劑量為3 μg/(kg·min)，第6天停止使用正性肌力藥物。多巴酚丁胺可引起疼痛、氣促、收縮壓升高、心率增快等不良反應(yīng)；在使用期間責(zé)任護(hù)士應(yīng)持續(xù)觀察病人意識、血壓、心率等變化，若出現(xiàn)收縮壓升高10～20 mmHg、心率增加5～10/min，及時調(diào)整藥物劑量。ECMO運(yùn)行期間需嚴(yán)格限制液體的入量，在維持有效血容量的基礎(chǔ)上，避免出現(xiàn)容量超負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)[6]。尿量是最簡單觀察組織灌注量的指標(biāo)和主要的液體出量，每小時觀察并記錄尿液顏色、性狀、量等和每日07:00計算24 h液體出入量；出現(xiàn)每小時尿量<60 mL或24 h出量明顯少于入量時，可考慮小劑量使用利尿劑，保證病人的液體負(fù)平衡。液體管理期間，觀察電解質(zhì)平衡情況，防止低鈉血癥、低鉀血癥和低鈣血癥的發(fā)生。病人經(jīng)過6 d ECMO治療，平均動脈壓和射血分?jǐn)?shù)上升，心功能明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 呼吸支持 心搏驟停后二氧化碳分壓(PaCO2)過高和氧分壓(PaO2)過低均會對機(jī)體產(chǎn)生危害，采取保護(hù)性肺通氣策略，使PaCO2維持在35～45 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)>94%[3]。轉(zhuǎn)入時病人SaO2為92%，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)模式參數(shù)[輔助/控制(A/C)通氣模式，呼氣末正壓(PEEP)為12 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為60%]以糾正低氧血癥。VA-ECMO具有輔助呼吸作用，調(diào)節(jié)氧療相關(guān)參數(shù)(氧流量為2.0 L/min，F(xiàn)iO2為100%)，伴經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣(PEEP為8cmH2O，F(xiàn)iO2為50%)，經(jīng)共同氧療的作用病人SaO2升高至100%；防止高氧血癥的發(fā)生，多次復(fù)查血氣，實時調(diào)節(jié)ECMO和呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)應(yīng)用過程中使用集束化護(hù)理措施可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[8-9]。①管道護(hù)理：妥善固定氣管插管和氣囊，每班監(jiān)測氣囊壓力，每隔2 h翻身后整理呼吸機(jī)管道，處理管壁冷凝水，傾倒積水杯并處于管路最低點。②體位護(hù)理：床頭抬高30 °，使病人處于半坐臥位，使膈肌下降利于呼吸和血液循環(huán)，防止胃液反流。③分泌物護(hù)理：仔細(xì)傾聽病人呼吸音和觀察SaO2的改變，按需進(jìn)行吸痰操作，每次吸痰不超過15 s，操作輕柔防止刺激迷走神經(jīng)，觀察痰液顏色。④呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)護(hù)：實時觀察潮氣量和呼吸頻率等變化，及時正確處理呼吸機(jī)報警。隨著病人心肺功能的恢復(fù)，下機(jī)第1天拔除氣管插管改為雙側(cè)高流量鼻導(dǎo)管氧療(流量為40 L/min，氧濃度為40%)，可減少氣管插管時間又提供高流量給氧保證病人氧需；經(jīng)評估病人SaO2>97%，進(jìn)一步下調(diào)雙側(cè)高流量吸氧流量至30 L/min，促進(jìn)病人呼吸功能恢復(fù)。下機(jī)第2天改為經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。病人呼吸功能明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 EMCO啟動期間病人應(yīng)處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，以減少氧耗和非計劃拔管發(fā)生[10]。因舒芬太尼與咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入和丙泊酚間歇使用，對機(jī)械通氣病人使用集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理措施，可縮短機(jī)械通氣時間和降低譫妄的發(fā)生率[11]。為預(yù)防鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的副作用，關(guān)注病人呼吸、血壓、心率和意識的改變，實時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的泵入速度。適當(dāng)使用保護(hù)性約束，每隔4 h用RASS和重癥監(jiān)護(hù)病人疼痛觀察量表(CPOT)評估病人是否處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；每隔6 h口腔護(hù)理時喚醒病人，意識轉(zhuǎn)清時先進(jìn)行簡單交流，間接評估病人的神經(jīng)功能，如你的名字幾個字就連眨幾次眼睛；告知口腔護(hù)理注意事項使病人配合完成操作，若有不適可連續(xù)眨眼示意。下機(jī)第2天，病人夜間主訴頭痛，CPOT評分2分伴情緒煩躁，遵醫(yī)囑使用地佐辛以1.2 mg/h泵入，降低房間亮度，給予心理疏導(dǎo)，病人安靜入睡。

2.1.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.1.4.1 出血 出血是ECMO置管和維持期間最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)31.3%，與持續(xù)的ECMO治療會破壞病人紅細(xì)胞、血小板及凝血因子和全程肝素抗凝預(yù)防血栓有關(guān)[12-13]。各項護(hù)理操作中動作輕柔，保持床單元整潔，盡可能減少侵入性操作，注意觀察病人動靜脈穿刺點周圍有無出血滲血、口鼻出血和全身皮膚黏膜有無散在瘀點或瘀斑等，若有發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)生，調(diào)節(jié)肝素用量。遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能的檢查，維持活化凝血時間在160～200 s，血小板計數(shù)≥50×109/L。本例病人治療期間左下肢股動脈導(dǎo)管與遠(yuǎn)端灌注管處多次出現(xiàn)滲血，及時告知醫(yī)生均予換藥，加強(qiáng)觀察，未發(fā)生皮膚出血等癥狀。

2.1.4.2 感染 感染是ECMO置管和維持期間常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～65%[12,14]。病人使用呼吸機(jī)且?guī)в卸鄺l侵入性管道，增加感染的發(fā)生率。該例病人早期發(fā)生感染，TORCH10項檢查結(jié)果顯示多種病毒檢驗陽性并伴有降鈣素和白細(xì)胞計數(shù)升高。將病人置于單人間，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，堅持無菌操作，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做到班班交接。及時清理病人氣道、口腔分泌物，用復(fù)方氯己定溶液每隔6 h行1次口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，預(yù)防口腔感染。每隔6 h行1次會陰護(hù)理，每周更換抗反流集尿袋，集尿袋滿1/2時及時傾倒。每天2次用碘伏消毒穿刺點，觀察穿刺點有無發(fā)生滲血滲液。實時關(guān)注病人體溫和血常規(guī)變化。遵醫(yī)囑使用多種廣譜抗生素和貼敷降溫進(jìn)行治療，輸注腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)液改善病人營養(yǎng)狀況和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。病人經(jīng)過積極的抗感染治療和護(hù)理，體溫和血常規(guī)恢復(fù)正常。

2.1.4.3 下肢缺血 ECMO股動脈插管易發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血[6]。病人左側(cè)下肢股動脈插管，責(zé)任護(hù)士為避免下肢遠(yuǎn)端出血的發(fā)生采用以下護(hù)理措施。①每班觸摸左側(cè)足背動脈搏動，比較觀察雙下肢的溫度、顏色等。②因ICU溫度設(shè)置在24 ℃，避免不必要肢體的暴露，加強(qiáng)保暖，促進(jìn)血液循環(huán)。③查看每次血常規(guī)、D-二聚體等實驗室檢查結(jié)果，關(guān)注病人血液是否處于高凝狀態(tài)。

2.2 乳房護(hù)理 病人剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，處于哺乳期，雙乳漲奶明顯，予甲磺酸溴隱亭片鼻飼和芒硝外敷。甲磺酸溴隱亭可特異性抑制催乳素的分泌，起到退奶的作用。芒硝外敷是退奶的物理方法，具有操作簡單、無疼痛等優(yōu)點[15]。每日按需幫助病人使用吸奶器吸出乳汁后清洗雙側(cè)乳房。根據(jù)乳房大小縫制兩個紗布袋，將500 g芒硝平分裝入袋中，敷于兩側(cè)乳房硬結(jié)處，直至硬結(jié)軟化或消失，再次清洗乳房皮膚。在外敷過程中注意觀察乳房皮膚有無紅腫、皮疹等過敏現(xiàn)象。

2.3 肌力訓(xùn)練 早期活動可以加快血液循環(huán)，增強(qiáng)腸蠕動，利于消除病人負(fù)性情緒，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[16-17]。運(yùn)動訓(xùn)練分為兩個階段。第一階段床上運(yùn)動訓(xùn)練：使用握力器鍛煉上肢肌肉，每組20次重復(fù)5組，左右上肢交替進(jìn)行；指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓，每次5 min每天5次。第二階段下床運(yùn)動訓(xùn)練：先評估病人下肢肌張力為Ⅲ級或Ⅳ級，確保下床活動的安全性；指導(dǎo)病人實行起床三部曲，病人無不適主訴；接著協(xié)助病人手扶床欄圍著床單元進(jìn)行活動。一切活動都在心電監(jiān)護(hù)和護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，若病人主訴不適或心率高于活動前20%，立即停止活動。該例病人經(jīng)正確指導(dǎo)和積極運(yùn)動，下肢肌張力增強(qiáng)，負(fù)性情緒改善，未發(fā)生跌倒和血栓。

2.4 心理護(hù)理 多項研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停幸存者經(jīng)歷過死亡威脅和各種搶救治療后存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和更多、更沉重的心理困擾[18-19]。心理護(hù)理分為兩個階段。第一階段ICU心理護(hù)理：ICU屬于封閉式管理，該例病人意識清楚時無法適應(yīng)ICU內(nèi)封閉環(huán)境，多次出現(xiàn)情緒急躁和反復(fù)詢問何時可以出科。通過調(diào)低各儀器報警音量和房間燈光亮度，耐心傾聽病人內(nèi)心感受，及時了解病人的需求和憂慮。加強(qiáng)觀察病人情緒變化，主動與病人溝通，詳細(xì)解答病人的疑問；介紹治療成功案例，減輕恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；詳細(xì)告知病人病情的好轉(zhuǎn)情況和預(yù)計出科時間，提高配合治療的積極性。第二階段病房心理護(hù)理：ICD術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)流程，闡述手術(shù)的重要性和必要性，講述手術(shù)成功案例，減輕病人手術(shù)的恐懼感；術(shù)后加強(qiáng)與病人交流，傾聽病人術(shù)后感受和需求，盡量滿足病人合理的要求；動員家人與病人聊天，多給予病人鼓勵與支持，減輕病人心理負(fù)擔(dān)和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；支持病人與子女進(jìn)行視頻通話，轉(zhuǎn)移病人注意力，減輕病人負(fù)性情緒和思念子女之情。

2.5 健康教育 病人年僅33歲，非常關(guān)心自身健康安全，多次詢問關(guān)于疾病預(yù)后的問題。耐心向病人講解擴(kuò)張性心肌病的特征、臨床表現(xiàn)和各項檢查等，發(fā)放紙質(zhì)健康教育手冊和通過微信小程序線上推送關(guān)于疾病的相關(guān)知識，教會病人自測脈搏的方法。為病人制定保健卡，標(biāo)明起搏器的類型、起搏頻率、安裝時間等信息。告知病人生活中應(yīng)避開強(qiáng)磁場和高電壓環(huán)境，但家用電器可以正常使用。告知病人若出現(xiàn)ICD放電，應(yīng)停下活動平躺保證安全，放電結(jié)束后休息5 min，無不適反應(yīng)再活動。重點強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性和必要性，飲食清淡、有規(guī)律，不要生氣，保持好心情，適當(dāng)運(yùn)動，多注意休息，定期門診復(fù)查。

3 小結(jié)

本例擴(kuò)張性心肌病突發(fā)心搏驟停合并心源性休克病人發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險高，病情危重，護(hù)理難度大。本案例通過高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇急救，早期ECMO的應(yīng)用，為病人心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間；后期植入ICD預(yù)防病人再次突發(fā)心搏驟停而猝死的風(fēng)險。認(rèn)真落實血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理、乳房護(hù)理、肌力訓(xùn)練、心理護(hù)理和健康教育等一系列護(hù)理措施，使病人病情明顯好轉(zhuǎn)，順利出院。