駱 巧，李 剛

(十堰市人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

肝臟是自身免疫耐受性器官[1]，但確實(shí)存在肝臟自身免疫性疾病。自身免疫性肝病(Autoimmune liver disease，AILD)是指由于自身免疫系統(tǒng)異常而引起的一類(lèi)肝臟疾病，是由機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)性細(xì)胞和抗體所引起的肝臟組織進(jìn)行性損傷[2]，主要有自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis，AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)三種類(lèi)型[3-4]。目前AILD治療的絕大多數(shù)干預(yù)措施集中在降低自身抗體水平和肝損傷的生化標(biāo)志物，如堿性磷酸酶(ALP)、轉(zhuǎn)氨酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶等上。依據(jù)AILD不同類(lèi)型治療有所區(qū)別，本文擬對(duì)AILD的藥物治療情況進(jìn)行綜述，以便于臨床醫(yī)師對(duì)其的管理。近年來(lái)，有將IgG4相關(guān)性膽管炎納入AILD中的趨勢(shì)，但本文不涉及IgG4相關(guān)性膽管炎相關(guān)問(wèn)題。

1 AIH

其治療目標(biāo)[5]是改善癥狀、控制肝臟炎癥，實(shí)現(xiàn)生化緩解，防止疾病進(jìn)展，并在最低風(fēng)險(xiǎn)的藥物誘導(dǎo)的并發(fā)癥下促進(jìn)纖維化的消退，最終使患者的生命延長(zhǎng)，生活質(zhì)量改善。所以，AIH的治療包括誘導(dǎo)期和維持期[6]。

1.1 一線治療 截至目前，推薦的AIH一線治療方法[5,7-9]仍然是免疫抑制療法，即單用激素或激素與硫唑嘌呤(Azathioprine，AZA)聯(lián)合使用，該方法目前已被證明可以改善AIH患者的生存期。骨髓抑制是AZA最常見(jiàn)的副作用，因此使用AZA期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。如有進(jìn)行性白細(xì)胞或血小板減少應(yīng)減少劑量或停藥。若細(xì)胞減少癥在1～2周內(nèi)沒(méi)有恢復(fù)，AZA應(yīng)該停止使用。另外，AZA可致惡心、嘔吐、皮疹、胰腺炎和肝毒性等，因此，當(dāng)AZA與皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合治療時(shí)，在AZA使用時(shí)間起點(diǎn)上，AASLD建議同時(shí)開(kāi)始使用硫唑嘌呤和皮質(zhì)類(lèi)固醇，而EASL指南[10]建議交錯(cuò)使用AZA治療，即在使用皮質(zhì)類(lèi)固醇后2周開(kāi)始使用AZA，以確認(rèn)類(lèi)固醇反應(yīng)性，并以此評(píng)估治療反應(yīng)。因AZA與紫外線具有協(xié)同作用，因此有活動(dòng)性腫瘤患者不建議使用AZA[5]。眾所周知，布地奈德(BUD)在肝臟中有90%首過(guò)消除率，因此，使用BUD代替潑尼松或潑尼松龍可減少骨質(zhì)疏松、體重增加等藥物副作用。BUD/AZA與強(qiáng)的松龍(PRED)/AZA在生化反應(yīng)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BUD/AZA組不良反應(yīng)總數(shù)較少[11]，因此對(duì)合并肥胖、糖尿病、頑固性高血壓、青光眼或骨質(zhì)疏松癥患者，BUD/AZA可以作為首選的一線治療藥物。對(duì)于肝硬化和(或)急性重度AIH的兒童和成人，因晚期肝纖維化患者使用BUD會(huì)使藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)增加，包括肝硬化病人門(mén)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，因而，有指南建議晚期肝纖維化患者不要使用布地奈德[5,11]。幾乎一半的AIH患者在使用類(lèi)固醇后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥[7]，所以，對(duì)于長(zhǎng)期接受類(lèi)固醇治療的病人，需要補(bǔ)充鈣劑、維生素D和二磷酸鹽等物質(zhì)。有研究[12]表明，聯(lián)合使用疏肝健脾湯能減少激素用量和激素副作用，改善AIH治療的依從性。

1.2 二線治療 AIH的二線治療藥物主要有酶酚酸酯、環(huán)孢素A、他克莫司、6-巰基嘌呤，以及生物制劑利妥昔單抗和英夫利昔單抗[5]。不同的二線治療藥物之間并沒(méi)有直接的比較，甚至沒(méi)有回顧性研究。

1.2.1 酶酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF)[8]：MMF是霉酚酸的酯類(lèi)前體性物質(zhì)，對(duì)肌苷一磷酸脫氫酶有抑制作用，造成鳥(niǎo)嘌呤核苷酸耗盡，最終抑制DNA合成[13]。在AIH治療中，MMF一般和潑尼松聯(lián)合使用，主要用于對(duì)AZA不耐受和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)AZA聯(lián)合潑尼松治療反應(yīng)不滿(mǎn)意的患者[14]；與AZA相比，MMF治療組AIH完全緩解概率增加(P=0.03)，且達(dá)到完全緩解后患者在停藥24個(gè)月后檢測(cè)緩解率約為75%[15]；MMF也可用于AIH病人合并肝硬化時(shí)的治療[16]。因此，MMF可被用于替代AZA成為一線治療。MMF最常見(jiàn)的副作用是胃腸癥狀，其他副作用包括白細(xì)胞減少、腎盂腎炎、腹瀉、敗血癥、神經(jīng)心理癥狀、皮疹和脫發(fā)等[7,16-17]。但上述試驗(yàn)不是隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，因而不能完全排除MMF潛在的偏倚和高估干預(yù)益處的風(fēng)險(xiǎn)。因數(shù)據(jù)有限，目前最新治療指南[5,7]尚不推薦MMF作為一線治療藥物。

1.2.2 環(huán)孢素A(Cyclosporine A，CsA)：CsA是一種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的抑制劑，主要的不良反應(yīng)有腎毒性、神經(jīng)毒性、感染和惡性腫瘤的發(fā)生。CsA誘導(dǎo)兒童自身免疫性肝炎患者肝臟炎癥緩解的療效與潑尼松聯(lián)合AZA治療效果相當(dāng)[18]。因而，對(duì)于一些不耐受常規(guī)治療或耐藥的患者來(lái)說(shuō)，短期使用CsA直到疾病緩解是一種有效且安全的替代療法。

1.2.3 他克莫司：他克莫司是一種比CsA更有效的鈣調(diào)磷酸酶的抑制劑，其對(duì)腎功能影響小[7]，具有較少的副作用，但具有類(lèi)似的藥物毒性。一項(xiàng)回顧性的多中心研究表明[19]，與MMF相比，他克莫司治療組的患者完全緩解率顯著增加(分別為56.5%和34.0%)。因而，他克莫司可能是標(biāo)準(zhǔn)治療方法無(wú)效的AIH患者的一種潛在的治療選擇[20]。

1.2.4 6-巰基嘌呤硫唑嘌呤：6-巰基嘌呤硫唑嘌呤是6-巰基嘌呤(6-MP)的前體藥物，在無(wú)酶作用下可轉(zhuǎn)化為6-MP。研究表明6-MP比硫唑嘌呤耐受性更好[21]。

1.2.5 生物制劑：利妥昔單抗及英夫利昔單抗等單克隆抗體能有效治療難治性或難以治療的AIH患者[9]。利妥昔單抗的臨床副作用主要是感染，在某些情況下需要停止治療。英夫利昔單抗可誘發(fā)類(lèi)似AIH癥狀的肝毒性以及其他幾種免疫介導(dǎo)的疾病，且其臨床應(yīng)用僅限于一些小型回顧性研究，因而主要用于AIH患者的補(bǔ)救治療[22]。

1.3 其他治療 西羅莫司和依維莫司是mTOR抑制劑，具有有效的免疫抑制及抗增殖的特性，已有研究[9,23]表明，在對(duì)難治性AIH和復(fù)發(fā)性或移植后再發(fā)的AIH已有少數(shù)治療成功案列，但mTOR抑制劑在AIH治療中的安全性和有效性有待進(jìn)一步試驗(yàn)及研究。中醫(yī)藥，如白芍總苷[24]也被證明可用于AIH治療，這為中醫(yī)藥用來(lái)治療AIH開(kāi)拓新的思路，但此項(xiàng)研究?jī)H為動(dòng)物模型研究，它的安全性和療效還需進(jìn)一步評(píng)估。

總之，對(duì)于AIH的治療，建議使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和AZA作為一線治療方案，對(duì)于表現(xiàn)出反應(yīng)不完全或?qū)Υ祟?lèi)藥物不耐受的病人，可以考慮霉酚酸酯、他克莫司等二線治療。總的來(lái)說(shuō)，具有完全生化反應(yīng)的患者的長(zhǎng)期預(yù)后很好，但由于停用免疫抑制劑經(jīng)常導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，可能需要終身維持治療。

2 PBC

PBC是一種慢性膽汁淤積性疾病，屬于自身免疫性肝病的典型類(lèi)型，其病理機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)特效治療藥物。

2.1 一線藥物 熊去氧膽酸(Ursodeoxycholic acid，UDCA)，其作用機(jī)制[25-27]包括減少膽汁分泌疏水性膽汁酸、刺激碳酸氫鹽分泌及促進(jìn)膽汁的腸-肝循環(huán)，進(jìn)而保護(hù)膽管細(xì)胞及肝細(xì)胞免受內(nèi)源性膽汁酸的毒害作用，因此，建議所有的PBC患者終生每天使用13～15 mg/kg的UDCA，該藥物一般耐受性良好，即使在懷孕期間也可使用[28]。UDCA不僅可以改善PBC病人的生化指標(biāo)，還能延緩PBC病人的組織學(xué)進(jìn)展，提高PBC患者非移植存活率，所以它是目前唯一被指南推薦且被批準(zhǔn)用于PBC治療的一線藥物[26,29]。一項(xiàng)國(guó)際研究表明[30]，與未接受治療的病人相比，接受UDCA治療的患者在5、10及15年的無(wú)移植存活率顯著提高(分別為90%、78%和66%，未接受治療組分別為79%、59%和32%)。

2.2 替代藥物 對(duì)于對(duì)UDCA反應(yīng)不佳的患者，可選擇奧貝膽酸(Obeticholic acid，OCA)、苯扎貝特、布地奈德等藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療。其中，奧貝膽酸是推薦的二線治療PBC的藥物[29]。OCA為法尼醇X受體激動(dòng)劑，具有抗膽汁淤積和肝臟保護(hù)特性，能增加結(jié)合膽汁酸在肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而減少肝細(xì)胞與膽汁酸接觸的時(shí)間[31]。同時(shí)，奧貝膽酸[32]可以降低PBC患者直接膽紅素和總膽紅素水平，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是瘙癢癥，約影響到77%的患者，其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)有乏力、尿路感染、頭痛、關(guān)節(jié)痛，及其他肝臟相關(guān)不良反應(yīng)，如膽管炎、黃疸和腹水，這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)與奧貝膽酸存在劑量依賴(lài)性，所以推薦的OCA最高劑量[33]是10 mg/d。布地奈德因能使膽紅素下降、堿性磷酸酶正常化，也可用于PBC治療[34]。但布地奈德并不能改善肝臟組織學(xué)情況。貝特類(lèi)藥物是過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體的一種激動(dòng)劑，與UDCA聯(lián)合使用，不但能改善患者的瘙癢癥狀，還能改善膽紅素、堿性磷酸酶等指標(biāo)[35]，因而有指南建議[26]，貝特類(lèi)藥物也可作為UDCA反應(yīng)不佳的PBC病人的替代治療藥物。其中苯扎貝特是常用的貝特類(lèi)藥物，其主要的副作用為肌痛，約5%患者會(huì)出現(xiàn)肌酐水平升高，因此，在使用苯扎貝特過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及肌痛情況。

2.3 其他藥物 依拉貝特諾也是一種核受體激動(dòng)劑，可使PBC患者堿性磷酸酶呈劑量依賴(lài)性降低[36]，已被證明對(duì)熊去氧膽酸反應(yīng)不完全的PBC的治療安全有效。沙格列坦是一種新型過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑，具有雙重激動(dòng)劑特性(α/γ)，因能使ALP濃度降低而被用于治療PBC[35]。但該藥使用期間常因轉(zhuǎn)氨酶升高而停藥，且該藥治療的安全性及有效性尚需進(jìn)一步考量。利妥昔單抗對(duì)堿性磷酸酶水平有有益的影響，但對(duì)疲勞尚無(wú)確切改善作用[37]。NGM282是一種成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19激動(dòng)劑(FGF19)的合成模擬物。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，與安慰劑組相比，NGM282治療組28 d后PBC病人ALP和轉(zhuǎn)氨酶絕對(duì)值較基線下降[38]。

目前批準(zhǔn)用于治療PBC藥物有UDCA和OCA，雖然有許多其他藥物，如依拉貝特諾、沙格列坦、利妥昔單抗等也可用于治療PBC，但尚需更多研究評(píng)估上述藥物的安全性及有效性。且目前對(duì)于PBC患者的疲勞、皮膚瘙癢等癥狀的治療尚無(wú)特效藥物。

3 PSC

PSC是一種免疫介導(dǎo)的慢性肝臟疾病，主要特征是肝內(nèi)、外膽管的炎癥、纖維化及破壞，從而導(dǎo)致膽汁淤積、膽道狹窄和肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化、門(mén)靜脈高壓和終末期肝病[39]。PSC的發(fā)病病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病階段廣泛，因而目前暫無(wú)確切證據(jù)表明可以使用藥物治療能防止或延緩PSC進(jìn)展[40-41]。

3.1 藥物治療 熊去氧膽酸(UDCA)有助于“膽汁碳酸氫鹽傘”的穩(wěn)定，同時(shí)也可降低膽汁毒性，并具有抗凋亡和抗炎作用[42-43]。目前，關(guān)于是否使用UDCA治療PSC意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。因?yàn)槭褂肬DCA治療的PSC者無(wú)移植存活率無(wú)明顯改善。相反，極高劑量的UDCA(28～30 mg/kg)會(huì)導(dǎo)致靜脈曲張的進(jìn)展或肝移植的增加。因此，英國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)指南[40]建議，對(duì)于新診斷的PSC，不應(yīng)使用UDCA。膽汁酸療法：①24-去甲熊去氧膽酸(24-norursodeoxycholic acid，norUDCA)是熊去氧膽酸的一種衍生物，但它的抗炎、抗纖維化、抗增殖作用均優(yōu)于UDCA[43-44]。因norUDCA能呈劑量依賴(lài)性降低ALP值，且安全性良好，在PSC患者中的應(yīng)用前景良好，其在PSC患者中的使用正在第三階段臨床研究中進(jìn)行評(píng)估(ClinicalTrials.gov編號(hào)：NCT01755507)。②奧貝膽酸(OCA)因能使ALP水平正?；部捎糜赑SC治療[41]，瘙癢是其最常見(jiàn)的不良事件。③因苯扎貝特及馬拉利西巴[41]可緩解瘙癢癥狀，也可用于PSC治療。但需注意，巨大的安慰劑效應(yīng)可能會(huì)混淆瘙癢癥的評(píng)估。

3.2 其他治療 口服萬(wàn)古霉素和糞便微生物區(qū)系移植(FMT)在PSC治療方面也有一定益處。然而，F(xiàn)MT需多次進(jìn)行，移植菌群量尚無(wú)法精準(zhǔn)估測(cè)，且重復(fù)接種FMT后的治療效果的持久性還需進(jìn)一步測(cè)試?？诜f(wàn)古霉素在PSC治療中，耐受性良好，并與肝化學(xué)改善相關(guān)。但要注意萬(wàn)古霉素治療的時(shí)機(jī)，停藥后肝臟生化異常會(huì)再次出現(xiàn)，且長(zhǎng)期使用萬(wàn)古霉素可引起菌群失調(diào)、繼發(fā)感染、多重耐藥等情況?；谏鲜鲈颍磥?lái)口服萬(wàn)古霉素聯(lián)合糞便微生物區(qū)系移植療法可能也是一種良好的治療方案。NGM282能有效抑制膽汁酸的合成，降低肝臟纖維化的標(biāo)志物，但對(duì)堿性磷酸酶的水平?jīng)]有明顯改善。柳氮磺吡啶用于治療PSC的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[41]。

4 AILD新興治療

自身免疫性疾病發(fā)病被認(rèn)為與免疫及炎癥微環(huán)境密切相關(guān)。在PBC患者和小鼠PBC模型中，外周和肝內(nèi)tregs在數(shù)值和功能上都存在缺陷。有研究稱(chēng)，AMP活化蛋白激酶α-1(AMPKalpha1)可維持Treg細(xì)胞的免疫抑制功能，對(duì)自身免疫性肝病具有保護(hù)作用。低劑量的白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)能促進(jìn)Tregs增殖、存活和發(fā)揮功能，已經(jīng)開(kāi)展了使用低劑量的IL-2用于治療包括AIH在內(nèi)的多種自身免疫性疾病的臨床試驗(yàn)[27]。其他生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑已成功誘導(dǎo)難治性或難以治療的自身免疫性肝炎患者緩解[3]。一項(xiàng)國(guó)際薈萃分析研究重申了模式識(shí)別受體(PRR)和TNF信號(hào)、Jak-STAT信號(hào)以及TH1和TH17細(xì)胞分化在PBC發(fā)病中可能占據(jù)重要作用。除此之外，干細(xì)胞治療也成為免疫及炎癥性疾病治療研究的熱點(diǎn)。目前，已有40項(xiàng)注冊(cè)的間充質(zhì)干細(xì)胞治療(Mesenchymal stem cell therapy，MSCT)病毒性肝炎或肝硬化肝衰竭的試驗(yàn)。上述治療為自身免疫性疾病的治療開(kāi)辟了新路徑，但在用于AILD患者的臨床治療之前，還需更多的研究。

綜上所述，目前藥物對(duì)于AILD的治療效果主要集中在生化緩解上，并取得了一定的效果，但仍需更優(yōu)的治療方式延緩、甚至逆轉(zhuǎn)AILD病人的組織損傷，進(jìn)而改善AILD的預(yù)后。未來(lái)，在免疫過(guò)繼及炎癥微環(huán)境治療上更深入的研究，有望改善AILD患者預(yù)后。