劉 超，劉 楠，吳 航，張新彧

(1.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院,陜西 銅川 727000;2.西電集團(tuán)醫(yī)院急診科,陜西 西安 710077)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)生主要是由于冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂促使血栓形成，使心臟微循環(huán)受阻、心肌缺血所致，患者常表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟破裂、休克、猝死等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)為STEMI的常用方法，能夠快速開(kāi)通犯罪血管，減小心肌梗死面積，降低病死率，但是仍有部分患者在治療后發(fā)生無(wú)復(fù)流，可影響患者心功能的恢復(fù)，增加心力衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過(guò)尋找相關(guān)藥物預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生，對(duì)STEMI患者預(yù)后的改善具有積極意義。利拉魯肽屬于新型長(zhǎng)效降糖藥物，能夠延長(zhǎng)胃腸道排空時(shí)間，增強(qiáng)飽腹感，并可通過(guò)增加胰島素的表達(dá)，達(dá)到改善血糖的效果，目前主要應(yīng)用于糖尿病的治療[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽還能夠明顯減少2型糖尿病患者不良心血管事件，其中卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低24%[4]。動(dòng)物學(xué)研究認(rèn)為，利拉魯肽可通過(guò)抑制大鼠心臟炎癥反應(yīng)、降低容量負(fù)荷等機(jī)制達(dá)到對(duì)心臟的保護(hù)作用[5]。但是目前關(guān)于利拉魯肽對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流和心功能的影響尚未明確，仍需深入分析。因此，本研究納入STEMI患者182例，對(duì)此進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年9月我院收治的STEMI患者182例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和利拉魯肽組，各91例。其中對(duì)照組男56例，女35例，年齡44～68歲，平均(56.51±6.72)歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～10 h，平均(6.08±2.41)h，Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)54例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)9例。利拉魯肽組男53例，女38例，年齡43～69歲，平均(56.84±7.07)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～11 h，平均(6.58±2.54)h，Killip分級(jí) Ⅰ級(jí)56例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)8例。兩組的基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診為STEMI[6]；知情同意；發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能異常；肝腎等臟器功能異常；合并先天性心臟病等其他心臟疾病；惡性腫瘤；靜脈溶栓；感染性疾??；凝血功能異常；PCI史；近期外科手術(shù)者；中途失訪或退出研究者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法 對(duì)照組入院后進(jìn)行吸氧、降壓、抗血小板等常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上行PCI術(shù)治療。利拉魯肽組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予利拉魯肽(國(guó)藥準(zhǔn)字J20160037)治療，PCI術(shù)前30 min，使用1.8 mg利拉魯肽進(jìn)行皮下注射，PCI術(shù)后1～2 d起始劑量為0.6 mg/次，3～4 d，1.2 mg/次，5～7 d，1.8 mg/次，均1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 無(wú)復(fù)流情況：記錄所有患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，分為0～3級(jí)，隨著分級(jí)的增加，血流灌注水平越好。其中TIMI≤2級(jí)為無(wú)復(fù)流，記錄利拉魯肽組和對(duì)照組的無(wú)復(fù)流率。

1.3.2 心功能指標(biāo)：使用荷蘭飛利浦EPIQ 7C彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)利拉魯肽組和對(duì)照組患者治療前和治療3個(gè)月后的左室收縮末期容積(Left ventricular end systolic volume，LVESV)，左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.3.3 影響STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素：根據(jù)患者PCI術(shù)后是否發(fā)生無(wú)復(fù)流，分為完全灌注組和無(wú)復(fù)流組，收集兩組的臨床資料并比較。其中臨床資料包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病、利拉魯肽治療、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)、LVEF、Killip分級(jí)。肥胖為體重指數(shù)(BMI)≥27.5 kg/m2，免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，病變血管數(shù)分為單支、雙支、3支。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者無(wú)復(fù)流情況比較 對(duì)照組的無(wú)復(fù)流率明顯高于利拉魯肽組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者無(wú)復(fù)流情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后，對(duì)照組和利拉魯肽組患者的LVEDD、LVESV下降，LVEF增加，其中利拉魯肽組改善更明顯，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.3 完全灌注組和無(wú)復(fù)流組臨床資料比較 完全灌注組和無(wú)復(fù)流組的性別、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)≥2枚、LVEF、Killip分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組的年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 完全灌注組和無(wú)復(fù)流組臨床資料比較

2.4 影響STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素 以無(wú)復(fù)流為因變量，年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP作為自變量納入二元Logistic回歸分析，賦值方法：無(wú)復(fù)流(是=1，否=0)，利拉魯肽治療(是=1，否=0)，年齡、hs-CRP以實(shí)際值納入分析。結(jié)果表明，年齡、hs-CRP均為STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素，利拉魯肽治療為保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

STEMI患者主要表現(xiàn)為心電圖≥2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等特征，目前認(rèn)為，其發(fā)生與高血壓、吸煙、熬夜等多種因素相關(guān)，是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要因素，近年發(fā)生率有上升趨勢(shì)[7]。PCI術(shù)能夠有效疏通梗死動(dòng)脈，改善心肌微循環(huán)，為治療STEMI的常用方法，但是部分患者治療后雖然冠狀動(dòng)脈開(kāi)通，然而心肌灌注未有效恢復(fù)，表現(xiàn)為無(wú)復(fù)流，是影響PCI術(shù)近遠(yuǎn)期療效的主要因素[8]。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)屬于腸促胰素，能夠通過(guò)與特異性受體結(jié)合，促進(jìn)機(jī)體胰島素的分泌以及血糖水平的下降，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1類似物除具有確切的降糖效果外，還可明顯降低大血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。其中利拉魯肽為GLP-1受體激動(dòng)劑，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2型糖尿病患者，利拉魯肽的使用不僅可改善血糖水平，還可使患者得到明顯的心血管獲益[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽可明顯減輕STEMI患者心肌再灌注損傷[11]。通過(guò)明確利拉魯肽對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流和心功能的影響，可為STEMI患者的治療提供相關(guān)依據(jù)。

目前認(rèn)為，STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生主要與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及血管損傷等因素相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽組患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，且利拉魯肽使用為STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的保護(hù)性因素。這可能是由于利拉魯肽能夠促進(jìn)線粒體代謝，改善心肌能量代謝，緩解心肌缺氧性損傷，且可抑制乳酸在心肌細(xì)胞中的聚集，減輕細(xì)胞酸中毒，使心肌炎癥反應(yīng)明顯下降[13]。目前認(rèn)為，氧化應(yīng)激與心肌再灌注損傷明顯相關(guān)，利拉魯肽能夠通過(guò)抑制活性氧、丙二醛等的分泌，減輕心肌氧化應(yīng)激損傷[14]。心肌微血管功能損傷可致使血小板聚集，降低一氧化氮水平，影響血管舒張，進(jìn)而抑制側(cè)枝循環(huán)，促使無(wú)復(fù)流的發(fā)生。利拉魯肽能夠通過(guò)增強(qiáng)梗死組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)蛋白的表達(dá)，促使新生血管生成，以改善心肌微循環(huán)，進(jìn)而使心肌損傷減輕，無(wú)復(fù)流發(fā)生率下降[15]。

研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1能夠促使機(jī)體心肌干細(xì)胞向心肌細(xì)胞的分化，抑制心肌細(xì)胞凋亡，達(dá)到改善機(jī)體心功能的效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽組患者PCI術(shù)后的心功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是由于利拉魯肽可抑制機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收利用，并可影響水、鈉等的攝入，進(jìn)而使機(jī)體容量負(fù)荷降低，有助于心功能的改善[17]。利拉魯肽還可減少p53等細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)，并通過(guò)PARP通路減少心肌細(xì)胞凋亡，促使心功能的改善[18]。此外，STEMI的發(fā)生可改變左室順應(yīng)性，促使心肌纖維化的發(fā)生，進(jìn)一步影響心功能。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1與心肌纖維化的發(fā)展明顯相關(guān)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽能夠阻礙大鼠心肌組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，起到延緩心肌纖維化，改善心功能的效果[20]。

綜上所述，利拉魯肽可有效降低STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可促使患者心功能的改善。但是本研究為單中心研究，且樣本量有限，未來(lái)仍需大樣本、多中心的深入研究，以為STEMI患者PCI圍術(shù)期的治療提供更多依據(jù)。