黃建成，郭建峰，吳水清，鄭錦利

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院檢驗科，福建 寧德 355000)

2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)提示，肺癌是全球癌癥新發(fā)病率第二，病死率第一的惡性腫瘤[1]。小細胞肺癌(Small cell lung cancer，SCLC)作為肺癌的主要類型之一，具有惡性度高、早期轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率高的特點，約占肺癌總數(shù)的13%～17%[2]。研究顯示肺癌5年生存率僅為19%[3],腫瘤的早期診斷可以降低病死率，SCLC是一種對放化療敏感性高，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，有可能達到治愈可能。因血清腫瘤標(biāo)志物具有簡單方便、安全無創(chuàng)、費用低等優(yōu)點，有助于SCLC診斷。本研究將探討血清Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA、Pro-GRP+NSE對在SCLC診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年4月就診于寧德市閩東醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查確診為SCLC的53例患者作為SCLC組，男45例、女8例，年齡30～73 歲，平均(61.06±5.41)歲。按美國退伍軍人管理局系統(tǒng)醫(yī)院SCLC分期方法，分為局限期(LD-SCLC)22例，廣泛期(ED-SCLC)31例。70例NSCLC(肺鱗癌30例；肺腺癌40例)，男52例、女 18例，年齡35～72 歲，平均(59.99±5.96)歲，此外再選擇同期HC體檢60例作為HC組，男40 例、女20例，年齡32～78歲，平均(59.16±9.98)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：三組均無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無精神疾病史，并排除其他類型惡性腫瘤或其他復(fù)雜性疾病。經(jīng)比較三組受試者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 抽取三組受試者清晨空腹靜脈血各5 ml，按照 3500 r/min 的速度行 5 min 離心處理，獲取上清液，保存在-80 ℃的環(huán)境中待檢，采用電化學(xué)發(fā)光法對CYFRA21-1、NSE、Pro-GRP進行測定，測定儀器選擇羅氏E601。采用化學(xué)發(fā)光法對CEA進行測定，測定儀器選擇全自動化學(xué)發(fā)光儀MAGLUMI2000，各項血清值參考區(qū)間為Pro-GRP≤69.2 pg/ml，NSE≤16.3 ng/ml,CYFRA21-1≤3.3 ng/ml,CEA≤5 ng/ml。若測定值高出以上各項指標(biāo)參考范圍，則可以將其判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較SCLC組、NSCLC組、HC組三組患者Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA表達水平，同時分析四項腫瘤標(biāo)志物診斷及鑒別SCLC(ED-SCLC、LD-SCLC)、NSCLC、HC人群的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。用Shapiro-Wilk檢驗(W檢驗)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)符合偏態(tài)分布，因此計量資料采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25-P75)表示，多個獨立樣本間的比較用Kruskall-WalliH檢驗，兩個獨立樣本間的比較用Mann-WhitneyU檢驗；對各項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，通過Logistic擬合回歸構(gòu)建回歸模型，受試者工作特征曲線(ROC)確定臨界值(cut-off值)并分析檢測效能，并應(yīng)用Medalc軟件做Z檢驗，比較ROC曲線下面積(AUC)；率的比較用卡方χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清中Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA 水平的比較 見表1。用Kruskall-WalliH檢驗進行多組比較，其中SCLC組血清中Pro-GRP、NSE明顯高于NSCLC組及健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。NSCLC在CYFRA21-1、CEA 表達水平高于SCLC、健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。用Mann-WhitneyU檢驗進行兩兩比較，SCLC組Pro-GRP、NSE高于NSCLC組及健康組，U值分別為344、176.5及533.5、1276，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

2.2 血清Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA在SCLC不同臨床分期之間水平比較 見表2。ED-SCLC組Pro-GRP、NSE均高于LD-SCLC(均P<0.05)。而CYFRA21-1、CEA在LD-SCLC和ED-SCLC之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表2 血清Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA在SCLC不同臨床分期之間水平比較[M(P25-P75]

2.3 血清Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA 在各組中陽性率比較 見表3。SCLC組Pro-GRP、NSE陽性率明顯高于NSCLC/HC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。NSCLC組CYFRA21-1、CEA陽性率明顯高于SCLC/HC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 血清Pro-GRP、NSE、CYFRA21-1、CEA 在各組中陽性率比較[例(%)]

2.4 血清Pro-GRP、NSE對SCLC診斷效能分析 Pro-GRP、NSE在SCLC組顯著高表達且陽性率高，分別以NSCLC組、健康組、混合組(NSCLC組+健康組)為對照，繪制ROC曲線，取得最佳臨界值，進一步評估Pro-GRP、NSE對SCLC的診斷效能。Pro-GRP在敏感度、特異性、約登指數(shù)、AUC均高于NSE。以健康組、混合組(NSCLC組+健康組)為對照，Pro-GRP+NSE敏感度、約登指數(shù)、AUC(95%CI)高于Pro-GRP、NSE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；Pro-GRP與NSE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以NSCLC組為對照，Pro-GRP+NSE特異性、約登指數(shù)、AUC(95%CI)高于Pro-GRP、NSE組，與NSE比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；Pro-GRP與NSE比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Pro-GRP與Pro-GRP+NSE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4(圖1～3)。

表4 血液Pro-GRP、NSE對SCLC的診斷效能分析

圖1 以HC組為對照 圖2 以NSCLC組為對照 圖3 以混合組為對照

3 討 論

我國肺癌發(fā)病率及病死率均位居第一，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球肺癌37.0%、39.8%[1]。SCLC是一種惡性度高，易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，病死率高的惡性腫瘤。若早發(fā)現(xiàn)，早期放化療、手術(shù)治療，有可能達到很好治療效果，甚至治愈可能。腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細胞釋放，可以用于反應(yīng)腫瘤發(fā)生及增殖的生物活性物質(zhì)。因無創(chuàng)、費用較低、患者接受度較高等優(yōu)點，廣泛運用于臨床。2021版的中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南[4]推薦Pro-GRP、NSE、CYFAR21-1、CEA等作為檢測肺癌的血清標(biāo)記物。

本研究發(fā)現(xiàn)Pro-GRP、NSE在SCLC組均處于高水平表達，分析與SCLC胞質(zhì)中具有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能分泌5-羥色胺、激肽、組胺等物質(zhì)有關(guān)。GRP最初在豬胃中發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)廣泛存在哺乳動物的胃腸道、肺、腦組織中，通過細胞相互作用及自分泌，參與SCLC的生長、遠處轉(zhuǎn)移等[5-6]。因無法穩(wěn)定存在于血漿中，而Pro-GRP更穩(wěn)定及易檢測的特點，用于SCLC的篩查。NSE是一種酸性蛋白酶，常存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織、神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，在SCLC等高表達，而健康人中低表達，被認(rèn)為SCLC的特異性腫瘤標(biāo)志物[7]。

CYFRA21-1是由細胞角蛋白19的可溶性片段，當(dāng)肺泡上皮細胞凋亡后，從胞漿中釋放出來，導(dǎo)致血液中該指標(biāo)升高，廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷、療效監(jiān)測等[8]。CEA 是從胚胎組織、大腸癌中提取的酸性糖蛋白，作為結(jié)直腸癌的特異性標(biāo)志，但后來研究發(fā)現(xiàn)還可以在胃癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤中高表達[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1、CEA在SCLC、NSCLC組中亦有升高，但在NSCLC組表達更明顯，且與SCLC對比有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.01)。本研究不足之處在于健康組存在5例CEA升高，可能存在其他胃腸道疾病引起升高而未排除。

本研究發(fā)現(xiàn)，各項腫瘤標(biāo)志物在ED-SCLC中表達水平均高于LD-SCLC，其中Pro-GRP、NSE呈高水平表達(均P<0.05)。有研究顯示Pro-GRP參與腫瘤快速生長，在廣泛期中表達遠高于局限期[12]。通過對比陽性率，也發(fā)現(xiàn)SCLC組Pro-GRP、NSE陽性率均明顯高于NSCLC及HC組，與沈迪、李德經(jīng)等[13-14]報道一致。將SCLC分期后，發(fā)現(xiàn)Pro-GRP、NSE陽性率在廣泛期高于局限期，與李會萍、王玲、周建平等[15-17]研究結(jié)果一致，有助于診斷SCLC及臨床分期[18-21]。CYFRA21-1、CEA在NSCLC組呈高水平表達(均P<0.05)。而在SCLC、HC組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，在LD-SCLC及ED-SCLC組表達無統(tǒng)計學(xué)差異，說明CYFRA21-1、CEA可用于NSCLC診斷，不適用于SCLC診斷及嚴(yán)重程度評估。

以NSCLC、HC組、混合組(NSCLC+HC組)為對照，通過繪制ROC曲線，以進一步分析Pro-GRP、NSE對SCLC的診斷效能。結(jié)果表明，Pro-GRP在敏感度、特異性、約登指數(shù)、AUC均優(yōu)于NSE，符合Dong等[13]回顧性研究結(jié)果，AUC值均大于0.85，說明Pro-GRP更有助于SCLC診斷。Pro-GRP+NSE聯(lián)合檢測，在約登指數(shù)、AUC均高于Pro-GRP、NSE單獨檢測，AUC值均大于0.9，與HC組、混合組對比均具有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合檢測由于單項檢測符合國內(nèi)外研究結(jié)果[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在與NSCLC組對比，Pro-GRP+NSE聯(lián)合檢測、單項檢測Pro-GRP效能大致相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與Pro-GRP更有利于鑒別SCLC相關(guān)。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者情況進行檢測腫瘤標(biāo)志物，早期發(fā)現(xiàn)疾病及治療。

綜上所述，Pro-GRP、NSE可作為SCLC的診斷腫瘤標(biāo)志物，CYFRA21-1、CEA可協(xié)助NSCLC的診斷。其中Pro-GRP較NSE更助于SCLC診斷、鑒別診斷以及臨床分期，Pro-GRP+NSE聯(lián)合檢測診斷SCLC價值更優(yōu)于Pro-GRP、NSE。