何蓮花 雷佳芳 蘭平 劉曉姝 孫文杰

江西省兒童醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330006

實(shí)習(xí)是護(hù)理在校學(xué)生完成護(hù)理學(xué)業(yè)的必要階段，職業(yè)認(rèn)知及角色轉(zhuǎn)變的順利程度不僅需要護(hù)生在實(shí)習(xí)前就要擁有扎實(shí)的理論知識(shí)，還需要培訓(xùn)基地具備良好的教學(xué)管理方案。通過(guò)教學(xué)醫(yī)院提高臨床帶教質(zhì)量是專業(yè)發(fā)展的必然要求，而護(hù)生可因?qū)嵺`基礎(chǔ)弱、主觀能動(dòng)性和臨床適應(yīng)不足等原因使得培訓(xùn)效果欠佳[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者不斷改善帶教方法以提高臨床護(hù)理教學(xué)水平，如以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)[2]、翻轉(zhuǎn)課堂[3]、導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)法[4]等，均取得了良好的效果。然而，部分研究在教學(xué)過(guò)程中多注重結(jié)果而未關(guān)注學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力、溝通能力，知識(shí)缺少系統(tǒng)化認(rèn)知等。雙主互動(dòng)教學(xué)過(guò)程是在教師指導(dǎo)和激勵(lì)下，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、獲得發(fā)展的過(guò)程，教學(xué)策略強(qiáng)調(diào)教與學(xué)的和諧統(tǒng)一，按照學(xué)生認(rèn)知規(guī)律設(shè)計(jì)、組織教學(xué)[5]。該方法能使學(xué)生獲取知識(shí)的最優(yōu)路線，充分開(kāi)發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。國(guó)內(nèi)對(duì)于雙主互動(dòng)式教學(xué)研究多集中于院校內(nèi)的課堂改革，在臨床帶教中應(yīng)用較少[6-10]。江西省兒童醫(yī)院于2019年6月開(kāi)始改革護(hù)生帶教管理方案、引進(jìn)雙主互動(dòng)式教學(xué)方法，結(jié)合護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床適應(yīng)能力實(shí)施帶教改革，并于2020年全面實(shí)行，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2019年6月至2021年7月于江西省兒童醫(yī)院實(shí)習(xí)的380名護(hù)生為研究對(duì)象，按照入院實(shí)習(xí)先后順序?qū)?019年6月至2020年3月實(shí)習(xí)的177名護(hù)生設(shè)為對(duì)照組，將2020年7月至2021年3月實(shí)習(xí)的203名護(hù)生設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組護(hù)生年齡19～22歲，平均（20.34±0.74）歲；男9名，女168名；本科15名，?？?62名。干預(yù)組護(hù)生年齡18～22歲，平均（19.92±1.06）歲；男16名，女187名；本科15名，?？?88名。兩組護(hù)生的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（審批號(hào)：127120）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月；②自愿加入本研究的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間中斷實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2 方法

對(duì)照組護(hù)生采用現(xiàn)有的傳統(tǒng)式帶教方法進(jìn)行10個(gè)月的實(shí)習(xí)管理，2019年7月護(hù)生來(lái)院后首先進(jìn)行為期2周的崗前培訓(xùn)，然后依據(jù)專業(yè)需求安排科室輪轉(zhuǎn)；各科室?guī)Ы探M長(zhǎng)按照教學(xué)計(jì)劃實(shí)施帶教，護(hù)理部在實(shí)習(xí)中期（2019年12月）及實(shí)習(xí)結(jié)束前1周（2020年3月）對(duì)護(hù)生進(jìn)行考核反饋。

干預(yù)組護(hù)生采用雙主式互動(dòng)教學(xué)方案進(jìn)行為期10個(gè)月的帶教，具體措施如下。①干預(yù)前準(zhǔn)備：2019年12月，研究者在查閱文獻(xiàn)、參加相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上制訂雙主互動(dòng)式帶教大綱，經(jīng)“咨詢專家-預(yù)實(shí)驗(yàn)-改進(jìn)”流程最終確立雙主互動(dòng)式帶教方案。在方案確立的基礎(chǔ)上，于2020年6月對(duì)全院27個(gè)科室?guī)Ы探M長(zhǎng)進(jìn)行雙主互動(dòng)式帶教方法理論培訓(xùn)并考核，確保帶教師資水平?？剖腋鶕?jù)收治疾病制訂“專病專護(hù)”帶教案例，由護(hù)理部統(tǒng)一編撰成冊(cè)并監(jiān)督實(shí)施情況。②具體干預(yù)：護(hù)生來(lái)院后，首先進(jìn)行2周常規(guī)崗前培訓(xùn)，完成溝通能力與臨床適應(yīng)能力測(cè)評(píng)。護(hù)理部分析測(cè)評(píng)結(jié)果，結(jié)合雙主互動(dòng)式帶教方案繼續(xù)安排2周的兒科專業(yè)理論與溝通培訓(xùn)。在統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)帶教輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表制訂后，安排科室總帶教與學(xué)生見(jiàn)面，增強(qiáng)雙方了解。護(hù)生至科室第1周內(nèi)，帶教組長(zhǎng)完成專科護(hù)理技能案例分享，對(duì)護(hù)生提出科內(nèi)小講課與查房要求；第2～3周，實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成?？苹純鹤o(hù)理資料收集及病案分析；第4周由護(hù)生主持小講課與護(hù)理查房，護(hù)理部總帶教及科室?guī)Ы探M長(zhǎng)全程參與并評(píng)價(jià)；護(hù)生出科前1 d由科內(nèi)帶教組長(zhǎng)統(tǒng)一進(jìn)行操作考核；實(shí)習(xí)中期及實(shí)習(xí)結(jié)束前1周由護(hù)理部主持對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論、技能操作考核，護(hù)生對(duì)醫(yī)院帶教情況進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，護(hù)理部對(duì)科室?guī)Ы虒?shí)施情況進(jìn)行年度檢查。

1.3 研究工具及觀察指標(biāo)

1.3.1 研究工具①護(hù)生臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表：其由我國(guó)學(xué)者楊芳宇等[9]研制，包括和諧關(guān)系、敏銳傾聽(tīng)、確認(rèn)患者問(wèn)題、共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受6個(gè)維度，共28個(gè)條目。采用李克特4級(jí)計(jì)分法，分值越高表示能力越佳。該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.84，具有良好的信效度。②護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力量表：其由我國(guó)學(xué)者雷潔等[10]編制而成，包括社交、行為表現(xiàn)、職業(yè)認(rèn)知、情緒4個(gè)維度，共28個(gè)條目。采用李克特5級(jí)記分，總分為140分，得分越低表示適應(yīng)不良程度越高。其克朗巴赫系數(shù)為0.92，具有良好的信效度。

1.3.2 觀察指標(biāo)包括護(hù)生臨床溝通能力、實(shí)習(xí)適應(yīng)能力、理論及操作考核得分。于實(shí)習(xí)結(jié)束前1周由專人對(duì)護(hù)生臨床溝通能力、臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估，護(hù)生兒科理論、操作考核由護(hù)理部專職培訓(xùn)老師負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后專業(yè)理論知識(shí)及技能操作考核情況的比較

兩組護(hù)生培訓(xùn)前的操作考核、理論考核得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)生培訓(xùn)后的操作考核、理論考核得分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組護(hù)生培訓(xùn)后的操作考核、理論考核得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后專業(yè)理論知識(shí)及技能操作考核情況的比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后專業(yè)理論知識(shí)及技能操作考核情況的比較（分，±s）

注與本組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05

組別操作考核培訓(xùn)前培訓(xùn)后理論考核培訓(xùn)前培訓(xùn)后干預(yù)組（n=203）對(duì)照組（n=177）t值P值90.58±4.16 89.89±7.76 1.098 0.273 96.50±5.44a 91.45±3.79a 10.601＜0.001 55.72±10.55 54.19±12.08 1.306 0.193 67.22±14.68a 61.93±9.41a 4.233＜0.001

2.2 兩組護(hù)生溝通能力得分情況的比較

干預(yù)組護(hù)生的和諧關(guān)系、敏銳傾聽(tīng)、確認(rèn)患者問(wèn)題、驗(yàn)證感受維度得分及總分高于對(duì)照組護(hù)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組的共同參與維度與傳遞有效信息得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)生溝通能力得分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)生溝通能力得分的比較（分，±s）

組別和諧關(guān)系敏銳傾聽(tīng)確認(rèn)患者問(wèn)題共同參與傳遞有效信息驗(yàn)證感受總分干預(yù)組（n=203）對(duì)照組（n=177）t值P值13.27±2.06 12.53±2.10 3.452 0.001 20.23±2.65 19.32±2.89 3.186 0.002 16.71±2.52 15.46±2.80 4.540＜0.001 10.79±2.32 10.88±2.37 0.356 0.722 9.16±1.63 9.09±1.61 0.448 0.654 15.78±2.79 14.98±2.84 2.760 0.006 85.94±8.12 82.25±8.71 4.246＜0.001

2.3 兩組護(hù)生臨床適應(yīng)能力得分的比較

干預(yù)組護(hù)生的職業(yè)認(rèn)知維度、情緒維度得分高于對(duì)照組護(hù)生得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組護(hù)生的人際關(guān)系、行為表現(xiàn)維度及臨床適應(yīng)總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)生臨床適應(yīng)能力得分的比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)生臨床適應(yīng)能力得分的比較（分，±s）

組別人際關(guān)系行為表現(xiàn)職業(yè)認(rèn)知情緒總分干預(yù)組（n=203）對(duì)照組（n=177）t值P值37.23±4.82 37.31±5.15 0.156 0.875 32.41±6.46 32.58±6.54 0.254 0.799 19.58±3.55 17.82±3.79 4.650＜0.001 18.73±3.31 17.70±3.89 4.430 0.036 106.19±15.32 107.18±15.95 0.431 0.512

3 討論

3.1 雙主式帶教法能提升護(hù)生的專業(yè)水平，具有良好的臨床教學(xué)效果

臨床護(hù)理教學(xué)時(shí)，課堂理論教學(xué)的延伸是護(hù)生必須完成的實(shí)踐學(xué)習(xí)。承擔(dān)護(hù)理帶教醫(yī)院的教學(xué)法直接影響護(hù)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)質(zhì)量。研究[11]提出，臨床護(hù)理教學(xué)基地優(yōu)化建設(shè)舉措是幫助醫(yī)院教學(xué)改革、加強(qiáng)臨床教學(xué)和學(xué)校教學(xué)緊密銜接的有效途徑。本研究顯示，兩組護(hù)生的操作技能與理論水平經(jīng)培訓(xùn)后均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床實(shí)踐活動(dòng)可鞏固護(hù)生專業(yè)知識(shí)及技能。劉扣英等[12]在內(nèi)科護(hù)理課堂方面使用該教學(xué)方法，結(jié)果顯示其可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力等。傳統(tǒng)講授法通過(guò)PPT或口頭形式講解，以教師講授為主，學(xué)生處于被動(dòng)的地位，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，教學(xué)效果較差，需結(jié)合其他的教學(xué)方法[13]。雙主式互動(dòng)教學(xué)基本內(nèi)涵是教師充分發(fā)揮對(duì)學(xué)生認(rèn)識(shí)活動(dòng)的主導(dǎo)作用，構(gòu)建學(xué)生主體活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展。本研究在講授法的基礎(chǔ)上開(kāi)展雙主互動(dòng)式帶教法，結(jié)果顯示干預(yù)組護(hù)生的理論考核得分為（67.22±14.68）分，高于對(duì)照組護(hù)生的（61.93±9.41）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；操作考核得分為（96.50±5.44）分，亦高于對(duì)照組護(hù)生的（91.45±3.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示帶教效果良好。周雯婷等[14]對(duì)護(hù)理?？粕R床操作能力進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)理高職生的操作技能直接觀察評(píng)估表總分較高，但在評(píng)估患者和操作技術(shù)方面還有所欠缺，其通過(guò)針對(duì)性的實(shí)踐和培訓(xùn)可以得到提升。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院將迷你臨床演練評(píng)估和SBAR教學(xué)聯(lián)合教學(xué)后得出的結(jié)果與本研究趨同。本研究干預(yù)組的理論得分提高幅度雖大于對(duì)照組，但兩組護(hù)生的理論考核得分低于同類研究[15-16]，這可能與護(hù)生自身基礎(chǔ)理論水平不同、考核試卷難易程度不等相關(guān)。護(hù)生的臨床實(shí)踐能力包括專業(yè)技能、道德實(shí)踐、溝通和人際關(guān)系、批判性思維等領(lǐng)域[17]。護(hù)理實(shí)習(xí)生的護(hù)理接受信息能力

處于較高水平[18]，因此承擔(dān)帶教任務(wù)的醫(yī)院的護(hù)理在校生的臨床實(shí)踐管理內(nèi)容不能僅局限于理論和技能的改變，還應(yīng)提供支持結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)。

3.2 實(shí)施雙主式帶教法可提高護(hù)生實(shí)習(xí)溝通能力，但對(duì)其臨床適應(yīng)性影響較小

建立良好的師生關(guān)系是雙主互動(dòng)式方案教學(xué)實(shí)施的基礎(chǔ)和前提。李佳臨等[19]對(duì)護(hù)生進(jìn)行質(zhì)性訪談研究，結(jié)果顯示均希望與帶教老師形成良好的師生關(guān)系，并認(rèn)為帶教老師需選拔和培訓(xùn)，以提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。帶教的科學(xué)化與規(guī)范化可保障教學(xué)效果，提高學(xué)員滿意度[20]。相關(guān)調(diào)查[21]結(jié)果認(rèn)為，護(hù)生大部分對(duì)帶教老師學(xué)歷、職稱、工作年限沒(méi)有需求，而更注重帶教老師的實(shí)際能力和帶教水平。但研究[22]顯示，大部分護(hù)生存在中重度適應(yīng)不良問(wèn)題。本研究著重對(duì)帶教護(hù)士進(jìn)行管理，關(guān)注護(hù)生臨床實(shí)踐適應(yīng)與溝通能力。雙主互動(dòng)式帶教方案實(shí)施后顯示，護(hù)生的職業(yè)認(rèn)知[（19.58±3.55）分]高于常規(guī)帶教組[（17.82±3.79）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)習(xí)情緒得分雖得到提高，但在兩組護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)能力總分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且適應(yīng)水平均高于史玉華等[23]的調(diào)查結(jié)果。也有報(bào)道[24-25]認(rèn)為帶教根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)能改善實(shí)習(xí)適應(yīng)不良，結(jié)論與本研究相似。王相茹等[26]對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生溝通能力進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為其在臨床實(shí)踐過(guò)程中的溝通能力欠佳，尚有提升的空間。周娟[27]編撰的溝通用語(yǔ)在對(duì)實(shí)習(xí)生面對(duì)易發(fā)生的沖突場(chǎng)景時(shí)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。本研究為護(hù)生開(kāi)設(shè)溝通課程，提升醫(yī)院對(duì)其關(guān)懷感知力，達(dá)到改善溝通能力。護(hù)生在與患者或是家屬建立和諧關(guān)系、傾聽(tīng)照護(hù)對(duì)象需求、確認(rèn)患者問(wèn)題、驗(yàn)證感受的維度方面有進(jìn)步，但在共同參與維度與傳遞有效信息得分并未發(fā)生變化，可能原因是兒童專科醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高，服務(wù)水平需求高，在確?；純号c護(hù)生安全的前提下，多數(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)的操作均由帶教完成，護(hù)生僅作輔助類工作有關(guān)。

綜上所述，在兒科教學(xué)醫(yī)院實(shí)施雙主互動(dòng)式帶教法可增強(qiáng)護(hù)生的專業(yè)技能水平，提升其溝通能力，但對(duì)臨床適應(yīng)改善效果不明顯，提示臨床帶教時(shí)需關(guān)注學(xué)生的適應(yīng)不良情況，后期可探討其產(chǎn)生原因并形成系統(tǒng)性干預(yù)措施，以幫助護(hù)生順利完成臨床實(shí)習(xí)。