張偉偉 黃墩兵 尹夢(mèng) 廖興 全俊 奚陳平

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種以黑質(zhì)紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)元退變?yōu)橹鞯穆赃M(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。運(yùn)動(dòng)遲緩作為PD的核心癥狀[1]，主要表現(xiàn)為動(dòng)作緩慢、動(dòng)作頻率逐漸減少、動(dòng)作幅度縮小，導(dǎo)致步態(tài)異常及姿勢(shì)控制障礙，使患者步行時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。在沒(méi)有視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)反饋情況下，PD患者常認(rèn)為自身動(dòng)作在大小和力量上是合適的，這種錯(cuò)誤的感知嚴(yán)重影響功能性活動(dòng)正常表現(xiàn)，而勵(lì)-協(xié)夫曼大運(yùn)動(dòng)療法（Lee Silverman voice treatment-BIG，LSVT-BIG）是將伸展運(yùn)動(dòng)與日常生活相關(guān)的功能任務(wù)相結(jié)合，通過(guò)重新校準(zhǔn)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的感知以恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)振幅的一項(xiàng)治療技術(shù)[2]，可作為PD患者改善功能表現(xiàn)及防治跌倒的一個(gè)重要干預(yù)策略。此外，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過(guò)脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流直接影響刺激部位的神經(jīng)細(xì)胞興奮性，作為一種安全、無(wú)創(chuàng)傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控技術(shù)，已廣泛用于PD運(yùn)動(dòng)障礙的治療[3]。但國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于LSVT-BIG聯(lián)合rTMS治療PD患者的臨床療效的研究，基于此，本研究旨在探討LSVT-BIG聯(lián)合rTMS對(duì)PD患者平衡功能及步行能力的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月至2021年2月在浙江醫(yī)院康復(fù)治療中心就診的PD患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》且病情穩(wěn)定[4]；（2）早中期PD患者，Hoehn-Yahr分級(jí)為1～3級(jí)；（3）維持原抗PD治療藥物劑量且不添加任何多巴胺受體激動(dòng)劑等可能影響研究結(jié)果的藥物治療；（4）在沒(méi)有輔助情況下能夠獨(dú)立行走；（5）年齡55～80歲；（6）視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腦血管意外、顱腦外傷或腫瘤等引起的繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；（2）存在癡呆、心理障礙或精神障礙等無(wú)法參與研究的功能障礙；（3）存在物理因子治療禁忌證，如顱內(nèi)置入支架、起搏器等；（4）其他可能影響步行及平衡功能的神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)或心血管等系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、LSVT-BIG組和聯(lián)合組，每組20例。3組患者性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法 3組患者均予常規(guī)藥物治療，對(duì)照組在rTMS偽刺激后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，LSVT-BIG組在rTMS偽刺激后進(jìn)行LSVT-BIG訓(xùn)練，聯(lián)合組在rTMS治療后進(jìn)行LSVT-BIG訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 包括（1）放松訓(xùn)練：應(yīng)用腹式呼吸、軀干節(jié)奏性旋轉(zhuǎn)、牽伸等改善僵硬肌肉群；（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力訓(xùn)練：進(jìn)行軀干及四肢大關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，尤其是屈肌群及胸廓擴(kuò)張、徒手強(qiáng)化核心及四肢關(guān)鍵肌肌力；（3）姿勢(shì)及平衡訓(xùn)練：借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行姿勢(shì)糾正訓(xùn)練，通過(guò)改變支撐面大小、重心高度及睜閉眼等方式調(diào)節(jié)平衡訓(xùn)練難度；（4）步態(tài)訓(xùn)練：通過(guò)調(diào)整步幅、步速、步寬、手臂擺動(dòng)等方法調(diào)節(jié)步行訓(xùn)練難度；（5）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：包括床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移等。每次訓(xùn)練60 min，1次/d，每周連續(xù)訓(xùn)練4 d，共訓(xùn)練4周。

1.2.2 LSVT-BIG 包括（1）最大持續(xù)運(yùn)動(dòng)（坐位）：從地板到天花板和坐位轉(zhuǎn)身，最大動(dòng)作末端維持10 s，每個(gè)動(dòng)作完成8組；（2）重復(fù)多向運(yùn)動(dòng)（立位）：前向跨步、橫向跨步、后向跨步、前后向擺臂、側(cè)向旋轉(zhuǎn)擺臂，每個(gè)動(dòng)作左右側(cè)各8～10個(gè)重復(fù)；（3）功能性活動(dòng)：墊上翻身、坐站轉(zhuǎn)移、從地板上拾物、穿脫衣服、行走，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次。每個(gè)動(dòng)作要求患者盡最大努力、最大幅度地完成。每次訓(xùn)練60 min，1次/d，每周連續(xù)訓(xùn)練4 d，共訓(xùn)練4周。

1.2.3 rTMS 取坐位，正確佩戴定位帽，采用武漢依瑞德產(chǎn)CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀以單脈沖模式刺激拇指初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1）區(qū)以誘發(fā)利手拇指運(yùn)動(dòng)，微調(diào)刺激強(qiáng)度和刺激區(qū)域，將10次連續(xù)刺激中至少誘發(fā)5次拇短展肌運(yùn)動(dòng)的最低刺激強(qiáng)度定義為靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT）。治療靶點(diǎn)選用左側(cè)M1區(qū)，將8字線圈中心點(diǎn)水平放置于M1區(qū)，強(qiáng)度為100%RMT，頻率為10 Hz，總脈沖刺激1 600個(gè)（40次脈沖/序列，共40個(gè)序列，每序列間隔15 s），每次治療20 min，1次/d，每周連續(xù)治療4 d，共治療4周。偽刺激時(shí)將線圈垂直置于M1區(qū)，使患者聽(tīng)到刺激聲音但不產(chǎn)生治療作用，治療參數(shù)選擇與真刺激一致。治療過(guò)程中患者若出現(xiàn)頭痛、耳鳴等不適應(yīng)及時(shí)停止治療。

1.3 療效評(píng)估 由1名對(duì)分組情況不知情的治療師分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估。（1）使用意大利產(chǎn)TecnoBody平衡測(cè)試儀測(cè)量患者立位下睜眼和閉眼狀態(tài)下壓力中心（center of pressure，CoP）移動(dòng)軌跡以評(píng)估姿勢(shì)穩(wěn)定性[5]?；颊吖饽_站于固定平衡板上，手臂置于身體兩側(cè)，佩戴胸位傳感器校準(zhǔn)，分別在睜眼和閉眼狀態(tài)下各完成30 s的靜態(tài)平衡測(cè)試，記錄運(yùn)動(dòng)軌跡面積和運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)以顯示整體姿勢(shì)穩(wěn)定性，數(shù)值越大表示姿勢(shì)穩(wěn)定性越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估穩(wěn)定極限顯示主動(dòng)平衡能力：屏幕上顯示8個(gè)圍繞中心呈45°間隔排列的目標(biāo)，患者保持身體呈一條直線，并盡可能快速和準(zhǔn)確地將CoP移動(dòng)向8個(gè)目標(biāo)，記錄8個(gè)目標(biāo)的百分比取其均值，正常范圍為75%～100%。（2）步態(tài)分析：基于數(shù)字視頻和圖像處理技術(shù)進(jìn)行步態(tài)參數(shù)分析[6]?；颊叱浞直┞断轮切酝怀?，自然走過(guò)長(zhǎng)5 m、寬20 cm的標(biāo)準(zhǔn)線，從側(cè)面和背面拍攝步行視頻。選取質(zhì)量好、最接近日常步態(tài)習(xí)慣的圖像，提取圖像中完整步態(tài)周期進(jìn)行分析，根據(jù)視頻圖像時(shí)間節(jié)點(diǎn)和地面標(biāo)準(zhǔn)線的比例計(jì)算跨步周期、跨步長(zhǎng)和步速。（3）活動(dòng)平衡信心（activities-specific balance confidence，ABC）量表在PD患者平衡功能方面具有良好的心理測(cè)量特性[7]，患者對(duì)執(zhí)行16個(gè)日常生活中常見(jiàn)室內(nèi)外活動(dòng)項(xiàng)目時(shí)感知的平衡信心水平打分，從0分（無(wú)信心）到100分（在不失去平衡的情況下完成活動(dòng)充滿信心），ABC量表總成績(jī)?yōu)楦黜?xiàng)評(píng)分累計(jì)的平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者訓(xùn)練前后平衡功能參數(shù)及平衡信心結(jié)果比較 訓(xùn)練前，3組患者睜眼和閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡面積、運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)、穩(wěn)定極限和ABC量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。訓(xùn)練后，3組患者睜眼和閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡面積和運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均低于訓(xùn)練前，穩(wěn)定極限和ABC量表評(píng)分均高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。聯(lián)合組患者睜眼和閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡面積、運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均低于其他兩組，穩(wěn)定極限和ABC量表評(píng)分均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LSVT-BIG組患者睜眼和閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡面積、運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均低于對(duì)照組，穩(wěn)定極限和ABC量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者訓(xùn)練前后平衡功能參數(shù)及平衡信心結(jié)果比較

2.2 3組患者訓(xùn)練前后步態(tài)參數(shù)結(jié)果比較 訓(xùn)練前，3組患者跨步周期、跨步長(zhǎng)和步速比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。訓(xùn)練后，3組患者跨步周期均短于訓(xùn)練前，跨步長(zhǎng)和步速均高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。聯(lián)合組患者跨步周期均短于其他兩組，跨步長(zhǎng)和步速均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LSVT-BIG組患者跨步周期短于對(duì)照組，跨步長(zhǎng)及步速均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者訓(xùn)練前后步態(tài)參數(shù)結(jié)果比較

3 討論

PD患者的核心癥狀是運(yùn)動(dòng)遲緩，使從一個(gè)運(yùn)動(dòng)程序向另一個(gè)轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)干擾，導(dǎo)致重復(fù)性、順序性動(dòng)作間出現(xiàn)較長(zhǎng)的時(shí)間間隔及不規(guī)則的動(dòng)作幅度，漸進(jìn)出現(xiàn)以步幅減小、步速減慢及步行節(jié)律不規(guī)則為主的異常步態(tài)和以身體擺動(dòng)異常及跌倒頻次增加為主的平衡功能失調(diào)[8-10]。上述步行及平衡功能障礙在PD早期即已出現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展障礙程度會(huì)逐漸加重，因此尋求安全高效的治療手段早期介入尤為重要。然而目前針對(duì)PD患者步行及平衡功能障礙的常規(guī)康復(fù)方案多采用代償性訓(xùn)練方式或外部提示策略來(lái)彌補(bǔ)因基底神經(jīng)節(jié)受損所造成的功能缺陷，側(cè)重于功能障礙的再訓(xùn)練，不僅特異性差，而且效率低下。

LSVT-BIG是一種功能改善性訓(xùn)練方法，訓(xùn)練過(guò)程中要求患者以最大努力進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，從有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)幅度調(diào)節(jié)向依賴(lài)本體感覺(jué)實(shí)現(xiàn)動(dòng)作校準(zhǔn)轉(zhuǎn)移，通過(guò)修復(fù)基底神經(jīng)節(jié)區(qū)感覺(jué)反饋、運(yùn)動(dòng)輸出和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合功能，特異性地改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。所以相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案，LSVT-BIG訓(xùn)練更具針對(duì)性、特異性；而且強(qiáng)調(diào)幅度訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，提高治療室外泛化，持久維持康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，LSVT-BIG組患者經(jīng)過(guò)4周LSVT-BIG訓(xùn)練后，平衡控制、步行能力及平衡信心均較訓(xùn)練前改善，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傅雄偉等[11]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)手段相比，LSVT-BIG能顯著改善PD患者步行能力，與本研究結(jié)論相一致。Fishel等[12]通過(guò)病例分析發(fā)現(xiàn)LSVT-BIG能有效改善中期PD患者姿勢(shì)控制、步態(tài)及雙任務(wù)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相一致。分析潛在機(jī)制：（1）LSVT-BIG治療中強(qiáng)調(diào)通過(guò)本體感覺(jué)、視覺(jué)及語(yǔ)言提示等方式對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)知覺(jué)持續(xù)反饋，重新校準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)系統(tǒng)，解決PD患者由于感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合干擾而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)減少問(wèn)題[13]。（2）LSVT-BIG側(cè)重于動(dòng)作幅度訓(xùn)練而非速度，幅度訓(xùn)練不僅能使動(dòng)作范圍更大，且能使動(dòng)作速度更快、更精確，有助于步速、跨步長(zhǎng)增加和髖膝踝穩(wěn)定策略的重新激活，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)[14]。（3）LSVT-BIG的重復(fù)多方向運(yùn)動(dòng)主要在立位下完成軀干屈伸、旋轉(zhuǎn)及重心轉(zhuǎn)移等動(dòng)作，通過(guò)激活核心肌群改善姿勢(shì)控制能力。（4）LSVT-BIG的功能性活動(dòng)融入了日常生活所需常見(jiàn)動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)能有效提高PD患者運(yùn)動(dòng)中維持平衡的信心。（5）LSVT-BIG遵循高強(qiáng)度、多重復(fù)及漸進(jìn)增加復(fù)雜性的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)原則，有助于神經(jīng)可塑性提高和運(yùn)動(dòng)自動(dòng)化能力增強(qiáng)[15]。

目前，rTMS已經(jīng)成為改善PD患者運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀的有效手段之一。Rahimpour等[16]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)（supplementary motor area，SMA）活性降低是PD運(yùn)動(dòng)癥狀的機(jī)制之一，嚴(yán)重影響PD患者步行及姿勢(shì)控制能力。高頻rTMS刺激M1區(qū)可增加SMA的血氧濃度[17]，提高該區(qū)域神經(jīng)元興奮性，通過(guò)皮層-基底神經(jīng)核通路改善運(yùn)動(dòng)癥狀。Aftanas等[18]研究也證明高頻rTMS能明顯降低與黑質(zhì)紋狀體變性相關(guān)的促炎因子IFN-γ和IL-17A，促進(jìn)PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀恢復(fù)。此外，Lee等[19]通過(guò)動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)高頻rTMS能促進(jìn)紋狀體系統(tǒng)內(nèi)源性多巴胺的釋放，誘導(dǎo)多巴胺神經(jīng)元的神經(jīng)保護(hù)作用，改善運(yùn)動(dòng)癥狀。本研究嘗試將高頻rTMS與LSVT-BIG訓(xùn)練聯(lián)合使用，經(jīng)過(guò)4周訓(xùn)練后，聯(lián)合組平衡功能、步行能力及活動(dòng)時(shí)平衡信心改善均顯著優(yōu)于其他兩組（均P＜0.05），結(jié)果提示與單一LSVT-BIG相比聯(lián)合訓(xùn)練療效更佳。分析原因可能是：（1）rTMS通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、血氧濃度等使運(yùn)動(dòng)皮層興奮性增強(qiáng)，LSVT-BIG強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)及感覺(jué)內(nèi)在反饋并異化運(yùn)動(dòng)腦區(qū)，中樞外周雙向調(diào)節(jié)模式產(chǎn)生疊加作用，加速大腦功能重塑和受損基底核神經(jīng)通路修復(fù)。（2）rTMS類(lèi)似于準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，預(yù)先激活與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)的M1和SMA腦區(qū)，使其后進(jìn)行的LSVT-BIG訓(xùn)練表現(xiàn)更佳，運(yùn)動(dòng)功能改善機(jī)制更高效。（3）rTMS能促進(jìn)下肢整體功能和肌肉力量提高，LSVT-BIG有利于平衡策略和核心肌群的激活，聯(lián)合使用從整體上改善PD患者步態(tài)和姿勢(shì)穩(wěn)定性[20]。

綜上所述，LSVT-BIG聯(lián)合rTMS能短時(shí)間內(nèi)改善PD患者姿勢(shì)穩(wěn)定性，提高步長(zhǎng)和步速，增強(qiáng)活動(dòng)時(shí)維持平衡的信心，有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。同時(shí)，LSVT-BIG體操簡(jiǎn)單易學(xué)，不受場(chǎng)地和時(shí)間限制，適合PD患者居家康復(fù)使用。但本研究納入患者相對(duì)少，觀察時(shí)間短，未來(lái)仍需通過(guò)大樣本量研究和長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。