朱銘慧， 鄒賢玉， 樊佳兵， 徐衛(wèi)華

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

鼻竇，又稱鼻旁竇，是顱頜面中部的骨性氣腔，分為上頜竇、額竇、蝶竇和篩竇。鼻竇與顱面關(guān)系密切，其動(dòng)態(tài)生長(zhǎng)與個(gè)體發(fā)育息息相關(guān)，其中上頜竇最早以氣化方式開始發(fā)育[1]，其形態(tài)受氣化程度和周圍結(jié)構(gòu)的影響，提示上頜竇在氣化過(guò)程中可能與相鄰顱頜面結(jié)構(gòu)產(chǎn)生交互作用。上頜竇在出生后第1年主要是矢狀向氣化[2]，再是垂直向和橫向氣化，在不同年齡段的發(fā)育程度有較大個(gè)體差異，直到18歲才發(fā)育完成[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及大小在不同個(gè)體間存在顯著差異[4-5]。Aksakalli等[6]研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜竇的施耐德膜厚度有顯著差異，但上頜竇病理性改變?nèi)缟项M竇炎癥、息肉增生等與錯(cuò)牙合畸形間無(wú)相關(guān)關(guān)系。因上頜竇與顱底、上頜骨、上牙槽骨及上頜磨牙等位置關(guān)系密切，其形態(tài)特征與顱面結(jié)構(gòu)、不同骨面型的關(guān)系逐漸成為研究熱點(diǎn)。本研究將成年人的骨面型從矢狀向及垂直向同時(shí)進(jìn)行分類，并利用錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(cone beam computed tomography，CBCT)測(cè)量上頜竇的大小和體積，分析不同骨面型成年人的上頜竇是否存在差異，同時(shí)與顱頜面骨骼形態(tài)進(jìn)行相關(guān)性研究，進(jìn)一步從解剖生理學(xué)、顱頜面發(fā)育的角度探究上頜竇、顱面復(fù)合體及口頜系統(tǒng)間的關(guān)系，為錯(cuò)牙合畸形的臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選取2017年1月—2022年2月就診于正畸科、拍攝頭顱側(cè)位片及CBCT的患者180例，根據(jù)頭影測(cè)量結(jié)果中ANB角大小將患者分為骨性I類組(ANB角0～5 °)、骨性Ⅱ類組(ANB角>5 °)以及骨性III類組(ANB角<0 °)，每組各60例；每組內(nèi)根據(jù)SN-MP角及下頜平面角(FH-MP)大小分為3個(gè)亞組：低角組(SN-MP角>29 °或FH-MP角<22 °)、均角組(SN-MP角29～40 °或FH-MP角22～32 °)及高角組(SN-MP角>40 °或FH-MP角>32 °)，每亞組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)面部基本對(duì)稱；(3)未進(jìn)行正畸治療，具有完整的恒牙列(不包括第三磨牙未萌或缺失)；(4)無(wú)上頜竇病變，如炎癥、囊腫或腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頜骨區(qū)外傷史、手術(shù)史、病理性損傷者；(2)慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、扁桃體肥大等上呼吸道疾病史；(3)唇腭裂或唇腭裂治療史；(4)正畸治療史。

1.2 研究方法

1.2.1獲取影像資料 所有影像資料均于醫(yī)院影像科拍攝，頭顱側(cè)位片用德國(guó)西諾德ORTHOPHOS XG數(shù)字頭顱定位攝影機(jī)拍攝，端電壓73 kV、工作電流15 mA、曝光時(shí)間14.9 s；拍攝時(shí)患者取站位，全身直立，調(diào)整頭顱定位儀準(zhǔn)確定位與頭顱等高，雙側(cè)耳塞插入外耳道，兩眼直視前方，牙齒位于牙尖交錯(cuò)牙合，上下唇放松自然閉合，眶耳平面與地面平行并與水平定位線重合，正中矢狀面與地面垂直且與垂直定位線重合。CBCT采用日本森田Morita Accuitiomo CBCT機(jī)拍攝，球管電壓90 kV、球管電流7 mA、切片間距0.25 mm、曝光時(shí)長(zhǎng)17.5 s；所有受試者拍攝時(shí)處于坐位，雙眼平視前方，使患者眶耳平面與地面平行，冠狀面與地面垂直，正中矢狀面保持與機(jī)身長(zhǎng)軸一致。囑患者咬合于牙尖交錯(cuò)位，口部肌肉放松，勿做言語(yǔ)、咀嚼及吞咽等動(dòng)作。所有患者均在同一條件下拍攝。

1.2.2顱頜面部測(cè)量指標(biāo) 將頭顱側(cè)位片導(dǎo)入U(xiǎn)ceph軟件進(jìn)行頭影測(cè)量分析，選取可能與上頜竇大小相關(guān)的顱頜面部測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，見(jiàn)圖1。標(biāo)志點(diǎn)：鼻根點(diǎn)(N)、蝶鞍點(diǎn)(S)、耳點(diǎn)(P)、眶點(diǎn)(O)、關(guān)節(jié)點(diǎn)(Ar)、髁頂點(diǎn)(Co)、翼上頜裂點(diǎn)(Ptm)、前鼻棘點(diǎn)(ANS)、后鼻棘點(diǎn)(PNS)、上齒槽座點(diǎn)(A)、下齒槽座點(diǎn)(B)、上中切牙點(diǎn)(U1)、上頜第一恒磨牙近中頰尖點(diǎn)(U6)、下頜角點(diǎn)(Go)、頦前點(diǎn)(Po)及頦下點(diǎn)(Me)。測(cè)量平面：(1)前顱底平面(SN平面)，S與N的連線；(2)眶耳平面(FH平面)，O與P的連線；(3)腭平面(PP平面)，ANS與PNS的連線；(4)牙合平面(OP平面)，第一恒磨牙的咬牙合中點(diǎn)與上下頜中切牙間的中點(diǎn)的連線；(5)下頜平面(MP平面)，Me與下頜角下緣相切的線。測(cè)量項(xiàng)目：(1)SNA角，反映上頜相對(duì)于顱部的前后位置關(guān)系；(2)SNB角，反映下頜相對(duì)于顱部的位置關(guān)系；(3)ANB角，反映上下頜骨對(duì)顱部的相互位置關(guān)系；(4)Wits值，由A、B向功能牙合平面作垂線，分別得垂足Ao、Bo，Ao-Bo距離為Wits值，Ao在前為正值，反之為負(fù)值，反映上下頜的相對(duì)位置關(guān)系；(5)SN-MP角，代表下頜相對(duì)于顱底的陡度和面部的高度；(6)下頜平面角(FH-MP)，代表下頜體的陡度和面部的高度；(7)前顱底長(zhǎng)(S-N)；(8)后顱底長(zhǎng)(Ar-S)；(9)上頜基骨長(zhǎng)(Ptm-A)，Ptm與A在FH平面上垂足間的距離；(10)S-Ptm，S與Ptm在FH平面上垂足間的距離，反映上頜骨的前后位置關(guān)系；(11)面中長(zhǎng)度(Co-A)，Co與A在FH平面上垂足間的距離；(12)腭平面角(PP-FH)，反映腭平面的傾斜度；(13)牙合平面角(OP-FH)，OP平面與FH平面所成的前下交角，代表牙合平面傾斜度；(14)U1-ANS，U1至ANS的距離；(15)U1-NA距，U1到NA連線的距離，代表上中切牙突度; (16)U1-NA角，上中切牙長(zhǎng)軸與NA連線的交角，代表上中切牙的傾斜度；(17)上中切牙角(U1-SN)，上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面的后下交角，反映上中切牙相對(duì)于前顱底的傾斜度；(18)U1-PP，U1到PP平面的垂直距離；(19)U6-PP，U6到PP平面的垂直距離；(20)上面高(N-ANS)；(21)下面高(ANS-Me)；(22)全面高(N-Me)；(23)后面高(S-Go)；(24)下頜體長(zhǎng)度(Go-Po)；(25)下頜升支高度(Go-Co)。

圖1 頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)與測(cè)量平面

1.2.3CBCT測(cè)量方法 (1)用Invivo 6.0軟件測(cè)量上頜竇長(zhǎng)度、寬度及高度(圖2)，將CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入，調(diào)整患者頭位，眶耳平面與水平面平行，冠狀位及水平位調(diào)整參考[7]，在Section界面行線距測(cè)量。上頜竇長(zhǎng)度為上頜竇內(nèi)壁近遠(yuǎn)中徑最大值，上頜竇寬度為上頜竇內(nèi)壁水平徑最大值，上頜竇高度為上頜竇內(nèi)壁垂直徑最大值。圖層厚度為1 mm，測(cè)量結(jié)果以mm為單位。所有患者均在同一頭位下測(cè)量。(2)用Mimics 17.0軟件測(cè)量上頜竇體積，導(dǎo)入DICOM文件，采用閾值法加人工手動(dòng)分割方式進(jìn)行測(cè)量[8]。先調(diào)整灰度閾值(-1 024～275)，再在Segmentation界面中按矢狀面、冠狀面、水平面滾動(dòng)檢查每一圖層的上頜竇范圍，圖層厚及層間隔均為1.0 mm，將上頜竇骨腔結(jié)構(gòu)完整分離并進(jìn)行三維重建(圖3)，測(cè)量其體積，以mm3為單位，測(cè)量雙側(cè)并記錄。

注：L為上頜竇長(zhǎng)度，W為上頜竇寬度，H為上頜竇高度。

圖3 上頜竇三維重建示意

1.2.4質(zhì)量控制 所有測(cè)量均由第一作者完成，兩周后重復(fù)測(cè)量，取兩次測(cè)量的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 左、右兩側(cè)上頜竇測(cè)量數(shù)據(jù)比較

180例正畸患者左、右兩側(cè)上頜竇長(zhǎng)、寬、高及體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后續(xù)數(shù)據(jù)均采用左右側(cè)均值進(jìn)行分析。見(jiàn)表1。

表1 左、右兩側(cè)上頜竇測(cè)量數(shù)據(jù)比較

2.2 上頜竇的CBCT測(cè)量

骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類組中低、均、高角組患者上頜竇的長(zhǎng)度、寬度、高度以及體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2～表5。

表2 不同骨面型成年人上頜竇長(zhǎng)度比較

表3 不同骨面型成年人上頜竇寬度比較

表4 不同骨面型成年人上頜竇高度比較

表5 不同骨面型成年人上頜竇體積比較

2.3 上頜竇大小(長(zhǎng)、寬、高)、體積與顱頜面骨骼形態(tài)的相關(guān)性分析

上頜竇大小、體積與顱頜面部骨骼形態(tài)的相關(guān)性分析顯示：(1)上頜竇長(zhǎng)度與S-N、Ptm-A、Co-A、U1-NA距、N-ANS呈正相關(guān)(P<0.05)；(2)上頜竇寬度與Ar-S、Ptm-A、Co-A、N-ANS、N-Me呈正相關(guān)，與S-Ptm呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；(3)上頜竇高度與SN-MP、FH-MP、Ar-S、 Ptm-A、OP-FH、U1-ANS、U1-PP、U6-PP、N-ANS、ANS-Me、N-Me、S-Go、Go-Co呈正相關(guān)，與S-Ptm呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；(4)上頜竇體積與S-N、Ar-S、Ptm-A、Co-A、U1-ANS、U1-PP、U6-PP、N-ANS、ANS-Me、N-Me、S-Go、Go-Co呈正相關(guān)，與S-Ptm呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；(5)上頜竇各測(cè)量指標(biāo)與SNA、SNB、ANB、Wits、PP-FH、U1-NA角、U1-SN、Go-Po無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 上頜竇大小、體積與顱頜面部骨骼形態(tài)的相關(guān)性分析

3 討論

因上頜竇發(fā)育直至18歲才趨于穩(wěn)定，且不同時(shí)期發(fā)育的個(gè)性差異性較大[3]，所以本研究選擇成人以排除生長(zhǎng)發(fā)育因素對(duì)測(cè)量結(jié)果的干擾，同時(shí)選擇未行正畸治療的患者，可排除不同正畸治療手段對(duì)研究結(jié)果的影響。Oktay等[9]對(duì)比理想正常牙合與錯(cuò)牙合畸形患者，發(fā)現(xiàn)性別因素不會(huì)影響上頜竇的大小。Saccucci等[10]也發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的上頜竇大小沒(méi)有性別差異，則本研究中沒(méi)有設(shè)性別分組。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲對(duì)上頜竇體積有明顯影響[11-12]，上頜竇黏膜增厚會(huì)影響牙頜面發(fā)育[13]，故本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中排除了相關(guān)鼻炎部疾病。以往研究多采用頭顱側(cè)位X線片對(duì)上頜竇形態(tài)進(jìn)行測(cè)量研究，但上頜竇為雙側(cè)結(jié)構(gòu)且頭顱側(cè)位X線片屬于二維影像，不能準(zhǔn)確地反映其在三維空間的形態(tài)差異，有一定局限性，也有學(xué)者選擇MRI對(duì)上頜竇進(jìn)行研究[2]，考慮到CBCT在臨床上更易獲取，且測(cè)量精細(xì)度高，故本研究選擇CBCT對(duì)上頜竇進(jìn)行三維測(cè)量，可從不同維度觀測(cè)上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上測(cè)量徑線、體積更為準(zhǔn)確，可重復(fù)性好。

本研究選取了180例成人為研究對(duì)象，對(duì)雙側(cè)上頜竇均進(jìn)行了CBCT的測(cè)量，并同時(shí)針對(duì)矢狀骨面型及垂直骨面型做了分組，以增加結(jié)果的完整性。結(jié)果顯示，在同一矢狀骨面型(如骨性I類組)中低角、均角、高角患者的上頜竇長(zhǎng)、寬、高以及體積無(wú)明顯差異；在同一垂直骨面型(如低角)中，骨性Ⅰ類、骨性Ⅱ類和骨性Ⅲ類患者的上頜竇長(zhǎng)、寬、高和體積差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以往研究中，Okayan等[14]隨機(jī)選擇60例成人根據(jù)其垂直骨面型分為低角、均角和高角組，通過(guò)CBCT測(cè)量患者上頜竇的體積和尺寸，結(jié)果顯示不同分組間的上頜竇數(shù)據(jù)沒(méi)有顯著差異，僅表現(xiàn)為高角組比低角組右側(cè)上頜竇的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，該結(jié)論與本研究相似。而Dah-jouonzo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形患者的上頜竇體積較大。翁嘉華等[16]選取了60例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類均角的青少年患者，利用CBCT測(cè)量患者的上頜竇長(zhǎng)度、高度、寬度、截面積以及容積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ類患者的上頜竇容積大于Ⅰ類和Ⅲ類，該結(jié)論與本研究不一致，可能是由于其選擇在牙槽嵴頂向上25 mm與咬合平面的橫斷面上進(jìn)行測(cè)量，而本研究的測(cè)量是在同一頭位下進(jìn)行，參考方式不同?？傊?，以上研究結(jié)果提示在臨床上尚不能通過(guò)上頜竇尺寸推斷骨面型的種類。

從顱底形態(tài)與上頜竇的關(guān)系來(lái)看，本研究結(jié)果中S-N與上頜竇的長(zhǎng)度和體積呈正相關(guān)，S-Ar與上頜竇寬、高、體積均呈正相關(guān)，分析是由于前后顱底形態(tài)銜接呈斜坡型，而上頜竇解剖位置正好位于整個(gè)顱底的前下方，形態(tài)較平緩的前顱底生長(zhǎng)可能促進(jìn)了上頜竇長(zhǎng)度的發(fā)育，而斜坡較陡面的后顱底生長(zhǎng)，可能促進(jìn)了上頜竇寬度和高度的發(fā)育，最終顱底結(jié)構(gòu)與上頜竇的形態(tài)相互協(xié)調(diào)。Dileep等[17]研究發(fā)現(xiàn),男性Ⅱ類患者的顱底角比Ⅰ類的更大。也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比骨性Ⅰ類和Ⅲ類成人患者的多項(xiàng)顱底形態(tài)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)有差異，但前顱底和后顱底的長(zhǎng)度沒(méi)有差異[18]。Endo 等[19]研究發(fā)現(xiàn)未成年患者的顱底和鼻上頜復(fù)合體越大，上頜竇體積也越大。根據(jù)以上研究推測(cè)上頜竇的大小可能也與顱底形態(tài)有關(guān)。

從垂直骨面型與上頜竇的關(guān)系來(lái)看，上頜竇高度與SN-MP角和FH-MP角呈正相關(guān)，表明患者上頜竇垂直高度越高，越趨向于高角骨面型。分析可能是因?yàn)樯项M竇的垂直向氣化發(fā)育會(huì)引起上頜骨后部的增高，造成下頜骨隨之后下旋轉(zhuǎn)，形成高角骨面型。Ryu等[20]研究發(fā)現(xiàn)前牙開牙合的成人患者，其上頜竇底在第一、二磨牙間和第二前磨牙與第一磨牙間的垂直向氣化程度比正常牙合的患者大。姚宇等[21]將60例骨性Ⅱ類的青少年患者按垂直骨面型分為高角、均角以及低角3組，并通過(guò)CBCT分別測(cè)量上頜第二前磨牙與第一磨牙根間區(qū)牙槽嵴頂?shù)缴项M竇底的高度，結(jié)果顯示低角最大，均角次之，高角最小。以上結(jié)論均提示在正畸治療中，高角患者的上頜牙槽骨后部植入種植釘做垂直向控制或加強(qiáng)支抗時(shí)，需選擇合適的植入位點(diǎn)，以免穿破上頜竇。

從矢狀骨面型與上頜竇的關(guān)系來(lái)看，反應(yīng)矢狀向頜骨關(guān)系的指標(biāo)SNA、SNB、ANB與Wits值與上頜竇的各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性，以往也有研究發(fā)現(xiàn)ANB值與上頜竇大小無(wú)關(guān)[18]，表明上頜竇形態(tài)大小與上下頜骨相對(duì)矢狀位置關(guān)系可能無(wú)關(guān)。Song等[22]研究不同類型面中份發(fā)育不全的顱面畸形患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，在腭成型術(shù)后面中部發(fā)育不良的患者中，上頜竇長(zhǎng)度顯著減小，提示了上頜竇長(zhǎng)度可能與面中份發(fā)育有關(guān)。Yalcin等[8]也有相似發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CBCT測(cè)量上頜竇體積發(fā)現(xiàn)外胚層發(fā)育不全患者比健康人的上頜竇體積更小，并且會(huì)表現(xiàn)出上頜后縮的Ⅲ類錯(cuò)牙合特征，說(shuō)明上頜骨發(fā)育不足可能會(huì)導(dǎo)致上頜竇容積及表面積變小。本研究也發(fā)現(xiàn)Ptm-A與上頜竇各項(xiàng)指標(biāo)均呈正相關(guān)，Co-A與上頜竇長(zhǎng)、寬、體積呈正相關(guān)，與以上研究結(jié)論相似。楊潔等[23]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合可能會(huì)影響額竇和上頜竇的大小，該研究在頭顱側(cè)位片上測(cè)量上頜竇面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類患者上頜竇面積大于Ⅰ類錯(cuò)牙合患者，因測(cè)量方法不同，其結(jié)論與本研究不一致。本研究結(jié)果中S-Ptm與上頜竇寬、高、體積均呈負(fù)相關(guān)，提示上頜竇水平向、垂直向氣化越多，上頜骨相對(duì)顱骨的位置會(huì)更前移。從下頜骨與上頜竇的關(guān)系來(lái)看，上頜竇的高度和體積越大，下頜升支高度越高，但下頜體的長(zhǎng)度與之無(wú)相關(guān)性。

結(jié)果中U1-ANS、U1-PP、U6-PP距離隨上頜竇高度和體積的增大而增加，在臨床上可表現(xiàn)為上切牙和上頜第一磨牙伸長(zhǎng)的趨勢(shì)，分析考慮上頜竇高度和體積增加除了會(huì)伴隨高角骨面型的形成外，也會(huì)表現(xiàn)出上切牙垂直暴露量增加以及上頜磨牙伸長(zhǎng)。OP-FH角與上頜竇高度呈正相關(guān)，也表明隨著上頜竇高度的增加，合平面呈順旋的趨勢(shì)，以上均與高角骨面型表現(xiàn)相符，提示在正畸臨床治療中需給予更多關(guān)注，加強(qiáng)垂直向控制，比如壓低上切牙及磨牙，為逆旋合平面創(chuàng)造空間。上切牙的傾斜度則與上頜竇形態(tài)無(wú)相關(guān)性，分析因影響上切牙傾斜度的因素較多，如上唇肌張力、前牙覆牙合覆蓋等，臨床上需綜合分析。另外，面高與上頜竇也有一定相關(guān)性，代表前上面高的N-ANS距離與上頜竇的各項(xiàng)指標(biāo)均呈正相關(guān)，ANS-Me、N-Me、S-Go距離與上頜竇的高、體積也呈正相關(guān)，說(shuō)明上頜竇的高度、體積增大與上面高、下面高、后面高及全面高的增大相適應(yīng)，以上指標(biāo)可為臨床制定正畸治療方案時(shí)提供參考。

綜上所述，不同骨面型成年人的上頜竇長(zhǎng)度、寬度、高度和體積沒(méi)有差異，上頜竇的大小、體積與顱底形態(tài)、垂直骨面型、上頜骨長(zhǎng)度、下頜升支高度、上切牙和上磨牙的高度、面高均有相關(guān)關(guān)系。