段李歡， 歐煒， 王厚鈞， 吳榮

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與健康學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550025)

隨著科技與科研的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)逐漸成為微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，是外科手術(shù)繼腔鏡后發(fā)展的里程碑式進(jìn)程，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血量減少、恢復(fù)時(shí)間縮短及手術(shù)清掃精細(xì)等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于多學(xué)科領(lǐng)域的各類手術(shù)治療[1-2]。但是，機(jī)器人手術(shù)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物的持續(xù)使用以及能量供應(yīng)的缺乏導(dǎo)致的低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[3-5]。已有研究結(jié)果顯示，年齡、體 質(zhì) 量 指 數(shù) (body mass index, BMI)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及室溫等是導(dǎo)致達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]；也有研究表明，常規(guī)體溫保護(hù)措施下達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá) 32.19%[9]，目前少有研究對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)術(shù)中低體溫的影響因素進(jìn)行分析。本研究旨在回顧性分析達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者的基本資料以及術(shù)中數(shù)據(jù)，以期明確患者術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素，從而為臨床患者體溫管理工作做出指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—7月接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)操作的患者為研究對(duì)象，排除臨床資料記錄不完整及術(shù)中突發(fā)大出血、呼吸心跳驟停、休克等患者。共納入患者167例，其中男性70例(41.9%)，女性97例(58.1%)，年齡1～80歲、平均(44.7±1.8)歲，所有患者均簽署麻醉前知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 電子病歷系統(tǒng)中提取所有患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、BMI等。

1.2.2手術(shù)和麻醉信息收集 收集所有患者手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)信息，包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)、術(shù)前診斷、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、麻醉蘇醒時(shí)長(zhǎng)、輸血量及輸液量等，其中麻醉時(shí)長(zhǎng)定義為為麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至停止靜脈或者吸入麻醉藥物的時(shí)間，麻醉蘇醒時(shí)長(zhǎng)定義為停止靜脈或者吸入麻醉藥物的時(shí)間到對(duì)刺激有反應(yīng)的時(shí)間[10]。

1.2.3鼻咽部溫度檢測(cè) 檢測(cè)從麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束過(guò)程中患者的鼻咽部溫度。所有患者統(tǒng)一使用同一品牌、同一型號(hào)的連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)探頭(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，邁瑞麻醉機(jī)WATO EX-65ro MR401B)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，使用之前以碘伏及75%的酒精消毒3遍，使用石蠟油潤(rùn)滑后置入鼻咽部監(jiān)測(cè)患者體溫；采用自動(dòng)生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(邁瑞麻醉機(jī)WATO EX-65ro BeneVision N15) ，從麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束每隔15 min自動(dòng)采集患者體溫?cái)?shù)值，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體溫<36 ℃即為低體溫[11-12]，記錄患者第1次出現(xiàn)低體溫的時(shí)間以及體溫?cái)?shù)值，同時(shí)提取此時(shí)的生命體征數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2人2次平行錄入，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)、邏輯查錯(cuò)等處理后形成數(shù)據(jù)庫(kù)；應(yīng)用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比、率等一般性統(tǒng)計(jì)描述，2組均數(shù)比較采用Z檢驗(yàn)；用四格表資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組率或構(gòu)成比比較，采用R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行多個(gè)率或構(gòu)成比的比較，兩兩比較采用Bonferroni法檢驗(yàn)；將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析，使用二分類logistic回歸進(jìn)行術(shù)中低體溫影響因素的多因素分析，多分類變量設(shè)置啞變量并以最低水平為對(duì)照。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

167例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者麻醉時(shí)間110～822 min、平均(291.7±9.3)min，手術(shù)時(shí)間85～780 min、平均(261.5±9.0)min，低體溫(<36.0 ℃)者113例(67.3%)。

2.2 術(shù)中低體溫的單因素分析

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者中，未成年人低體溫發(fā)生率高于成人(P<0.01)，患者術(shù)中尿量>500 mL低體溫發(fā)生率高于術(shù)中尿量<500 mL(P<0.05)，患者術(shù)中輸液量>1 500 mL低體溫發(fā)生率高于術(shù)中輸液量≤1 500 mL(P<0.05)，患者術(shù)中沖洗量>1 000～2 500 mL和>2 500 mL低體溫發(fā)生率高于術(shù)中輸液量≤1 000 mL(P<0.05)，室溫≤22 ℃時(shí)低體溫發(fā)生率高于室溫>22 ℃(P<0.05)，患者基礎(chǔ)體溫≤36.6 ℃低體溫發(fā)生率高于基礎(chǔ)體溫>36.6 ℃(P<0.01), 患者心率≤60次/分低體溫發(fā)生率高于心率>60次/分(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)術(shù)中低體溫的影響因素單因素分析 [n(%)]

2.3 術(shù)中低體溫的多因素分析

將年齡分層、術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、室溫、基礎(chǔ)體溫、心率等變量進(jìn)行多因素二分類logistic回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表2。對(duì)回歸方程進(jìn)行檢驗(yàn)，χ2=8.561且P>0.05，提示方程擬合度好；結(jié)果顯示，年齡(未成年人OR=3.381，95%CI為1.065～10.73，P<0.05)對(duì)術(shù)中低體溫有正向預(yù)測(cè)作用，基礎(chǔ)體溫(OR=0.216，95%CI為0.102～0.461，P<0.01)對(duì)術(shù)中低體溫有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(表3)。

表2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)中低體溫相關(guān)因素自變量賦值

表3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中低體溫影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人是高級(jí)智能的機(jī)器人外科手術(shù)平臺(tái)，系由醫(yī)生操作系統(tǒng)手術(shù)控制臺(tái)、機(jī)械臂系統(tǒng)、視頻處理成像系統(tǒng)三大部分組成[13-14]，其廣泛應(yīng)用于泌尿外科，胸外科及婦科等臨床的微創(chuàng)手術(shù)中[6]，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的升華，可為臨床開(kāi)展更復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)提供了良好技術(shù)保障，同時(shí)具有術(shù)中出血量少、平均住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[1,2,15]。但是機(jī)器人手術(shù)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物的持續(xù)使用以及能量供應(yīng)的缺乏導(dǎo)致低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。

本研究結(jié)果顯示，167例患者中發(fā)生低體溫(<36.0 ℃)者有113例，發(fā)生率為67.3%；通過(guò)對(duì)患者低體溫相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明未成年、術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、室溫、基礎(chǔ)體溫及心率在機(jī)器人術(shù)中低體溫發(fā)生率比較上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能原因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械臂準(zhǔn)備，患者在術(shù)前準(zhǔn)備期間暴露于低溫環(huán)境時(shí)間較其他手術(shù)長(zhǎng)，保溫措施(暖風(fēng)機(jī))保溫效果不佳；達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)室溫設(shè)置較低(20～24 ℃)，增加了核心熱量向外輻射，導(dǎo)致核心溫度降低；大量未經(jīng)加溫的沖洗液、靜脈輸液及麻醉藥物的使用都會(huì)導(dǎo)致低體溫的發(fā)生；全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉會(huì)損害正常的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，通過(guò)核心到外周的熱量再分配降低核心體溫，而且全身麻醉會(huì)導(dǎo)致生理平衡紊亂，從而引起生理產(chǎn)熱減少進(jìn)一步降低體溫[7,16]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)中低體溫影響因素很多，目前僅有少數(shù)研究進(jìn)行了綜合分析。楊霞等[17]回顧性分析了達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，結(jié)果顯示基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)量指數(shù)、室溫、麻醉時(shí)間及主動(dòng)保溫持續(xù)時(shí)間等因素對(duì)術(shù)中低溫影響最大。在本研究中，結(jié)果顯示BMI與麻醉時(shí)間等因素對(duì)手術(shù)患者低體溫的影響不大，年齡與基礎(chǔ)體溫為低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

有研究顯示，綜合干預(yù)保溫措施可顯著降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，由此減少各種因低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，提升術(shù)中舒適度[18]。本研究中保溫措施的效果對(duì)術(shù)中低體溫發(fā)生無(wú)影響，可能原因?yàn)樾g(shù)中主動(dòng)保溫措施給予的時(shí)間點(diǎn)未予統(tǒng)一設(shè)置，部分病人在低體溫已經(jīng)發(fā)生后才給予主動(dòng)保溫措施(暖風(fēng)機(jī))；另一部分病人給予暖風(fēng)機(jī)保暖強(qiáng)度和風(fēng)力預(yù)先設(shè)置在最低檔次，當(dāng)術(shù)中低體溫發(fā)生后才調(diào)高暖風(fēng)機(jī)的保暖強(qiáng)度和風(fēng)力。

本研究logistic回歸分析結(jié)果表明，未成年人是達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未成年人與成人相比，體溫中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，反應(yīng)調(diào)節(jié)能力不足，易受環(huán)境溫度影響，而且他們體型較小且體表面積體積比較大，體內(nèi)儲(chǔ)存的熱量較少，導(dǎo)致向環(huán)境損失的熱量較高[19]；此外，未成年人通過(guò)提高基礎(chǔ)代謝率來(lái)適應(yīng)熱量的損失并通過(guò)棕色脂肪組織非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱來(lái)維持機(jī)體溫度的平衡[20]。在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)中，由于未成年人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(麻醉有創(chuàng)監(jiān)測(cè))較長(zhǎng)，且未成年人體型對(duì)于機(jī)器人機(jī)械臂位置調(diào)整更為耗時(shí)，加上較低室溫的影響，使得未成年人體內(nèi)熱量的丟失更加迅速，從而更易發(fā)生術(shù)中低體溫。單因素分析研究結(jié)果顯示基礎(chǔ)體溫≤36.6 ℃為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，此結(jié)果與目前多數(shù)研究結(jié)果一致[8,21-23]，在手術(shù)前基礎(chǔ)體溫在麻醉后開(kāi)始監(jiān)測(cè)，此時(shí)體溫下降的主要原因：(1)麻醉藥物引起的緊張性體溫調(diào)節(jié)血管收縮的抑制和體熱從核心到外周的重新分配[21]；(2)是全身麻醉下由于意識(shí)消失和肌肉松弛藥的應(yīng)用，體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)減弱甚至消失[24]；(3)是在開(kāi)放手術(shù)中，身體傾向于通過(guò)蒸發(fā)失去熱量，與之相比達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)切口更小，從而有效防止蒸發(fā)散熱，其術(shù)中熱量損失主要通過(guò)輻射和對(duì)流[25]。本研究中，基礎(chǔ)體溫較低(≤36.6 ℃)的病人比基礎(chǔ)體溫較高(>36.6 ℃)的病人更容易發(fā)生低體溫，因此病人入手術(shù)室后，應(yīng)該及時(shí)采用主動(dòng)加溫方法，例如使用暖風(fēng)機(jī)、強(qiáng)制空氣加溫、加溫毯等，預(yù)防病人出現(xiàn)基礎(chǔ)體溫降低。

綜上所述，在接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的患者中，術(shù)中發(fā)生低體溫是很常見(jiàn)的情況，所以有必要對(duì)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者中基礎(chǔ)體溫較低、年齡較小者進(jìn)行持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，同時(shí)在麻醉前開(kāi)始采取有力的主動(dòng)保溫措施，預(yù)防術(shù)中發(fā)生低體溫，最終有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。