譚云， 任婷婷， 曹坤， 舒漪， 陳玲*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科， 貴州 貴陽(yáng) 550000)

肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)在原發(fā)肝癌中占70%～90%，其發(fā)病率、病死率每年都在增加，對(duì)病人的生命與健康構(gòu)成了極大的威脅[1]。肝切除是肝癌目前最常用、最主要的一種治療方法[2]，由于開腹肝切除患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，肺通氣的動(dòng)力下降、肺內(nèi)分泌物排出比較困難，均會(huì)增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，開腹肝切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，甚至高于腹腔感染、切口感染和泌尿道感染等術(shù)后并發(fā)癥，占比高達(dá)46.88%[3]；肺部感染導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口難以愈合，甚至并發(fā)呼吸衰竭等癥狀，可增加患者死亡及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，采取有效的防治方法，避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染至關(guān)重要。多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)是綜合運(yùn)用多個(gè)不能互相替代的準(zhǔn)則，通過(guò)“權(quán)重與賦值”的方式、綜合權(quán)威專家的共同意見形成決策，以提高決策質(zhì)量的方法[5]。集束干預(yù)策略首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施引入護(hù)理領(lǐng)域，即將一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施集合起來(lái)干預(yù)某種疑難的護(hù)理臨床問題[6]。本研究通過(guò) MCDA 方法對(duì)開腹肝切除術(shù)后肺部感染患者集束化護(hù)理策略進(jìn)行排列組合，為治療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)防范措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，以達(dá)到降低開腹肝切除患者術(shù)后肺部感染率的目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年1月接受開腹肝切除手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受住院治療且確定行開腹肝切除的手術(shù)患者；(2)開腹肝切除患者自愿同意進(jìn)組，患者及家屬均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書；(3)患者無(wú)精神類疾病，能清楚表達(dá)其自身感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有除肝癌外其它的惡性腫瘤；(2)合并有慢性非傳染性疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等；(3)家屬(或患者)不同意進(jìn)組。共納入120例患者，以實(shí)施MCDA方法前(2020 年1 月—2021年1月)開腹肝切除手術(shù)患者56例作為對(duì)照組， 實(shí)施MCDA方法后(2021年2 月—2022年1月)開腹肝切除手術(shù)患者 64例作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)(2021倫審第679號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1兩組患者術(shù)后護(hù)理方案 對(duì)照組手術(shù)患者實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理(病情觀察、口腔護(hù)理、排痰護(hù)理、戒煙管理等)，觀察組手術(shù)患者在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于MCDA方法構(gòu)建肺部感染集束化干預(yù)策略。

1.2.2文獻(xiàn)檢索法 用文獻(xiàn)檢索主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式在PubMed、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute(JBI)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)和CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)及專業(yè)網(wǎng)站進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“開腹肝切除”“肺部感染”“早期營(yíng)養(yǎng)支持”“肺部炎癥”“肺康復(fù)”“預(yù)防”等，英文檢索詞為“open hepatectomy/ lung infection/early nutritional support/lung inflammation/pulmonary rehabilitation/prevention”，檢索時(shí)限為2000年1月1日—2022年1月31日。

1.2.3遴選函詢專家 選取肝癌護(hù)理、器官移植護(hù)理、肝切除護(hù)理、護(hù)理管理等方面8名護(hù)理專家，以及圍手術(shù)期聯(lián)絡(luò)員、手術(shù)室專家、感染科專家、麻醉醫(yī)師各1名，進(jìn)行專家咨詢構(gòu)建專家函詢條目池?；贛CDA方法制定術(shù)后肺部感染集束化干預(yù)策略各項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各條目權(quán)重得分。

1.2.4形成術(shù)后肺部感染束元素 通過(guò)各位專家賦予每條標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)權(quán)重(分值0～20分)來(lái)反映遴選措施的重要程度、計(jì)算平均權(quán)重，以此作為每項(xiàng)干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)分值(分值0～10分)，并評(píng)估其臨床可靠性及有效性；最終推薦評(píng)分是將12名專家的每項(xiàng)措施得分通過(guò)公式進(jìn)行計(jì)算(每項(xiàng)措施推薦意見評(píng)分=標(biāo)準(zhǔn)1權(quán)重值×平均評(píng)分+標(biāo)準(zhǔn)2權(quán)重值×平均評(píng)分+……)，最終形成集束化元素、構(gòu)建開腹肝切除術(shù)后肺部感染集束化干預(yù)策略。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1肺部感染診斷 患者入院時(shí)根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]進(jìn)行肺部感染診斷，排除發(fā)病前肺部感染后出現(xiàn)下述5項(xiàng)中任意 3項(xiàng)者即可診斷為并發(fā)肺部感染：(1)咳嗽、痰黏稠、呼吸深快等呼吸道癥狀；(2)雙肺聽診有干濕啰音；(3)體溫≥38.5 ℃，伴有白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高；(4)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變；(5)痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.3.2依從性調(diào)查 確定患者行開腹肝切除手術(shù)后，護(hù)理人員收集2組患者對(duì)術(shù)后肺部感染治療和護(hù)理措施的依從性(依從性=依從例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Epidata 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人導(dǎo)入，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析, 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比(%)表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與條目池結(jié)果

本研究共搜索到相關(guān)文獻(xiàn)393篇，經(jīng)去重后獲得341篇，閱讀全文及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入6篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)2 篇，包含專家共識(shí)、臨床決策及循證指南各2篇(表1)；選取12位專家進(jìn)行咨詢，專家年齡30～60歲，平均(41±5.58)歲；本科6人，碩士 4人，博士2人；工作時(shí)間均為10年以上，平均(14.00±6.45)年；專家討論形成開腹肝切除肺部感染集束化干預(yù)策略條目池共分為3個(gè)維度和17項(xiàng)干預(yù)措施(表2)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

表2 集束化干預(yù)策略條目池

2.2 術(shù)后肺部感染束元素及篩選結(jié)果

根據(jù)MCDA方法的原則，肺部感染集束化干預(yù)策略的各項(xiàng)措施推薦意見得分(表3)，取評(píng)分位于前面的6項(xiàng)護(hù)理措施作為觀察組患者護(hù)理的束元素捆綁實(shí)施。

表3 防控開腹肝切除肺部感染措施評(píng)分

2.3 集束化干預(yù)策略

對(duì)肝癌護(hù)理、器官移植護(hù)理、肝切除護(hù)理、護(hù)理管理、感染科等領(lǐng)域的12名專家進(jìn)行函詢，最終形成開腹肝切除術(shù)后肺部感染集束化管理措施得分位于前面的6項(xiàng)作為干預(yù)策略：(1)多模式、個(gè)性化的充分鎮(zhèn)痛；(2)早期下床活動(dòng)；(3)呼吸機(jī)功能訓(xùn)練和咳嗽咳痰能力訓(xùn)練；(4)鼓勵(lì)受者早日經(jīng)口進(jìn)食；(5)床頭抬高 30～45 °；(6)全身麻醉清醒后12～24 h內(nèi)第1次霧化(采用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑+祛痰藥)，以后 2～3次/d。

2.4 術(shù)后感染及依從性

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給與集束化干預(yù)，比較2組患者術(shù)后肺部感染率及患者對(duì)治療和護(hù)理措施的依從性(表4)。2組患者的性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；對(duì)照組患者肺部感染率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者對(duì)護(hù)理措施的依從性58例(90.62%)，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組肝癌患者術(shù)后肺部感染及護(hù)理依從性

3 討論

開腹肝切除是臨床上肝癌患者治療常見的治療方法[14]。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后極易并發(fā)肺部感染和出血等并發(fā)癥，會(huì)影響患者的手術(shù)效果和康復(fù)進(jìn)程，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施有效護(hù)理服務(wù)能夠保證達(dá)到預(yù)期的治療效果[15]。集束化干預(yù)措施已經(jīng)在國(guó)外廣泛應(yīng)用[16]，但是國(guó)內(nèi)的起步比較晚，仍處于探索階段[17]。集束化干預(yù)策略一般選取3～5 項(xiàng)簡(jiǎn)單明確而且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施[18]，本研究通過(guò)專家函詢，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，排除了其他措施證據(jù)等級(jí)低、存在爭(zhēng)議及得分相對(duì)較低干預(yù)策略，最終通過(guò)MCDA方法選定6條可操作性強(qiáng)、護(hù)患依從性強(qiáng)及便于推廣的護(hù)理措施。開腹肝切除術(shù)后橫切口疼痛劇烈，有效的疼痛控制可以促進(jìn)肝切除患者早期活動(dòng)，適當(dāng)?shù)奶弁垂芾硎歉吻谐g(shù)后加速恢復(fù)方案成功的關(guān)鍵[19]；肝切除術(shù)后早期強(qiáng)制活動(dòng)能夠增加患者活動(dòng)量，增加患者的呼吸功能，早期在理療師指導(dǎo)下的步行可減少肺部感染的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)[20-21]；在入院時(shí)術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌耐力及肌力，可有效減少肺部感染的發(fā)生，制定合適的訓(xùn)練量及訓(xùn)練目標(biāo)以此提高訓(xùn)練的有效性[22]；專家共識(shí)指出盡早為術(shù)后患者提供早期營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，以減少患者液體輸入，減輕術(shù)后患者肺循環(huán)容量負(fù)荷，減少開腹肝切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生[23]；霧化方案采用吸入性糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑+祛痰藥，2～3次/d，可以預(yù)防肺部感染的發(fā)生[24]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者肺部感染高于觀察組，提示開腹肝切除患者實(shí)施集束化護(hù)理能夠改善患者術(shù)后肺部感染率，可能由于觀察組患者通過(guò)呼吸機(jī)功能訓(xùn)練和咳嗽咳痰能力訓(xùn)練，促進(jìn)分泌物的清除，增強(qiáng)上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染[25-26]。觀察組患者通過(guò)系統(tǒng)化、條理化的肺部感染預(yù)防措施，有助于減少肺部感染的發(fā)生率，如觀察組中護(hù)理人員在患者全身麻醉清醒后12～24 h內(nèi)第1次霧化，有助于減少炎癥的發(fā)生，并通過(guò)疼痛管理、早期活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持等方面護(hù)理，增加患者的術(shù)后舒適感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者依從性。

綜上所述，MCDA方法能夠有效篩選高質(zhì)量證據(jù)并形成一套經(jīng)過(guò)嚴(yán)格循證、專家賦值評(píng)價(jià)挑選出來(lái)的集束化護(hù)理措施；與其他護(hù)理措施比較，經(jīng)過(guò)MCDA方法優(yōu)化后的護(hù)理措施可提高護(hù)患依從性、可操作性及操作延續(xù)性，更適合長(zhǎng)期推廣并應(yīng)用于臨床。但本研究尚存在一定的局限性，僅開發(fā)了預(yù)防開腹肝切除患者肺部感染的集束化干預(yù)方案，下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量。