楊惟翔， 丁莉， 王駿， 劉振峰

(無錫市第九人民醫(yī)院 康復(fù)科， 江蘇 無錫 214000)

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端以及髕骨構(gòu)成，是人體最大最復(fù)雜關(guān)節(jié)，也是受傷機(jī)會較多的關(guān)節(jié)，容易受到各種外傷影響而引起關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是出現(xiàn)下肢骨折后，由于術(shù)后固定方式、未接受早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練等原因，可能會誘發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙[1]。下肢骨折后關(guān)節(jié)功能障礙包括屈曲和伸直功能障礙，以屈曲障礙為主。康復(fù)鍛煉是臨床常用膝關(guān)節(jié)障礙治療方法，但受到患者身體狀況、依從性、家庭狀況等因素影響，往往康復(fù)效果不佳[2]。研究表明，康復(fù)鍛煉同時進(jìn)行骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕腫脹程度，同時對修復(fù)組織損傷、改善關(guān)節(jié)活動度有良好效果，但其遠(yuǎn)期效果存在一定爭議[3]。近年的研究發(fā)現(xiàn)放射狀沖擊波(radial shock wave therapy,RSWT)對骨肌系統(tǒng)具有良好鎮(zhèn)痛效果，可有效促進(jìn)組織修復(fù)[4]。本研究觀察RSWT結(jié)合CPM治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果，為探索下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)方案提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年7月收治的下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)明確診斷，符合最新《實用骨科學(xué)》下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均能理解并填寫本研究量表；(3)知情同意并簽訂相關(guān)協(xié)議；(4)均為單側(cè)骨折；(5)手術(shù)創(chuàng)口愈合良好且膝關(guān)節(jié)因疼痛導(dǎo)致活動受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴肝、腎等器官功能障礙；(2)骨惡性腫瘤；(3)哺乳及妊娠期女性；(4)嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙；(5)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變及周圍組織明顯腫脹。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號KT2020010)。

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組患者均行康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)被動屈伸、踝關(guān)節(jié)及足部其他小關(guān)節(jié)活動等。對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用CPM下肢功能康復(fù)器(型號JK-C1， 科惠下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器，浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司)治療：CPM機(jī)固定患肢，以患者實際膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度調(diào)整治療角度，下次治療角度以上次屈曲最大角度為基準(zhǔn)，每5 min增加1 °，逐步增加至120 °，30 min/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行RSWT治療：采用RSWT治療(SwissDolorClastSmart)體外沖擊波治療儀，E.M.S. Electro Medical System S.A. 瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)，膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，引導(dǎo)患者標(biāo)記痛點，涂抹耦合劑后，將沖擊按頭置于標(biāo)記處，頻率10 Hz，強(qiáng)度150～300 kPa(1.5～3.0 bar)，能流密度0.12～0.25 mJ/mm2；根據(jù)患者主訴靈活調(diào)整壓力大小，每個痛點1 000～2 000次沖擊，軟組織繃緊處2 000～3 000次，壓力大小采用先低到高，時間15 min，1次/d；治療后采用冰袋冷敷于治療處，根據(jù)患者舒適程度調(diào)整時間，10～20 min為宜。兩組均持續(xù)治療3周。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)：顯著改善(治療后關(guān)節(jié)局部無疼痛感，關(guān)節(jié)活動度≥120 °，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善≥70%)、顯效(治療后關(guān)節(jié)局部疼痛感顯著緩解，但仍存在輕微疼痛感，關(guān)節(jié)活動度90～120 °，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善50%～70%)、有效(治療后關(guān)節(jié)局部疼痛感得到部分緩解，但仍有明顯疼痛感，關(guān)節(jié)活動度60～90 °，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善30%～50%)、無效(治療后疼痛感無顯著變化，關(guān)節(jié)活動度<60 °，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善<30%)；總有效率=(顯著改善+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[7]評估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm量表主要由跛行、疼痛、腫脹、支持以及不穩(wěn)定等8個模塊構(gòu)成，量表總分100分，患者膝功能與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，且<70分表明膝功能下降明顯；VAS[8]評估兩組患者治療前后局部疼痛程度，分?jǐn)?shù)與患者疼痛感呈正相關(guān)。(2)負(fù)面情緒：應(yīng)用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[10]評估兩組患者治療前后心理狀態(tài)，均為100分，患者抑郁、焦慮狀況與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。(3)生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(the short-form-36health survey，SF-36)[11]對患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，量表分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的年齡、性別、BMI、致傷原因、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的一般情況比較

2.2 療效

治療3周后，與對照組比較，觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的總有效率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.389，P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的患者療效比較[n(%)]

2.3 膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療21 d后，觀察組VAS評分低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分以及VAS評分比較

2.4 SAS評分、SDS評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后SAS和SDS評分比較

2.5 SF-36評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組生理功能評分、生理職能評分、軀體疼痛評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分、情感職能評分及心理健康評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組生理功能評分、生理職能評分、軀體疼痛評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分、情感職能評分及心理健康評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后SF-36評分比較分]

2.6 安全性評價

兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能檢查均未見明顯異常改變，治療期間兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

下肢膝關(guān)節(jié)骨折多因膝關(guān)節(jié)內(nèi)外損傷引起，是臨床骨科常見的損傷，其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙，限制患者活動，對患者生活造成嚴(yán)重影響。臨床早期治療常采用康復(fù)鍛煉方式，通過對膝關(guān)節(jié)及肌肉訓(xùn)練達(dá)到改善肌肉萎縮、增強(qiáng)肌立作用，但部分患者應(yīng)用效果欠佳。此外，不管是何種類型的下肢骨折，術(shù)后都需采取外部固定方式，維持骨折斷面端及其周圍軟組織修復(fù)，但通過外固定達(dá)到關(guān)節(jié)制動，將使下肢喪失關(guān)節(jié)活動度，久而久之也會帶來肌力下降、骨及周圍組織失用性改變及鈣流失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮及功能障礙，從而影響患者日常生活。

CPM機(jī)是一種骨科常用物理治療儀器，在多部位骨折康復(fù)治療中已得到充分應(yīng)用，并取得了良好效果[12-13]。CPM機(jī)主要通過持續(xù)被動牽引來實現(xiàn)人體模擬，通過反復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動，增加關(guān)節(jié)活動度，拉伸粘連肌，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的伸展功能恢復(fù)，此外，CPM具有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)代謝的作用[14]。但由于下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙病因較多，僅僅采用CPM機(jī)難以達(dá)到較好效果。

沖擊波治療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有著廣泛應(yīng)用，尤以尿路系統(tǒng)結(jié)石應(yīng)用最為常見。近年來，可應(yīng)用于在關(guān)節(jié)炎、肌肉痙攣及腫瘤等癥狀的治療[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，低能外沖擊波可減輕關(guān)節(jié)腔壓力，緩解骨髓水腫，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛感的效果[17]。同時研究，發(fā)現(xiàn)低能量沖擊波治療原理為抑制痛覺神經(jīng)感受器信號分子分泌，使神經(jīng)末梢細(xì)胞興奮感減弱，緩解疼痛，此外還對白介素、腫瘤壞死因子等多種炎性介質(zhì)生成具有有效抑制效果[18-19]。RSWT還可通過機(jī)械振蕩作用及壓力差效應(yīng)，達(dá)到松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連的效果，研究證實，當(dāng)沖擊波作用于人體組織時，對不同細(xì)胞產(chǎn)生大小不同拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可拉升堆積、僵硬組織，壓應(yīng)力則可活化細(xì)胞結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)細(xì)胞活性[20]。值得關(guān)注的是，RSWT可通過機(jī)械傳導(dǎo)刺激組織轉(zhuǎn)化為生化信號如蛋白質(zhì)、生長因子等，促進(jìn)組織分解代謝，細(xì)胞愈合、重塑及再生，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝，促進(jìn)軟組織恢復(fù)及骨組織生成等[21]。RSWT使用時應(yīng)對頻率及能量大小精準(zhǔn)控制，過高能量及頻率過大均對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善，且加用RSWT療效更佳，提示下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者康復(fù)階段應(yīng)用沖擊波治療可有效提升療效。主要原因為在CPM基礎(chǔ)上應(yīng)用RSWT對增強(qiáng)骨折部位血液循環(huán)、緩解局部腫脹有著更好效果。沈黎輝等[22]對下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙采用電腦骨創(chuàng)傷儀聯(lián)合CPM治療，可增強(qiáng)療效、改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，研究結(jié)果與本研究相似。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均顯著上升，VAS評分均顯著下降，且觀察組下降更為顯著，表明聯(lián)合治療有著更佳的疼痛緩解效果及更好的治療效果。CPM在發(fā)揮外力牽引，提升關(guān)節(jié)及肢體活動度同時，輔以RSWT可發(fā)揮松解粘連，促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)代謝以及緩解疼痛。羅兆雄等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用RSWT聯(lián)合推拿與松動手法對創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效顯著，可更有效降低VAS評分、提升Lysholm評分，研究結(jié)果與本研究一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者SAS、SDS評分均有效下降、生活質(zhì)量各項評分均顯著上升，且加用RSWT治療效果更為顯著。表明加用RSWT治療，患者焦慮、抑郁情緒得到更有效緩解，生活質(zhì)量提升更為顯著，主要原因為低能量及頻率沖擊波可促進(jìn)血管、骨髓生成，刺激組織釋放活性物質(zhì)，加快血液循環(huán)，滋養(yǎng)關(guān)節(jié)韌帶及神經(jīng)，進(jìn)而加快患者恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，提升生活質(zhì)量。王鋒等[24]發(fā)現(xiàn)發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)伸直痙攣療效顯著，可有效提升膝關(guān)節(jié)功能，改善患者步態(tài)，研究結(jié)果與本研究一致。且兩組治療期間均未產(chǎn)生不良反應(yīng)，表明聯(lián)合應(yīng)用安全性較好，提示臨床治療下肢骨關(guān)節(jié)功能障礙，應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練同時，采用CPM聯(lián)合RSWT治療，可通過不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)協(xié)同效果，以康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，添加部分被動牽引訓(xùn)練，脈沖刺激，增強(qiáng)療效，且無不良反應(yīng)，操作較為簡單，臨床應(yīng)用價值較高。趙振英等[25]對膝關(guān)節(jié)周圍骨折的101例患者采用運(yùn)動療法聯(lián)合CPM治療，結(jié)果表明，在術(shù)后3個月與對照組相比，觀察組特種外科醫(yī)院評分、膝關(guān)節(jié)活動度評分升高，疼痛、腫脹、淤斑與乏力評分、膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度評分均顯著降低。因此，在CPM基礎(chǔ)上應(yīng)用RSWT治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙效果更佳，本研究樣本量較少，研究時間較短，結(jié)論難免一定偏倚。后續(xù)將在全身各大關(guān)節(jié)功能障礙治療上開展研究，提高研究準(zhǔn)確性。

綜上所述，沖擊波聯(lián)合CPM治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效較好，可改善膝功能，緩解負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量。