楊惟翔, 丁莉, 王駿, 劉振峰
(無錫市第九人民醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 無錫 214000)
膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端以及髕骨構(gòu)成,是人體最大最復(fù)雜關(guān)節(jié),也是受傷機(jī)會(huì)較多的關(guān)節(jié),容易受到各種外傷影響而引起關(guān)節(jié)功能障礙,尤其是出現(xiàn)下肢骨折后,由于術(shù)后固定方式、未接受早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練等原因,可能會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙[1]。下肢骨折后關(guān)節(jié)功能障礙包括屈曲和伸直功能障礙,以屈曲障礙為主??祻?fù)鍛煉是臨床常用膝關(guān)節(jié)障礙治療方法,但受到患者身體狀況、依從性、家庭狀況等因素影響,往往康復(fù)效果不佳[2]。研究表明,康復(fù)鍛煉同時(shí)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion,CPM)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕腫脹程度,同時(shí)對修復(fù)組織損傷、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度有良好效果,但其遠(yuǎn)期效果存在一定爭議[3]。近年的研究發(fā)現(xiàn)放射狀沖擊波(radial shock wave therapy,RSWT)對骨肌系統(tǒng)具有良好鎮(zhèn)痛效果,可有效促進(jìn)組織修復(fù)[4]。本研究觀察RSWT結(jié)合CPM治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果,為探索下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)方案提供一定參考。
選取2020年1月—2021年7月收治的下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)明確診斷,符合最新《實(shí)用骨科學(xué)》下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)均能理解并填寫本研究量表;(3)知情同意并簽訂相關(guān)協(xié)議;(4)均為單側(cè)骨折;(5)手術(shù)創(chuàng)口愈合良好且膝關(guān)節(jié)因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴肝、腎等器官功能障礙;(2)骨惡性腫瘤;(3)哺乳及妊娠期女性;(4)嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙;(5)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變及周圍組織明顯腫脹。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)KT2020010)。
1.2.1治療方法 兩組患者均行康復(fù)訓(xùn)練,主要內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、踝關(guān)節(jié)及足部其他小關(guān)節(jié)活動(dòng)等。對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用CPM下肢功能康復(fù)器(型號(hào)JK-C1, 科惠下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器,浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司)治療:CPM機(jī)固定患肢,以患者實(shí)際膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度調(diào)整治療角度,下次治療角度以上次屈曲最大角度為基準(zhǔn),每5 min增加1 °,逐步增加至120 °,30 min/次,2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行RSWT治療:采用RSWT治療(SwissDolorClastSmart)體外沖擊波治療儀,E.M.S. Electro Medical System S.A. 瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn),膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度,引導(dǎo)患者標(biāo)記痛點(diǎn),涂抹耦合劑后,將沖擊按頭置于標(biāo)記處,頻率10 Hz,強(qiáng)度150~300 kPa(1.5~3.0 bar),能流密度0.12~0.25 mJ/mm2;根據(jù)患者主訴靈活調(diào)整壓力大小,每個(gè)痛點(diǎn)1 000~2 000次沖擊,軟組織繃緊處2 000~3 000次,壓力大小采用先低到高,時(shí)間15 min,1次/d;治療后采用冰袋冷敷于治療處,根據(jù)患者舒適程度調(diào)整時(shí)間,10~20 min為宜。兩組均持續(xù)治療3周。
1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn):顯著改善(治療后關(guān)節(jié)局部無疼痛感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥120 °,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善≥70%)、顯效(治療后關(guān)節(jié)局部疼痛感顯著緩解,但仍存在輕微疼痛感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度90~120 °,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善50%~70%)、有效(治療后關(guān)節(jié)局部疼痛感得到部分緩解,但仍有明顯疼痛感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度60~90 °,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善30%~50%)、無效(治療后疼痛感無顯著變化,關(guān)節(jié)活動(dòng)度<60 °,Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善<30%);總有效率=(顯著改善+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.2.3觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分:采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]評(píng)估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能,Lysholm量表主要由跛行、疼痛、腫脹、支持以及不穩(wěn)定等8個(gè)模塊構(gòu)成,量表總分100分,患者膝功能與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān),且<70分表明膝功能下降明顯;VAS[8]評(píng)估兩組患者治療前后局部疼痛程度,分?jǐn)?shù)與患者疼痛感呈正相關(guān)。(2)負(fù)面情緒:應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[9]和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[10]評(píng)估兩組患者治療前后心理狀態(tài),均為100分,患者抑郁、焦慮狀況與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。(3)生活質(zhì)量:采用健康調(diào)查簡表(the short-form-36health survey,SF-36)[11]對患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,量表分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。
兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的年齡、性別、BMI、致傷原因、骨折類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的一般情況比較
治療3周后,與對照組比較,觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的總有效率提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.389,P<0.05)。見表2。
表2 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的患者療效比較[n(%)]
治療前,觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,觀察組VAS評(píng)分低于對照組,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對照組(P<0.001)。見表3。
表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分以及VAS評(píng)分比較
治療前,觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對照組(P<0.001)。見表4。
表4 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后SAS和SDS評(píng)分比較
治療前,觀察組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者與對照組生理功能評(píng)分、生理職能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分、活力評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、情感職能評(píng)分及心理健康評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組生理功能評(píng)分、生理職能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分、活力評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、情感職能評(píng)分及心理健康評(píng)分均高于對照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后SF-36評(píng)分比較分]
兩組下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能檢查均未見明顯異常改變,治療期間兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。
下肢膝關(guān)節(jié)骨折多因膝關(guān)節(jié)內(nèi)外損傷引起,是臨床骨科常見的損傷,其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙,限制患者活動(dòng),對患者生活造成嚴(yán)重影響。臨床早期治療常采用康復(fù)鍛煉方式,通過對膝關(guān)節(jié)及肌肉訓(xùn)練達(dá)到改善肌肉萎縮、增強(qiáng)肌立作用,但部分患者應(yīng)用效果欠佳。此外,不管是何種類型的下肢骨折,術(shù)后都需采取外部固定方式,維持骨折斷面端及其周圍軟組織修復(fù),但通過外固定達(dá)到關(guān)節(jié)制動(dòng),將使下肢喪失關(guān)節(jié)活動(dòng)度,久而久之也會(huì)帶來肌力下降、骨及周圍組織失用性改變及鈣流失,導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮及功能障礙,從而影響患者日常生活。
CPM機(jī)是一種骨科常用物理治療儀器,在多部位骨折康復(fù)治療中已得到充分應(yīng)用,并取得了良好效果[12-13]。CPM機(jī)主要通過持續(xù)被動(dòng)牽引來實(shí)現(xiàn)人體模擬,通過反復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,拉伸粘連肌,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的伸展功能恢復(fù),此外,CPM具有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)代謝的作用[14]。但由于下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙病因較多,僅僅采用CPM機(jī)難以達(dá)到較好效果。
沖擊波治療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有著廣泛應(yīng)用,尤以尿路系統(tǒng)結(jié)石應(yīng)用最為常見。近年來,可應(yīng)用于在關(guān)節(jié)炎、肌肉痙攣及腫瘤等癥狀的治療[15-16]。研究發(fā)現(xiàn),低能外沖擊波可減輕關(guān)節(jié)腔壓力,緩解骨髓水腫,使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng),達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛感的效果[17]。同時(shí)研究,發(fā)現(xiàn)低能量沖擊波治療原理為抑制痛覺神經(jīng)感受器信號(hào)分子分泌,使神經(jīng)末梢細(xì)胞興奮感減弱,緩解疼痛,此外還對白介素、腫瘤壞死因子等多種炎性介質(zhì)生成具有有效抑制效果[18-19]。RSWT還可通過機(jī)械振蕩作用及壓力差效應(yīng),達(dá)到松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連的效果,研究證實(shí),當(dāng)沖擊波作用于人體組織時(shí),對不同細(xì)胞產(chǎn)生大小不同拉應(yīng)力和壓應(yīng)力,拉應(yīng)力可拉升堆積、僵硬組織,壓應(yīng)力則可活化細(xì)胞結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)細(xì)胞活性[20]。值得關(guān)注的是,RSWT可通過機(jī)械傳導(dǎo)刺激組織轉(zhuǎn)化為生化信號(hào)如蛋白質(zhì)、生長因子等,促進(jìn)組織分解代謝,細(xì)胞愈合、重塑及再生,改善血液循環(huán),增強(qiáng)代謝,促進(jìn)軟組織恢復(fù)及骨組織生成等[21]。RSWT使用時(shí)應(yīng)對頻率及能量大小精準(zhǔn)控制,過高能量及頻率過大均對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定影響。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善,且加用RSWT療效更佳,提示下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者康復(fù)階段應(yīng)用沖擊波治療可有效提升療效。主要原因?yàn)樵贑PM基礎(chǔ)上應(yīng)用RSWT對增強(qiáng)骨折部位血液循環(huán)、緩解局部腫脹有著更好效果。沈黎輝等[22]對下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙采用電腦骨創(chuàng)傷儀聯(lián)合CPM治療,可增強(qiáng)療效、改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛,研究結(jié)果與本研究相似。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),治療后,兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著上升,VAS評(píng)分均顯著下降,且觀察組下降更為顯著,表明聯(lián)合治療有著更佳的疼痛緩解效果及更好的治療效果。CPM在發(fā)揮外力牽引,提升關(guān)節(jié)及肢體活動(dòng)度同時(shí),輔以RSWT可發(fā)揮松解粘連,促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)代謝以及緩解疼痛。羅兆雄等[23]研究發(fā)現(xiàn),采用RSWT聯(lián)合推拿與松動(dòng)手法對創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效顯著,可更有效降低VAS評(píng)分、提升Lysholm評(píng)分,研究結(jié)果與本研究一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者SAS、SDS評(píng)分均有效下降、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著上升,且加用RSWT治療效果更為顯著。表明加用RSWT治療,患者焦慮、抑郁情緒得到更有效緩解,生活質(zhì)量提升更為顯著,主要原因?yàn)榈湍芰考邦l率沖擊波可促進(jìn)血管、骨髓生成,刺激組織釋放活性物質(zhì),加快血液循環(huán),滋養(yǎng)關(guān)節(jié)韌帶及神經(jīng),進(jìn)而加快患者恢復(fù),減輕關(guān)節(jié)疼痛,提升生活質(zhì)量。王鋒等[24]發(fā)現(xiàn)發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)伸直痙攣療效顯著,可有效提升膝關(guān)節(jié)功能,改善患者步態(tài),研究結(jié)果與本研究一致。且兩組治療期間均未產(chǎn)生不良反應(yīng),表明聯(lián)合應(yīng)用安全性較好,提示臨床治療下肢骨關(guān)節(jié)功能障礙,應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練同時(shí),采用CPM聯(lián)合RSWT治療,可通過不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)協(xié)同效果,以康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,添加部分被動(dòng)牽引訓(xùn)練,脈沖刺激,增強(qiáng)療效,且無不良反應(yīng),操作較為簡單,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。趙振英等[25]對膝關(guān)節(jié)周圍骨折的101例患者采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合CPM治療,結(jié)果表明,在術(shù)后3個(gè)月與對照組相比,觀察組特種外科醫(yī)院評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分升高,疼痛、腫脹、淤斑與乏力評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度評(píng)分均顯著降低。因此,在CPM基礎(chǔ)上應(yīng)用RSWT治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙效果更佳,本研究樣本量較少,研究時(shí)間較短,結(jié)論難免一定偏倚。后續(xù)將在全身各大關(guān)節(jié)功能障礙治療上開展研究,提高研究準(zhǔn)確性。
綜上所述,沖擊波聯(lián)合CPM治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效較好,可改善膝功能,緩解負(fù)性情緒,提升生活質(zhì)量。
貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2022年10期