何一丹， 江山紅， 向?yàn)I， 陳見(jiàn)， 吳飛

(1.成都市第三人民醫(yī)院 日間病房， 四川 成都 610000； 2.成都市第三人民醫(yī)院 門(mén)診部， 四川 成都 610000； 3.德陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤科， 四川 德陽(yáng) 618000)

腋臭又稱臭汗癥、狐臭，表現(xiàn)為患者腋下等汗腺較發(fā)達(dá)部位出現(xiàn)明顯異味，夏季加重，異味來(lái)源于被細(xì)菌分解的揮發(fā)性支鏈不飽和脂肪酸的分泌液，研究顯示青春期人群汗腺分泌較旺盛，屬于腋臭好發(fā)人群[1]。該病雖無(wú)明顯生理改變，但也有部分人群飽受困擾，影響社交、生活及工作[2]。微創(chuàng)手術(shù)是治療腋臭的常用手段，能有效保護(hù)患者真皮下血管網(wǎng)，腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)、負(fù)壓抽吸法、皮下搔刮術(shù)均是目前臨床公認(rèn)治療腋臭效果較好、對(duì)患者損傷較小的手術(shù)治療方法[3]。但因腋臭患者的大汗腺分布層次模糊，術(shù)后再就診率較高，且易發(fā)生瘢痕增生，影響患者預(yù)后[4]。因此，探尋一種后期療效較好、又無(wú)明顯瘢痕增生、并發(fā)癥較少、復(fù)發(fā)率較低的治療方案尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，小切口皮下修剪術(shù)具有切口小、隱蔽、汗腺清除較徹底等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求也較高，負(fù)壓抽吸等微創(chuàng)手術(shù)則具有恢復(fù)時(shí)間短、無(wú)明顯瘢痕增生等優(yōu)點(diǎn)[5]。因此，本研究擬探討負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)及腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)對(duì)腋臭患者的治療效果和術(shù)后瘢痕增生及并發(fā)癥的影響，為臨床選擇優(yōu)質(zhì)治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月收治的136例腋臭患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為負(fù)壓聯(lián)合搔刮組(n=63，采用負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)治療)和皮下修剪組(n=73，采用腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)皮膚科確診為腋臭患者；(2)年齡為15～25歲，溝通能力正常、無(wú)精神相關(guān)疾病者；(3)手術(shù)前未接受過(guò)外院相關(guān)藥物治療或(和)手術(shù)治療者；(4)從圍手術(shù)期間直至隨訪結(jié)束配合治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究擬用麻醉藥物過(guò)敏者；(2)妊娠期或經(jīng)期、哺乳期女性；(3)凝血功能障礙；(4)疤痕體質(zhì)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者取面部朝上位，雙上肢外展90°并抬起，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前刮凈患者術(shù)區(qū)毛發(fā)，手術(shù)范圍為腋毛分布區(qū)域外1.5～2 cm處為主，采用亞甲藍(lán)標(biāo)識(shí)手術(shù)部位(負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)于患者術(shù)區(qū)頂部及下方旁開(kāi)術(shù)區(qū)0.5 cm處分別標(biāo)記2個(gè)抽刮進(jìn)針點(diǎn)，腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)于患者腋窩褶皺處順腋紋標(biāo)記小切口1條，切口長(zhǎng)2 cm)，每側(cè)腋窩取0.2%利多卡因10 mL+0.9%生理鹽水稀釋至90～160 mL+6～9滴1 ∶ 20萬(wàn)腎上腺素+羅哌卡因10 mL配置為麻醉腫脹液，手術(shù)區(qū)域行皮下浸潤(rùn)式麻醉，每側(cè)45～55 mL注射，直至手術(shù)區(qū)域皮膚發(fā)白，觸摸有硬感，肉眼可見(jiàn)外觀呈現(xiàn)橘皮組織樣貌。

1.2.2手術(shù)方法 負(fù)壓聯(lián)合搔刮組采用負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)治療，用眼科剪沿切口標(biāo)記點(diǎn)剪開(kāi)并進(jìn)行皮下脂肪淺層分離，持腋臭抽刮針于100 kPa負(fù)壓下進(jìn)行搔刮抽吸，保持抽刮針吸引孔朝外，先沿腋毛縱軸扇形抽吸，再沿腋毛橫軸漸進(jìn)式橫向抽吸。抽刮至皮膚厚度2～3 mm。采用生理鹽水進(jìn)行皮下沖洗后清除沖洗液，縫合1針，不打結(jié)，待第2天皮下滲液充分引流后打結(jié)關(guān)閉傷口；術(shù)后切口采用無(wú)菌敷料覆蓋并進(jìn)行8字形包扎，術(shù)后第7 天拆線。皮下修剪組采用腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)治療，待麻醉生效后，沿切口標(biāo)識(shí)扇形剪開(kāi)皮膚至皮下組織、使皮下脂肪呈內(nèi)銳性分離，將皮瓣揭開(kāi)，肉眼可見(jiàn)緊貼皮膚處有一處懸空皮膚約0.42 cm的皮下脂肪，持止血鉗將其夾持翻出，術(shù)者視角下使患者汗腺和毛囊完全分離并剪除、并修剪脂肪淺層部位上殘留的汗腺組織，保留患者真皮下血管網(wǎng)[術(shù)中隨機(jī)選取5名患者汗腺組織(2.0 cm×0.3 cm)送至病理檢查，觀察顯微鏡下大汗腺深度]；術(shù)畢對(duì)患者活動(dòng)性出血部位給予按壓止血、預(yù)防術(shù)后形成血腫，檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后修剪邊緣皮膚；采用3～0號(hào)美容線縫合傷口，同時(shí)將筋膜層與小切口下方基底組織固定縫合，術(shù)后對(duì)腋部切口進(jìn)行8字形包扎，48 h后可根據(jù)患者情況拔除引流管，限制上肢劇烈活動(dòng)7 d，術(shù)后第3 及第6 天時(shí)換藥，根據(jù)患者恢復(fù)情況拆線，術(shù)后第10 天開(kāi)始相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 采用Tung分級(jí)[6]評(píng)估2組患者術(shù)后臨床療效。判定標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，若活動(dòng)出汗后不經(jīng)清洗無(wú)腋臭味為治愈，若活動(dòng)出汗后不經(jīng)清洗腋部、僅30 cm范圍內(nèi)可聞見(jiàn)輕微腋臭味為好轉(zhuǎn)，手術(shù)前后患者腋臭味無(wú)變化為無(wú)效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/樣本總量×100%。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及傷口拆線時(shí)間。

1.3.2術(shù)后瘢痕增生率 觀察2組患者術(shù)后傷口皮膚狀況，以傷口出現(xiàn)疤痕疙瘩隆起、蟹腳形變、皮膚存在疼痛及灼熱感為瘢痕增生，統(tǒng)計(jì)瘢痕增生患者占比人數(shù)。

1.3.3疼痛程度[7]采用疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue score，VAS)評(píng)分法評(píng)估2組患者術(shù)后第1、第3 及第7 天時(shí)疼痛程度，將疼痛分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表痛感越明顯，根據(jù)自身感覺(jué)選擇一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。

1.3.4生活質(zhì)量評(píng)分[8]采用美國(guó)醫(yī)學(xué)局研制的健康生活普適性測(cè)定量表(the 36-item short form health survey，SF-36)測(cè)試患者干預(yù)后6個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量，包括軀體功能、健康狀況、活力、軀體角色、機(jī)體疼痛及社會(huì)功能6個(gè)方面，選取活力、軀體角色、社會(huì)功能、健康狀況4個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)定，分值與生活質(zhì)量呈正比，該表信度為0.932。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生率 比較患者術(shù)后腋窩部位血腫、皮下積液、異味殘留、傷口感染的發(fā)生次數(shù)，并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡及文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腋臭手術(shù)患者一般資料比較

2.2 手術(shù)治療效果

結(jié)果顯示，皮下修剪組患者手術(shù)治療總有效率高于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605，P=0.032)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腋臭患者手術(shù)治療效果比較[n(%)]

2.3 術(shù)后瘢痕增生發(fā)生率

結(jié)果顯示，負(fù)壓聯(lián)合搔刮組患者術(shù)后1例發(fā)生瘢痕增生，皮下修剪組患者術(shù)后5例發(fā)生瘢痕增生，負(fù)壓聯(lián)合搔刮組瘢痕增生發(fā)生率(1.59%)低于發(fā)生率皮下修剪組(6.85%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 手術(shù)、住院及傷口拆線時(shí)間

結(jié)果顯示，負(fù)壓聯(lián)合搔刮組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于皮下修剪組患者，傷口拆線時(shí)間早于皮下修剪組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腋臭患者手術(shù)、住院及傷口拆線時(shí)間比較

2.5 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的推移2組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分逐漸降低，術(shù)后第1、第3及第7天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者僅術(shù)后第1天皮下修剪組患者的疼痛VAS評(píng)分高于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，見(jiàn)表4。

表4 兩組腋臭手術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

2.6 SF-36評(píng)分

結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者活力、軀體角色、社會(huì)功能、健康狀況4個(gè)方面評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，皮下修剪組活力、軀體角色、社會(huì)功能、健康狀況4個(gè)方面評(píng)分均高于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組腋臭手術(shù)患者SF-36評(píng)分分]

2.7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

結(jié)果顯示，皮下修剪組術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后血腫、皮下積液、異味殘留、傷口感染)發(fā)生率低于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.601，P=0.031)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

腋臭屬于常見(jiàn)皮膚疾病，一般以家族顯性遺傳為主[9]。組織學(xué)顯示人體汗腺類型主要由大汗腺與小汗腺組成，大汗腺?gòu)V泛分布在腋窩褶皺處，還存在于乳腺、生殖器官和外耳道處，在青春期前未見(jiàn)明顯作用，青春期后由于激素影響會(huì)逐漸變大[10-12]。小汗腺分布范圍以全身皮膚為主，無(wú)色無(wú)味，環(huán)境較熱時(shí)分泌增加，可維持機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能正常[11]。大汗腺與小汗腺在組織學(xué)方面存在一定區(qū)別，大汗腺與腋臭形成有關(guān)，小汗腺則在多汗癥中起到作用[13]。研究顯示，將腋臭患者標(biāo)本病檢，發(fā)現(xiàn)所有患者大汗腺處均檢測(cè)到較多，大小汗腺之比為2 ∶1[14]。此外，研究顯示大汗腺體積在腋臭患者中較健康人群較大，數(shù)量多于健康人群，分泌能力也稍強(qiáng)[15]。對(duì)于腋臭的治療，只有徹底清除大汗腺，抑制其增生分泌能力方可從根源上治療[16]。目前臨床上治療腋臭的方法較多，但手術(shù)仍是治療腋臭患者效果最好的方式，具有傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但不同手術(shù)治療后患者恢復(fù)情況存在一定差異[17]。

本研究結(jié)果顯示，皮下修剪組患者經(jīng)腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)后的治療總體有效率高于于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組患者，術(shù)后術(shù)后血腫、皮下積液、異味殘留、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率小于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口拆線時(shí)間長(zhǎng)于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，且患者術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分高于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，但術(shù)后6月時(shí)的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于負(fù)壓聯(lián)合搔刮組，說(shuō)明采用腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)的臨床療效優(yōu)于負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)治療者，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量方面作用更佳。分析原因可能為腋臭手術(shù)成功與否關(guān)鍵在于皮瓣分離程度，分離范圍應(yīng)大于手術(shù)范圍2 cm左右，大汗腺才能被徹底清除，而大汗腺腺體組織與腋毛毛囊同時(shí)分布于皮下脂肪，故手術(shù)過(guò)程中皮瓣的分離深度應(yīng)當(dāng)尤為重要，分離過(guò)淺時(shí)易導(dǎo)致大汗腺無(wú)法被徹底清除，過(guò)深易導(dǎo)致皮瓣壞死，嚴(yán)重者可損傷局部的血管和神經(jīng)[18]。目前，傳統(tǒng)的腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)，其手術(shù)部位暴露較充分，術(shù)中能徹底清除誘發(fā)腋臭的大汗腺，并且傷口沿著腋窩褶皺部位，不在上臂活動(dòng)的張力線上，上肢運(yùn)動(dòng)受創(chuàng)口的影響較小，且切口非皮瓣剝離術(shù)區(qū)，可保障術(shù)區(qū)的血供，不易引起皮瓣壞死，治愈率高、復(fù)發(fā)率低，患者術(shù)后生活質(zhì)量得以明顯改善[19]。相較于腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)，負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，但由于該術(shù)在盲視下進(jìn)行，無(wú)法保證腋窩區(qū)大汗腺、毛囊及周圍脂肪徹底清除，且該術(shù)容易造成正常組織的過(guò)度損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后血腫、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生[20]。

本研究還顯示，兩組患者術(shù)后瘢痕增生發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究中兩種術(shù)式的創(chuàng)傷性均較小。分析原因可能為兩種術(shù)式均為小切口，手術(shù)對(duì)組織的損傷較小，另外，腋皺襞小切口皮下修剪術(shù)的切口順腋下皮紋方向且采取皮下減張間隔縫合，可有效降低術(shù)后瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述，盡管負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)治療腋臭的創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，但從臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量的改善上，腋皺襞小切口皮下修建術(shù)對(duì)腋臭的治療效果優(yōu)于負(fù)壓抽吸聯(lián)合搔刮術(shù)。