童曉珊，金建芬，鄭貝貝，顧俊杰，徐淑慧，寧 麗

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

直立傾斜試驗(head up tilt-table test，HUTT)自1986年以來一直被用作診斷短暫性意識喪失或暈厥的補充試驗[1]。HUTT誘發(fā)暈厥發(fā)作的機制是通過患者體位迅速改變而誘發(fā)Bezold-Jazisch反射再現(xiàn)血管迷走性暈厥。雖然HUTT被認為是一項風險較低的檢查項目，但是當患者出現(xiàn)陽性反應時，血流動力學影響顯著，可出現(xiàn)嚴重心律失常甚至心搏驟停，需要實施心肺復蘇術才能恢復竇性心律[2]。此外，還有文獻[3]報道HUTT中誘發(fā)長QT綜合征，易導致惡性室性心動過速，引起反復暈厥和心臟性猝死。而HUTT過程中一旦患者病情變化，發(fā)現(xiàn)不及時或試驗床不能迅速平穩(wěn)放平就會造成患者意識喪失時間延長。為了保障HUTT安全順利進行，自2021年4月起，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院心內科對HUTT的護理流程進行了優(yōu)化及應用，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

2 HUTT護理流程的優(yōu)化與臨床應用

根據《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》[4]，并通過文獻檢索結合該院護理相關臨床規(guī)范要求，對原有HUTT護理流程實施優(yōu)化，規(guī)范并細化每個環(huán)節(jié)后繪制護理流程圖，見圖1，其中虛線框部分是新增細化的護理環(huán)節(jié)。

圖1 優(yōu)化后的HUTT護理流程圖

2.1 HUTT護理流程的優(yōu)化

2.1.1試驗前用物準備流程

設立HUTT專用治療車，試驗用物集中定點放置：心電監(jiān)護除顫儀、簡易呼吸球囊放置在治療車上層；所有物品，包括一次性手套、棉墊、一次性使用電極片、一次性注射器、一次性除顫電極貼片、卡扣式約束帶(胸腹部及腿部)、靜脈輸液用物、一次性鼻導管等，有序收納于整理盒內，放置于治療車下層；治療車抽屜內存放試驗前評估及準備清單、患者紙質宣教單及護理記錄單等文書用品；氧氣小鋼瓶懸掛在治療車右側。用物使用后及時補充，使其處于完好備用狀態(tài)。

2.1.2試驗前患者準備流程

以清單形式羅列試驗前患者的準備內容，于試驗開始前逐項核對完善。包括病情評估：詢問病史及暈厥發(fā)作時癥狀、發(fā)病的誘因及暈厥先兆癥狀、是否停用血管活性藥物、是否使用影響自主神經功能的藥物、是否進食影響自主神經功能的食物、是否禁食4 h以上。心理評估：有無焦慮、恐懼，必要時做好心理疏導。注意事項宣教：介紹試驗流程、常見暈厥前驅癥狀，囑患者一旦出現(xiàn)上訴癥狀及時反饋。安全措施：雙腳撐踏板、約束帶固定、心電監(jiān)護(設置報警參數(shù))。

2.1.3試驗中病情觀察流程

陽性血管迷走性反應的預警指標：0.5 min內的心率下降最大值≥15次/min，平均動脈壓下降幅度≥基礎值的25%或絕對值≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。結合預警指標(合理設置報警功能，綜合患者自覺癥狀、心電監(jiān)護下心率和血壓的變化，多維度、全方位地觀察評估，更準確及時地發(fā)現(xiàn)患者病情變化。

2.1.4試驗結束后患者心理疏導及疾病健康相關知識宣教流程

實驗結果使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據用平均值±標準差(±s)表示，數(shù)據比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

第一，強調指出血管迷走性暈厥的良性預后。告知患者血管迷走性暈厥是由反射性血管舒張、心動過緩或兩者共同引起的全身性動脈低血壓導致短暫性腦灌注不足，進而引發(fā)短暫性意識喪失的自限性發(fā)作，減輕患者的心理負擔。第二，初始治療的非藥物措施。避免悶熱嘈雜的環(huán)境，當出現(xiàn)前驅癥狀時，如出汗、頭暈、乏力、視物模糊、頭暈等，在確保環(huán)境安全的情況下，請患者立即坐下或躺平；增加飲食中的鹽和液體的攝入量；適度的運動訓練和身體反壓動作(雙手緊握和腿部交叉)，通過增加靜脈回流來抑制血管迷走性暈厥等。第三，保持心情愉悅。因焦慮、抑郁情緒與暈厥復發(fā)之間的關聯(lián)顯著。第四，非藥物治療措施會產生一定的療效，如果無效，遵醫(yī)囑進行下一步治療。

2.2 臨床應用

由護士長對所有參與試驗操作的護士進行優(yōu)化后護理流程的培訓，考核合格后于2021年4月開始按優(yōu)化后的護理流程對HUTT患者進行護理。

3 效果評價及結果

3.1 評價指標

3.1.1試驗前用物準備不完善率

比較優(yōu)化流程前后HUTT患者試驗前用物準備不完善情況。試驗前用物準備不完善包括各類試驗所需物品，如一次性使用電極片、一次性注射器、靜脈輸液用物等準備不完善。術前用物準備不完善率=不完善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.1.2受試者病情變化發(fā)現(xiàn)及時率

HUTT陽性判斷標準：在HUTT中患者出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀(面色蒼白、頭暈、惡心、出冷汗、反應遲鈍、不能保持體位)，并且伴心率突然下降至≤50次/min或竇性停搏≥3 s，而血壓無明顯改變者為心臟抑制型；若血壓低于80/50 mmHg而心率無明顯變化者為血管抑制型；心率和血壓均明顯下降者為混合型。出現(xiàn)以上三類情況均為HUTT陽性，患者發(fā)生意識喪失即刻，立即予以放平傾斜床并給予處理，評判為發(fā)現(xiàn)及時；患者意識喪失直至沿傾斜床下滑才給予放平傾斜床并給予處理，評判為發(fā)現(xiàn)不及時。比較優(yōu)化流程前后HUTT患者試驗中病情變化發(fā)現(xiàn)的及時情況。試驗中患者病情變化發(fā)現(xiàn)不及時率=試驗中病情變化發(fā)現(xiàn)不及時例數(shù)/試驗中病情變化總例數(shù)×100%。

3.1.3受試者對護理工作的滿意度情況

采用自制的滿意度調查表對受試者進行調查，調查表分為滿意、較滿意、不滿意3個等級。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 結果

3.3.1研究對象基線資料

回顧性分析2018年1月至2022年3月188例不明原因暈厥的患者臨床資料，將2018年1月至2021年4月(護理流程優(yōu)化前)的125例患者設為對照組，將2021年5月至2022年3月(護理流程優(yōu)化后)的63例患者設為觀察組。統(tǒng)計分析對照組與觀察組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

3.3.2兩組患者試驗前用物準備不完善率比較

對照組患者試驗前準備不完善18例，發(fā)生率14.40%(18/125)，觀察組患者試驗前準備不完善3例，發(fā)生率4.76%(3/63)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.922,P<0.05)。

3.3.3兩組患者病情變化發(fā)現(xiàn)不及時率比較

對照組中99例出現(xiàn)陽性，觀察組中43例出現(xiàn)陽性。對照組患者試驗中病情發(fā)現(xiàn)不及時13例，發(fā)生率13.13%(13/99)，觀察組患者試驗中病情發(fā)現(xiàn)不及時1例，發(fā)生率2.33%(1/43)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.939,P<0.05)。

3.3.4兩組患者對護理工作滿意度比較

兩組患者均無不滿意，比較觀察組及對照組患者滿意及較滿意占比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者對護理工作滿意度比較 例(%)

4 體會

4.1 HUTT護理流程優(yōu)化降低試驗前準備不完善率

HUTT是一種相對比較安全的檢查，但是由于試驗過程中患者有可能發(fā)生血流動力學異?；驎炟剩吨绷A斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》要求HUTT全過程必需嚴密進行心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，并準備好除顫儀、急救藥物、急救物品以備患者出現(xiàn)病情變化時的急救處理，確?；颊甙踩Ｋ栽囼炃坝梦餃蕚渫晟剖潜Ｕ显囼烅樌踩_展的基礎。流程優(yōu)化后，所有試驗用物整理集中定點放置，隨取隨用，方便攜帶，簡化了試驗前用物準備過程，提高了護士用物準備效率，并顯著減少了因遺漏造成的用物準備不完善情況。與流程優(yōu)化前比較，流程優(yōu)化后試驗前準備不完善率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。研究結果說明，HUTT護理流程優(yōu)化降低了試驗前準備不完善率。

4.2 HUTT護理流程優(yōu)化降低病情變化發(fā)現(xiàn)不及時率

護理流程作為最重要的護理標準之一，能夠幫助護士做出臨床決策，指導并規(guī)范護士的臨床工作[6]。該院原有框架式的HUTT護理流程，細節(jié)化欠缺，不夠系統(tǒng)規(guī)范，存在薄弱及隱患環(huán)節(jié)。該院護理團隊將HUTT中存在問題的各護理環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化，并細化流程中的各項護理工作，部分以清單形式核對，使得護理工作思路更清晰明了。優(yōu)化后的護理流程充分調動護理人員積極性及主觀能動性，使試驗操作護士在HUTT整個過程中主動全面收集臨床信息，對信息進行判斷、分析并決策，不再僅僅是遵醫(yī)囑進行護理，有效避免工作中出現(xiàn)環(huán)節(jié)遺漏或錯誤，從而使試驗中患者病情變化發(fā)現(xiàn)更及時，避免因發(fā)現(xiàn)不及時而導致的傾斜床放平延誤所造成的患者意識喪失時間延長，護理效果更加理想。流程優(yōu)化后患者試驗中病情發(fā)現(xiàn)不及時率顯著低于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。這說明，HUTT護理流程優(yōu)化使護理工作更系統(tǒng)規(guī)范，注重精細化管理，降低了病情變化發(fā)現(xiàn)不及時率。

4.3 HUTT護理流程優(yōu)化提高了患者滿意度

實施護理流程優(yōu)化是醫(yī)院護理管理創(chuàng)新的具體體現(xiàn)，流程優(yōu)化并不僅僅是簡單地改變相應的護理流程，而是要梳理原有流程中不合理的環(huán)節(jié)，并根據科學的、人性化的原則對原有流程進行深層次改造，將健康教育、人文關懷、患者需求等專業(yè)需求融入到流程中更好地為患者提供服務[7]。流程優(yōu)化后護理團隊根據患者需求，豐富服務內涵：試驗前有效的心理疏導和試驗中配合注意事項的宣教,可減少試驗過程中患者的心理恐懼，使其放松心態(tài)更積極主動地配合試驗，一旦出現(xiàn)暈厥前驅癥狀，主動告知，讓患者全程參與到HUTT安全管理中，利于試驗過程中病情變化的及時發(fā)現(xiàn)；試驗后對陽性反應患者的心理疏導及疾病健康相關知識的宣教，提高患者對疾病的科學認識，使其充分了解疾病的良性預后及避免引發(fā)血管迷走神經反射的條件，增強患者康復鍛煉的積極性，減少患者對暈厥的擔心、焦慮等不良情緒，同時也滿足患者及家屬對疾病健康知識的需求，患者滿意度顯著提高。本研究顯示，流程優(yōu)化后患者滿意度顯著高于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01。研究結果說明，HUTT護理流程優(yōu)化豐富了服務內涵，提高了患者滿意度。