唐 露，唐明霞，張笑迪，馬曉雪

1.天津中醫(yī)藥大學護理學院，天津 301617；2.天津市第四中心醫(yī)院，天津 300142

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種神經(jīng)元退行性變所致的疾病，主要表現(xiàn)為運動和非運動癥狀[1]。吞咽障礙是PD常見的非運動癥狀之一，因病變多累及口面部、咽喉部、食管等吞咽器官的肌肉與神經(jīng)，以致食物不能安全有效地輸送至胃內(nèi)，該癥狀可發(fā)生于PD病程的任何時期，發(fā)生率超過80%，其中隱性吞咽障礙患者所占比例較高[2-3]。隨著病情的進展，隱性吞咽功能障礙會逐漸加重[4]。嚴重的吞咽障礙可使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、焦慮抑郁、社交障礙等，同時還能影響藥物攝入降低療效，增加由于誤吸所致的吸入性肺炎發(fā)生率，甚至可致死亡[5]。但大部分患有隱性和輕度吞咽障礙的患者并未引起足夠的重視，因而未得到及時的治療[3]?？祻陀柧毷怯行а泳復萄收系K進程的方法，對PD患者有極大的益處。本文擬對國內(nèi)外現(xiàn)行的篩查評估工具以及吞咽相關(guān)的康復護理進展進行綜述，旨在為PD患者吞咽功能障礙的康復護理研究提供參考依據(jù)。

1 吞咽障礙篩查及評估

1.1 影像學檢查

吞咽造影檢查和內(nèi)鏡吞咽檢查被認為是診斷吞咽障礙的金標準[3,6]。這兩項檢查能準確評估口、咽、食管在吞咽不同時期的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性，對于篩查隱性吞咽障礙具有重要作用[7]。臨床常用的吞咽造影檢查能夠?qū)崿F(xiàn)吞咽障礙的個體化評估，但不適用于有嚴重吞咽障礙的患者[4]。內(nèi)鏡吞咽檢查可目測吞咽前后誤吸情況、咽期食物滯留情況及聲帶的功能等，不能觀察食團的運動情況，同時對咽期吞咽障礙的檢測不全面[4]。由于檢查可在床旁進行，對于臥床患者的吞咽評估更具優(yōu)勢[8]。

1.2 量表篩查與評估

慕尼黑PD吞咽障礙測試和吞咽障礙問卷是目前比較認可的PD吞咽障礙的篩查工具[9]。慕尼黑PD吞咽障礙測試具有良好的鑒別及預測能力，可以通過口咽期飲水或進食情況篩查出早期吞咽障礙癥狀；吞咽障礙問卷是基于患者個人對于吞咽功能的主觀感受來判斷吞咽障礙的嚴重程度，可用于PD患者早期吞咽障礙癥狀的篩查及誤吸風險的評估，但不能發(fā)現(xiàn)食管期吞咽障礙[10-11]。吞咽障礙問卷相對于慕尼黑PD吞咽障礙測試更易實施，在國內(nèi)更為常用。才藤式評級法在對PD吞咽障礙進行評級時可提出相應(yīng)的康復治療建議，因此，能作為PD吞咽障礙患者臨床評估及療效評價的量表[12]。洼田飲水試驗是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的吞咽篩查工具，由于該試驗操作簡單，分級明確，可以快速、準確地發(fā)現(xiàn)口腔異常，但其結(jié)果主要依據(jù)患者的主觀感受，試驗結(jié)果的假陽性率高，并且要求患者意識清楚才能配合完成試驗[13]。統(tǒng)一PD評定量表和PD非運動癥狀量表由于容易遺漏隱性誤吸且對吞咽障礙的篩查率較低，臨床使用受限[11]。

2 吞咽障礙的康復護理

2.1 呼吸訓練

人體的呼吸中樞和吞咽中樞都位于延髓，呼吸和吞咽在結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān)。對于有吞咽障礙的PD患者，通過適宜的呼吸訓練能在一定程度上減輕吞咽障礙，防止誤吸，有效促進分泌物的排出，降低肺部感染風險[14]。呼吸訓練包括吸氣肌訓練、膈式呼吸、腹式呼吸等。Claus等[15]的研究采用了呼氣肌力訓練方式，增加頦下肌肉力量與舌咽復合體運動，有效改善了患者的舌咽功能。張肖等[16]通過吹口琴式的膈肌訓練改善了PD患者異常的呼吸節(jié)律，幫助正常吞咽-呼吸模式的建立，同時使患者口唇部肌肉強度提升，增強自主呼吸力量。以口琴為呼吸訓練的工具使得患者沉浸在歡樂的旋律中，不僅起到音樂療法的作用，還增強了PD患者的依從性，緩解焦慮、抑郁等情感癥狀。呼吸訓練方法多樣，不同訓練配合要求不同，臨床需要結(jié)合患者病情選擇個性化的訓練，以患者可接受的方式來增強其訓練依從性，更有利于改善吞咽障礙。

2.2 攝食訓練

攝食訓練是臨床常用的一種直接吞咽訓練方法。由于盲目攝食會增加吞咽障礙患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生的風險，因此，為了保證患者安全攝食，需要依據(jù)患者具體情況選擇合適的食物、體位、工具、入量以及適宜的進食和口腔清潔方法[17]。秦延京等[18]通過調(diào)整食物形態(tài)對有吞咽障礙的腦卒中患者行攝食訓練，將食物分為低稠、中稠、高稠，經(jīng)過安全測定，確定進食形態(tài)后,采用3次/d、14 d為一個療程的攝食訓練，有效促進吞咽障礙患者吞咽功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方法不但能增加進食的樂趣和安全性，還能有效改善舌口運動功能，刺激患者觸覺、本體感覺，增強口腔敏感性。然而Lejun等[19]的研究指出，攝食訓練作為一種直接吞咽訓練方式可以有效促進吞咽功能的改善，但其整體效果不佳，若將攝食訓練作為PD患者吞咽康復訓練的輔助訓練方法，可加強療效。需要注意的是，在訓練的過程中盡量緩解患者進食的心理壓力，慢慢引導患者進入攝食狀態(tài)，以防止誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 Mendelssohn訓練

Mendelssohn訓練是通過手法輔助刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)、肌肉，引起各種收縮反射，調(diào)節(jié)吞咽運動肌肉的協(xié)調(diào)性，形成神經(jīng)肌肉的側(cè)支通路，改善吞咽過程中喉部上抬動作，增加食管上段括約肌及食管壁開放的幅度和時間，使得食物能順利進入食管,從而改善吞咽功能[20-21]。王麗等[22]通過對79例PD患者進行為期4周的Mendelssohn手法康復訓練治療，明顯提高了患者的吞咽功能和日常生活活動能力。陳艷紅等[21]選取了44例有吞咽障礙的PD患者隨機分組，干預組采取Mendelssohn訓練方法聯(lián)合康復治療，康復訓練時間選擇在服藥后，最終結(jié)果表明以Mendelssohn手法為主的康復訓練對PD吞咽障礙治療有較好的效果。Mendelssohn訓練還有利于患者咽下口腔殘留的食物，幫助口腔清潔，加強口腔護理，但由于PD易疲勞性、劑末現(xiàn)象、癥狀波動等現(xiàn)象，在訓練過程中需安排充足的休息時間，減輕患者的運動不適感。

2.4 刺激療法

2.4.1低溫刺激療法

采用低溫刺激能降低肌肉溫度，促進肌肉收縮，提高咽部和軟腭的敏感性，增加感覺輸入，增強患者對食物知覺的敏感度和攝食吞咽的注意力，減少口腔唾液分泌，并且反復的低溫刺激能夠使吞咽反射易于誘發(fā)。郝迎翠[23]將低溫益口含漱液(2～6℃的0.9%氯化鈉)運用于PD吞咽障礙患者中，并在漱口同時聯(lián)合規(guī)律鼓腮，不僅訓練了咀嚼肌，改善吞咽功能，同時避免了冰棉棒刺激引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，延緩吞咽障礙進程，更易于被患者接受。

2.4.2電(磁)刺激療法

電刺激療法能對口腔、咽喉部的肌肉產(chǎn)生深層刺激，使麻痹的咽縮肌激活，并通過大腦高級運動中樞的反復刺激，促進形成新的傳導通路，重建精細、協(xié)調(diào)的吞咽運動功能[24-25]。譚嘉升等[26]將重度PD患者作為研究對象，通過低頻的直流電流刺激舌骨上肌群及咽縮肌收縮，改善口腔、咽喉部組織的血液循環(huán)，抑制肌肉的失用性萎縮，提高肌肉的靈活與協(xié)調(diào)性，促使食管上括約肌擴張，讓食物順利進入食管內(nèi)。研究[27-28]表明，高壓的雙側(cè)丘腦底核深部腦電刺激在一定程度上也能提高PD患者的吞咽功能，并且還能緩解焦慮、抑郁等負性情緒，為PD患者吞咽功能障礙的治療提供了新思路。電磁刺激是運用時變磁場感生電流刺激神經(jīng)肌肉從而達到治療效果。經(jīng)顱磁刺激作為電磁刺激的一種中樞治療方法，其對語言和吞咽功能具有積極的潛在臨床效應(yīng)[29]。其中，頻率的選擇是經(jīng)顱磁刺激最關(guān)鍵的步驟，高頻(>1Hz)刺激可以引起皮質(zhì)區(qū)較長時間的易化作用，產(chǎn)生興奮效應(yīng)[30]。但其相較于經(jīng)顱直流電刺激安全性低，而經(jīng)顱直流電刺激不僅對吞咽功能的可塑性有積極的作用，還極少誘發(fā)癲癇[31]，在治療PD患者中具有獨特優(yōu)勢。雖然神經(jīng)肌肉電(磁)刺激對PD吞咽障礙有積極作用，其療效仍存在一定差異，特別是對于老年患者，可能與老年人神經(jīng)興奮性下降、功能恢復速度緩慢有關(guān)。

2.5 舌肌運動訓練

舌肌運動訓練能提高舌上抬肌力和耐力，增強吞咽動作的協(xié)調(diào)性，利于重建吞咽反射神經(jīng)通路，改善口腔異常運動模式，降低營養(yǎng)不良風險及誤吸發(fā)生率，主要包括往返和雙向縮唇訓練、抗阻伸舌和縮舌運動等[32]。Park等[33]通過舌肌運動訓練增加了口腔肌肉厚度和肌纖維數(shù)量，加強了舌肌和口咽肌力量，從而有效提高了個體吞咽-攝食功能，改善了患者的生活質(zhì)量。由于PD患者吞咽障礙以口咽期為主，且舌肌運動異常較為顯著，因此口腔期障礙可選擇舌肌訓練以改善PD患者的吞咽功能障礙[34]。對于有舌體運動受限或者感覺運動障礙的患者，可選擇舌肌康復訓練器(吸舌器)，以避免使用舌鉗等硬性牽拉而導致皮膚破損影響治療效果[35]。與舌肌運動訓練相關(guān)的還有下頜、唇、軟腭等口腔感覺運動訓練，需依據(jù)PD患者存在的感覺運動障礙情況，有針對性地選擇訓練內(nèi)容。

2.6 針灸輔助治療

中醫(yī)的針灸技術(shù)在PD吞咽障礙患者的輔助治療中亦有一定療效。對改善PD的癥狀、延緩病情進展、減輕藥物的不良反應(yīng)、提高患者的生存質(zhì)量具有較好的效果[36]?？娢木闧37]對PD吞咽障礙患者在康復治療的基礎(chǔ)上配合針灸治療，主要選取廉泉、金津、玉液等穴位，每日一次，結(jié)果顯示采用針灸治療對吞咽的康復治療效果更好。吳明霞等[38]探討了針刺療法輔助治療帕金森病吞咽功能障礙的作用影響，通過毫針針刺和舌針點刺口咽頸部特定穴位的方法刺激相關(guān)功能的修復與重建，最終結(jié)果表明，針灸不僅可以促進PD患者的腦部血液循環(huán)，緩解吞咽功能障礙，還能提高患者的營養(yǎng)支持水平。

3 結(jié)語

PD吞咽障礙由于發(fā)病率高、檢出率低、發(fā)病機制不明且治療困難，對其進行精準化的評估、篩查及康復護理具有一定的挑戰(zhàn)。呼吸訓練、攝食訓練、Mendelssohn訓練、刺激療法等都是常用且經(jīng)濟、安全的康復訓練方法，不僅減少了侵入性操作和藥物不良反應(yīng)，還能延緩PD患者吞咽障礙進程、降低吸入性肺炎等的發(fā)生率，易于被患者和家屬接受。而中醫(yī)適宜技術(shù)作為我國的國粹，以整體觀、辨證、經(jīng)絡(luò)等理論在治療PD患者吞咽障礙方面也獨具特色。但目前在中醫(yī)方面有關(guān)PD吞咽障礙的護理研究較少，尚未形成系統(tǒng)的理論實踐。因此，今后需要更多個性化的實證研究將中醫(yī)技術(shù)引入PD吞咽障礙的康復護理中，以提高患者的生活質(zhì)量。