楊芙鑫，王飛霞，鐘紫鳳，李衛(wèi)珍，王華芬

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

回腸造口適用于腸缺血、腸梗阻、炎癥性腸病等疾病。結直腸癌手術治療的患者中，約32.5%行預防性回腸造口術[1]?；啬c造口術可以減輕吻合口瘺的程度，減少再手術率和切口疝的發(fā)生率等[2]。但研究[3-4]顯示，術后早期16%～50%的患者會出現(xiàn)造口高排量，可導致脫水、電解質失衡和急性腎損傷等并發(fā)癥，約20%的患者因此類并發(fā)癥再入院。此外，高排量可能伴隨著造口滲漏和皮膚問題，是導致患者社交障礙和生活質量下降的主要原因之一[5]。本文通過對高排量回腸造口的護理管理措施及路徑研究進展進行綜述，以期為高排量回腸造口的護理管理方案提供參考。

1 概述

目前，腸造口高排量的定義尚缺乏統(tǒng)一標準，多數(shù)研究將其定義為腸造口排出液體量超過 1 000～2 000 mL/24 h[6-7]?；啬c造口術后每天有1.0～1.5 L的液體從造口排出，術后2周內排出量逐漸減少至400～800 mL/24 h，與進食、胃腸分泌物有關，此過程稱為“適應”，若適應失敗或時間延長，患者將長時間處于回腸造口高排量狀態(tài)[8-9]。但目前關于回腸造口高排量及回腸造口適應標準的研究較少?；啬c造口高排量常見原因包括高齡、廣泛腸切除術、腸道感染、放化療、慢性腸炎、藥物使用不當、飲食不當、不良情緒等[6-7,10]?；啬c造口排量過高會導致患者水、電解質的消耗，引起脫水、低鈉血癥、低鎂血癥等代謝并發(fā)癥，進一步導致體質量下降、營養(yǎng)不良，甚至腎衰竭[11]。同時，造口排量過高可能引起造口底盤滲漏，造口周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢、疼痛等并發(fā)癥，可導致患者社交障礙，睡眠紊亂，產生焦慮、抑郁、自尊受損等不良情緒，甚至造成自殺等[12]。

2 高排量回腸造口的護理管理

2.1 水電解質管理

回腸造口術后需動態(tài)監(jiān)測實驗室指標，遵醫(yī)囑針對性補液。應密切觀察患者病情變化，及時識別并干預。其中，記錄回腸造口排泄量、尿量，統(tǒng)計出入量是了解患者是否脫水的方法之一。趙澤英等[13]指出，使用量杯測量造口排泄量會增加患者負擔使測量依從性下降。研究者所在醫(yī)院測得各種型號造口袋的容量，并做好臥位和站位的計量刻度標識，將透明標識粘貼于造口袋袋體，測得回腸造口術后準確排量，用于指導補液治療。由于高排量回腸造口患者有脫水和電解質紊亂的風險，患者出院后仍應持續(xù)監(jiān)測造口排出量，若造口排出量持續(xù)較高或患者出現(xiàn)口渴、尿量減少、嗜睡、肌無力、痙攣、心律失常等現(xiàn)象，應及時至醫(yī)院就診。當患者由于鈉損耗口渴時，增加水的攝入會進一步加重造口高排量，因為低滲性液體(如水、茶和咖啡等)中的鈉含量低，過量食用會使鈉排入腸腔導致低鈉血癥。護士給予患者正確指導，建議患者每天低滲液體攝入限制在500～1 000 mL，每日飲用1 000～2 000 mL葡萄糖電解質溶液替代[14]。若患者出現(xiàn)明顯的脫水癥狀，需要通過靜脈輸液補充水和電解質。脫水導致腎臟對鎂的排泄增加，低鎂血癥在高排量回腸造口患者中較為常見[14]?；颊呖煽诜V補充劑(如氧化鎂、甘油磷酸鎂等)，當口服補充劑不足以糾正時，需要靜脈注射硫酸鎂以維持正常的血清鎂水平[15]。

2.2 藥物治療

抗分泌和止瀉藥物可緩解術后造口高排出量，洛哌丁胺是常用藥物之一，其能抑制腸蠕動，延長轉運時間，增加水和鹽的吸收，是首選的止瀉藥[16]。使用洛哌丁胺的同時，可以添加質子泵抑制劑(如奧美拉唑等)，以減少胃腸道液體分泌。對于回腸造口術后接受放化療的患者，服用益生菌能增加糞便黏稠度，減少回腸造口患者化療期間腹瀉導致的高排量[17]。另外，需避免服用可能增加造口排量的藥物。Rao等[18]指出糖尿病患者停用二甲雙胍使用其他降糖藥物替代后造口輸出量可下降。二甲雙胍常見的不良反應為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉和脹氣等，服用二甲雙胍的患者在造口手術后可能需要更換藥物，以防止高排量的出現(xiàn)。Messaris等[19]發(fā)現(xiàn)圍手術期使用利尿劑易導致患者發(fā)生脫水再入院，對于長期使用利尿劑的患者應暫停使用，直至造口排出量減少。

2.3 營養(yǎng)管理

Ahmad等[20]建議高排量回腸造口患者采用半要素飲食，如泥、末、粥、羹、面條等。此飲食方案可通過減少胃腸蠕動和消化道分泌物，降低腸道通透性，增加食物在腸道內的停留時間促進水分吸收，從而降低造口排出量。Picot等[21]建議患者充分咀嚼食物以幫助消化，咀嚼可增加食物與消化液的接觸面積，糾正pH值和滲透壓的差異，利用唾液酶幫助食物消化。護理人員應教育患者少量多餐，緩慢進食、充分咀嚼，用餐時少量攝入飲料，以避免加速轉運和酶的稀釋。同時，高脂肪和高滲食物可增加造口排泄量[22]。建議患者減少食用高糖、高鈉、高油脂食物。當患者無法經口攝入食物，或攝入食物無法滿足營養(yǎng)需求時，則需腸外營養(yǎng)。高排量回腸造口患者易缺乏維生素B12[23]，導致貧血、精神異常、周圍神經退化等。因此，應鼓勵患者飲食多樣化，選擇富含各類微量元素食物，必要時使用維生素B12針劑肌內注射治療。

2.4 周圍皮膚護理

回腸造口易發(fā)生造口滲漏，由于排出物中含有腸液、胰液、膽液和消化酶等，對造口周圍皮膚有強烈刺激性，可導致局部皮膚疼痛、紅腫、破潰，發(fā)生造口周圍皮炎[24]。Maeda等[25]研究發(fā)現(xiàn)，33.5%回腸造口術后患者發(fā)生了造口周圍皮炎，高排量患者滲漏風險更高。指導患者及時排空造口袋，以防脹滿滲漏，經常檢查，確保造口袋滲漏時得到及時更換。若發(fā)生滲漏，應及時使用0.9%氯化鈉注射液清洗造口周圍皮膚，再用棉球拭干。采用結構化皮膚護理方案，正確使用保護粉、保護膜、防漏貼環(huán)或防漏膏，保護皮膚，防止?jié)B漏[24]。增加更換造口袋頻次，避免等滲漏再更換，減少排泄物刺激。研究[26]認為，凸面底盤配合造口腰帶使用，可直接對造口周圍皮膚施加壓力，有利于排出物的收集，營造更好的密閉環(huán)境。因此，應根據(jù)造口和周圍腹壁情況選擇合適的造口袋，以有效預防滲漏及周圍皮膚問題。

2.5 心理及社會適應

腸造口改變了患者的排便方式，使其在生理、心理、社會等方面面臨諸多不適應。高排量回腸造口患者常會遇到與大量排泄物有關的社交障礙，如需要經常清空、更換造口袋，易發(fā)生造口滲漏等，讓患者感到尷尬，增加其心理負擔[27]。高排量回腸造口患者可因發(fā)生滲漏而睡眠中斷，以及擔心可能滲漏而入睡困難、頻繁覺醒，長期睡眠質量低下導致患者生活質量下降[27]。有研究[28]顯示，腸造口患者心理痛苦檢出率為38.5%。護理人員可使用造口者社會心理適應量表(Ostomy Adjustment Inventory-20,OAI-20)、焦慮自評量表(Statistical Analysis System，SAS)、抑郁自評量表(Self-Raing Depression Scale，SDS)、造口適應量表(Ostomy Adjustment Scale，OAS)等對患者進行評估，鼓勵心理狀態(tài)及社會適應能力較差的患者參與同伴教育、造口聯(lián)誼等活動，病友間的經驗分享及相互鼓勵有助于提高患者自尊及社會參與度，改善患者社會心理適應能力[29]。

2.6 延續(xù)性護理

Baker等[14]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者造口排出量在2周后穩(wěn)定，表示快速康復外科理念下患者出院后仍發(fā)生造口高排量的風險。出院后有計劃的電話回訪對加強早期識別造口高排量教育有益[19]。Bednarski等[30]研究發(fā)現(xiàn)，利用遠程視頻會議在患者出院后進行評估與面對面評估同樣可行。吳玲等[31]創(chuàng)建的造口人居家護理平臺獲得了良好的服務滿意度。劉硯燕等[32]建議造口患者出院后需兩周內至造口?？崎T診復診，隨后1個月復診一次至術后半年，3個月復診一次至術后兩年。高排量患者或排量再次升高患者需由醫(yī)生、營養(yǎng)師、造口?？谱o士等進行綜合評估，根據(jù)評估結果選擇合適的造口產品，并為患者進行皮膚護理，提供相關指導，減少并發(fā)癥。因高排量回腸造口患者的特殊性，監(jiān)測患者出入量，有效的護理指導與健康教育，擬定可行的隨訪方案仍值得進一步探討。

3 回腸造口護理路徑建設

目前已有部分醫(yī)院開展了回腸造口術的護理路徑。Nagle等[33]研發(fā)了回腸造口患者標準化管理路徑，使因脫水導致的患者30 d再入院率由15.5%下降至0%。Shaffer等[34]研究顯示，在實施由訪視護士衛(wèi)生系統(tǒng)定期家訪的路徑后，回腸造口患者的30 d再入院率降低了58%。李銀玲等[35]采用醫(yī)護一體化工作路徑提高了回腸造口患者的自護能力，改善生活質量，緩解焦慮、抑郁等負性情緒，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率。范婧慧等[36]利用思維導圖對回腸造口患者及其照顧者進行健康教育，提高了患者造口護理能力，改善了造口周圍皮膚情況。研究[3，14]建議高排量造口患者的管理需多學科結合?？沙闪⒂赏饪漆t(yī)生、病房護士、造口?？谱o士、營養(yǎng)學專家、心理治療師等組成的多學科管理團隊，設計針對高排量回腸造口患者的個性化臨床護理路徑，促進患者康復。

4 結語

降低回腸造口排量可以預防并降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院次數(shù)，并提高患者造口適應能力及生活質量。但目前國內對回腸造口高排量關注較少，尚缺乏針對高排量回腸造口患者的統(tǒng)一管理方案，今后應進一步研究如何監(jiān)測患者造口排量，構建臨床護理路徑，以減少回腸造口高排量的發(fā)生。