張杰 夏勛 張列 王恩任

腦室-腹腔分流術是目前治療腦積水最主要的手術方式之一，手術效果確切，但仍存在一定的并發(fā)癥，如感染、腦室出血、分流裝置障礙、分流失敗、分流不足、分流過度等。分流失敗的主要風險因素為引流管堵塞[1]，而引流管置管位置對分流效果起至關重要作用。該手術操作風險不高，如何減少術后并發(fā)癥，是目前研究的熱點。腦室鏡及腹腔鏡已廣泛運應用于臨床，雖腦室鏡及腹腔鏡輔助下操作多有文獻報道，但多為單一內(nèi)鏡下輔助下完成[2]。本研究分析腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術治療腦積水的療效。

對象與方法

一、對象

我院2016年2月～2021年5月收治的腦積水行腦室-腹腔分流術病人72例，根據(jù)治療方式不同將其分為兩組。觀察組42例，行腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術；對照組30例，行傳統(tǒng)常規(guī)腦室-腹腔分流術。納入標準：腦積水術前通過顱腦CT或MRI確診；均首次行腦室-腹腔分流術；隨訪時間超過12個月。排除標準：具有明顯手術禁忌證；非首次手術治療；有腹腔手術史、腹部放化療史。兩組年齡、發(fā)病因素、臨床癥狀等一般資料有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

二、方法

1.手術方法：(1)對照組：仰臥位，全身麻醉。以右額角側(cè)腦室穿刺為穿刺點，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線，深度依據(jù)影像學資料測量而定。縱行切開頭皮及骨膜全層組織，顱骨鉆孔，后封閉骨窗邊緣，有突破感后撥除針芯，分流管腦室端置入側(cè)腦室深度約5～6 cm，分流閥固定耳后皮下，分流管經(jīng)耳、頸胸部皮下隧道引至上腹部劍突下，逐層分離皮下各組織進入腹腔，觀察到引流管通暢，有腦脊液流出，腹腔段沿腹壁壁層面下行置于盆腔右髂窩，關閉切口，完成手術。(2)觀察組：手術體位及麻醉同對照組。以冠狀縫前1 cm，中線旁開2～3 cm處行側(cè)腦室額角部位穿刺，鉆孔骨窗，十字形硬腦膜切開，帶導芯鏡鞘置入側(cè)腦室，退出導芯，鞘內(nèi)置入0°STORZ腦室鏡。37 ℃乳酸林格液持續(xù)低壓沖洗，保持內(nèi)鏡清晰，確認腦室內(nèi)室間孔，隔靜脈等標志性解剖結(jié)構(gòu)，腦室鏡直視下將分流管腦室端置入側(cè)腦室額角處，調(diào)整分流管側(cè)孔位置處于Monro孔的前方，遠離脈絡叢約1 cm。退出內(nèi)鏡時檢查腦室內(nèi)有無出血點，結(jié)構(gòu)損傷，固定分流管。建立皮下隧道；于臍部做10 mm弧形切口，Veress氣腹針穿刺入腹，注入CO2建立氣腹腔，置入Trocar，經(jīng)此孔置入腹腔鏡，在電視監(jiān)視下分別在左上腹，右上腹作長約5 mm小切口，置入5 mm Trocar，常規(guī)檢查腹腔，直視下將引流管腹腔端置入肝臟膈面，引流管用鈦夾固定于肝鐮狀韌帶，按壓分流閥，觀察腹腔端引流管有腦脊液流出，縫合切口，手術完成。兩組術后給予抗生素預防感染。

2.觀察指標：包括手術時間，出血量(按無菌紗布稱重法，每毫升血液重1.05 g)，術后住院時間，通氣時間。術后1周評估病人感染、分流管梗阻發(fā)生率，復查CT，判斷腦室管位置，以導管頭端游離于側(cè)腦室，稍遠離脈絡叢，頭端不能貼附腦室壁，不能插入腦組織內(nèi)為理想狀況，其他位置記為位置欠佳。分析并發(fā)癥總發(fā)生率，評估短期效果。全部病人隨訪12～18個月，平均14.5個月，比較兩組病人術后1年分流失敗發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組病人手術指標比較見表2。結(jié)果表明，觀察組手術時間、出血量、通氣時間、術后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術指標相比較

2.兩組病人術后1周并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。結(jié)果表明，術后1周觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后1周并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3.兩組病人術后1年分流失敗發(fā)生率比較見表4。術后隨訪1年，兩組病人分流失敗發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術后1年分流失敗發(fā)生率比較(例,%)

討論

腦積水是神經(jīng)外科常見的腦部疾病，發(fā)病機制多由腦脊液的正常循環(huán)路徑受阻或分泌-吸收障礙，過多積液聚集在腦室系統(tǒng)，從而引起相關的臨床癥狀[3]。目前，腦積水治療方式包括腰大池-腹腔分流術，三腦室底造瘺術，腦室-腹腔分流術等，腦室-腹腔分流術適合各種類型的腦積水，是目前最常用的手術方式[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、出血量、通氣時間、術后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，其原因可能是腹腔鏡輔助下直視操作，可避免對腹腔臟器的損傷，且作為微創(chuàng)手術，切口較小，術中出血量少，病人術后恢復快[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術微創(chuàng)、直觀，減少僅靠手術經(jīng)驗的盲目性。在腹腔鏡輔助下直視操作，內(nèi)鏡下直觀腹腔有無粘連或潛在臟器病變，避免對腹腔臟器的損傷，特別適合于有腹膜感染史、肥胖和需再次調(diào)整引流管位置者，同時便于取出斷裂于腹腔內(nèi)的引流管，同時便于取出斷裂于腹腔內(nèi)的引流管[6-9]。傳統(tǒng)手術方式的腹腔端直接放置于腹腔內(nèi)盆腔最低點的道格拉斯窩內(nèi)，其優(yōu)勢在于腹腔端置入盆腔內(nèi)，不容易移位，大網(wǎng)膜不易下移包裹，也不需要固定，減少手術操作步驟，但有盆腔炎、腹膜炎、盆腔手術史時仍會出現(xiàn)感染，引流不暢等[10-11]。

聯(lián)合使用腦室鏡和腹腔鏡，可減少手術創(chuàng)傷，發(fā)輝內(nèi)鏡自身優(yōu)勢，術后并發(fā)癥較少。