郭 偉，武云霞，，孟璐璐，雷建華

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 口腔內(nèi)科，山西 太原 030001

根管治療的成功依賴于根管系統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備能夠徹底消除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。然而在根管預(yù)備期間，殘留下來的牙髓和牙本質(zhì)碎屑、微生物、壞死組織，以及根管治療所使用的藥物會由根尖孔推出至根尖周組織，誘發(fā)根尖組織壞死和術(shù)后疼痛，甚至導(dǎo)致根管治療失敗[1-2]。機(jī)用鎳鈦器械經(jīng)過30年的發(fā)展，已成為了根管預(yù)備的主要器械。2008年，Yared[3]使用單支器械ProTaper F2鎳鈦銼通過往復(fù)運(yùn)動的方式完成了根管預(yù)備，開啟了單支銼的設(shè)計(jì)及應(yīng)用。與普通鎳鈦機(jī)用器械系統(tǒng)比較，單支銼系統(tǒng)具有更優(yōu)秀的器械抗疲勞性、更好的根管成形能力、更短的臨床操作時間等優(yōu)勢[4]。根管預(yù)備中，單支銼可以減少更換器械和根管沖洗的頻率，從而減少根尖碎屑的推出。近年來，往復(fù)運(yùn)動單支銼WaveOne Gold(WOG，登士柏，瑞士)、Reciproc Blue(RPB，VDW，德國)以及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動單支銼M3-L Platinum(M3-L，益銳，中國)、Hyflex-EDM(HFE，coltene whaledent，瑞士)憑借優(yōu)良性能成為更多臨床醫(yī)師的選擇。本研究通過比較傳統(tǒng)經(jīng)典鎳鈦器械ProTaper Universal(PTU，登士柏，瑞士)、2種往復(fù)運(yùn)動單支銼WaveOne Gold和Reciproc Blue、2種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動單支銼M3-L Platinum和Hyflex-EDM根管預(yù)備所產(chǎn)生的根管碎屑推出物的量及相應(yīng)模式下完成根管預(yù)備所需的時間，探索根尖推出物較少且預(yù)備效率高的機(jī)用鎳鈦器械，為臨床根管預(yù)備期間選擇合適的鎳鈦器械提供理論參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器 X-Smart plus根管馬達(dá)(Dentsply Maillefer，瑞士)，體視顯微鏡(蘇州西默醫(yī)療公司，中國)，EMS超聲潔治機(jī)(EMS公司，瑞士)，電熱恒溫干燥箱(躍進(jìn)醫(yī)療器械公司，中國)，METTLER XS 205 DU型電子天平(梅特勒公司，瑞士)，F(xiàn)00流體樹脂(松風(fēng)，日本)。

1.2 樣本選擇及處理

1.2.1 樣本選擇 收集山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院2021年收治的18～25歲女性的因正畸需要完整拔除、未經(jīng)過治療的下頜第一前磨牙100顆作為樣本。牙體無齲壞，無根尖周病，根尖發(fā)育良好，根管初尖銼大小為15#。根管彎曲度不足10°(Schneider法)，預(yù)處理后工作長度為18～20 mm。

1.2.2 樣本處理 使用EMS超聲潔牙機(jī)去除樣本表面牙石、軟組織等附著物，將樣本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化開髓、揭頂、拔髓，磨除各樣本離體牙牙尖，15# K銼疏通至根尖，顯微鏡下從解剖根尖孔處看到器械尖部時停止，取出K銼測量其長度，此長度去掉1 mm為工作長度并記錄下來。

1.3 建立碎屑收集裝置 參照Yeter改良模型建立固定離體牙預(yù)備以及沖洗液、碎屑的收集裝置。準(zhǔn)備20 ml的透明瓶，在其瓶蓋上用金剛砂車針鉆孔，將預(yù)處理好的離體牙塞入，在瓶蓋內(nèi)外側(cè)使用松風(fēng)流體樹脂加以固定，于牙齒冠部放一個橡皮障，避免滲入根管沖洗液。將空的2 ml EP管用電子天平分別稱量3次，取平均值并記錄。將EP管置于透明瓶中，在EP管與透明瓶內(nèi)壁的空隙中嵌入棉球，用來固定EP管和避免實(shí)驗(yàn)者主觀因素的影響，再將固定有牙齒的瓶蓋蓋于瓶口，使牙根尖部懸置于EP管中，后者收集根尖推出的物質(zhì)，將27#注射器針頭插入瓶內(nèi)，保持瓶內(nèi)外大氣壓平衡。

1.4 根管預(yù)備

1.4.1 樣本分組 將所有樣本隨機(jī)分為5組，每組20顆牙。第1組為WaveOne Gold組，Primary(25/0.070)；第2組為Reciproc Blue組，R25(25/0.080)；第3組為M3-L Platinum組，L2(25/0.065)；第4組為Hyflex-EDM組(25/0.080)；第5組為ProTaper Universal組，SX→S1→S2→F1→F2(25/0.060)。

1.4.2 根管預(yù)備 根據(jù)分組，按照每種鎳鈦銼的廠家使用說明采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，由一名具有5年鎳鈦器械使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，每次根管預(yù)備的垂直壓力保持在約10 N。WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組：用提拉的手段預(yù)備根管，每次提拉的幅度要低于3 mm，提拉遇到阻力或次數(shù)達(dá)到3次時，將器械從根管中退出，采用酒精棉擦去器械上碎屑，再次進(jìn)行預(yù)備，直至達(dá)到了工作長度。ProTaper Universal組：用Sx銼去除根管口阻礙，然后依次用S1、S2、F1、F2預(yù)備到達(dá)工作的長度。5種器械根管預(yù)備過程期間在更換銼過程中用K銼進(jìn)行回銼并使用1 ml蒸餾水沖洗。每支器械預(yù)備5個根管或器械，發(fā)生磨耗、螺紋松解時進(jìn)行更換。5組根管預(yù)備后的根尖直徑均為0.25 mm。

1.5 碎屑收集及稱重 根管預(yù)備完成后，將EP管取下，將牙齒取出，用1 ml的蒸餾水對牙根進(jìn)行沖洗，將液體放入EP管內(nèi)，放置在65℃的恒溫箱內(nèi)5 d，水分蒸發(fā)后用電子天平再次稱重3次后取平均值并記錄。

碎屑推出量=預(yù)備后EP管質(zhì)量-預(yù)備前EP管質(zhì)量

1.6 根管預(yù)備時間 用秒表計(jì)時器將各個鎳鈦銼自從進(jìn)入直至退出根管所使用的時間記錄下來。由于更換器械及根管沖洗等所需操作時間不會受到因素差異影響，因此，本實(shí)驗(yàn)的預(yù)備時間僅僅包括器械于根管中工作的時長，并不包括更換和沖洗器械的時長。

2 結(jié)果

2.1 5組根尖碎屑推出量比較 WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組根尖碎屑推出量分別為(2.89±0.26)mg、(3.06±0.61)mg、(2.68±0.57)mg、(2.67±0.45)mg，兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ProTaper Universal組根尖碎屑推出量為(5.45±0.87)mg，多于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 5組根管預(yù)備時間比較 WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組根管預(yù)備時間分別為(26.75±3.87)s、(28.90±3.62)s、(26.75±3.31)s、(30.80±4.84)s，兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ProTaper Universal組根管預(yù)備時間為(88.20±10.80)s，長于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

降低根管預(yù)備期間推出碎屑出根尖的量不僅可以提高根管治療的成功率，還可以降低患者在術(shù)中及術(shù)后的疼痛不適感。但所有的根管預(yù)備技術(shù)和器械均會不同程度地從根尖孔推出碎屑。根尖碎屑推出的量與鎳鈦合金類型、器械的橫截面設(shè)計(jì)、器械數(shù)量、根尖直徑、工作長度、器械的運(yùn)動模式、化學(xué)沖洗的不同方式等有關(guān)[5-7]。因不同年齡段的根管原始直徑和錐度不同[8]，本實(shí)驗(yàn)通過降低樣本之間的差異來提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格遵守納入標(biāo)準(zhǔn)收集離體牙，選取了年齡在18～25歲因正畸需要完整拔除的女性下頜第一前磨牙為樣本，將離體牙的牙尖磨除，使之成為平面，方便在根管預(yù)備及檢測工作長度時找到穩(wěn)定的參照點(diǎn)。

機(jī)用的鎳鈦器械是如今預(yù)備根管的主要使用器械，經(jīng)過30余年的發(fā)展，其在合金類型、橫截面及錐度設(shè)計(jì)、運(yùn)動形式等方面不斷創(chuàng)新，以減少根管預(yù)備并發(fā)癥的發(fā)生。往復(fù)運(yùn)動單支銼WaveOne Gold是單支銼WaveOne的改良版，由經(jīng)過緩慢冷卻和反復(fù)的加熱處理Gold絲制成。WaveOne Gold截面為非對稱的平行四邊形，有2個切割刃，切割角保持在85°，兩切割刃與根管壁交替單點(diǎn)接觸，運(yùn)動形式為順時針50°和逆時針170°的往復(fù)交替運(yùn)動，這種設(shè)計(jì)可以提高切割效率和抗循環(huán)疲勞能力[9]。往復(fù)運(yùn)動單支銼Reciproc Blue為單支銼Reciproc的改良產(chǎn)品，其橫截面為“S”形，有2個切割刃，以逆時針150°和順時針30°交替的往復(fù)運(yùn)動預(yù)備根管，尖端為引導(dǎo)尖。Reciproc Blue由熱處理的Blue絲制成，器械呈現(xiàn)藍(lán)色，增強(qiáng)了器械的抗周期疲勞能力、柔韌性及抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，降低了鎳鈦合金形態(tài)的記憶功能[10]。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動單支銼M3-L Platinum由具有記憶形態(tài)的M-wire合金制成，其熱敏感性可以使部分松解的螺紋通過高溫高壓消毒后變回原有的形狀，通過其雙“s”形橫截面和沿器械長軸縱向切割制成獨(dú)特的縱切平面來降低“擰入效應(yīng)”，可以增加器械對牙本質(zhì)的切割力，降低器械折斷的概率[11]。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動單支銼Hyflex-EDM由EDM合金制作產(chǎn)生，采用變橫截面及變錐度設(shè)計(jì)，其橫截面設(shè)計(jì)特點(diǎn)為冠方1/3為三角形截面、根中1/3為梯形截面、根尖1/3為矩形截面[12]。EDM合金由CM-wire合金經(jīng)過電火花的蝕刻技術(shù)制作，其優(yōu)越的合金材質(zhì)和獨(dú)特的制作工藝使得Hyflex-EDM成為目前抗疲勞折斷性能最好的根管預(yù)備器械之一[13]。

本研究結(jié)果顯示：ProTaper Universal組根尖碎屑推出量多于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ProTaper Universal組根管預(yù)備時間長于WaveOne Gold組、Reciproc Blue組、M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與鎳鈦銼的橫截面設(shè)計(jì)、合金類型及器械數(shù)量有關(guān)。鎳鈦銼ProTaper Universal是現(xiàn)代根管治療中應(yīng)用廣泛的經(jīng)典器械。ProTaper Universal橫截面設(shè)計(jì)為凸三角形，切削效能較低且螺紋之間空間較小，更易將碎屑推出根尖孔。而單支銼作為新型的預(yù)備器械，簡化了全序列預(yù)備技術(shù)，只需一支器械即可完成根管預(yù)備，減少了器械在根管內(nèi)的工作時間，縮短了根管預(yù)備的時間，同時降低了根管內(nèi)的碎屑及沖洗液的根尖推出，具有較高的預(yù)備效率。本研究結(jié)果還顯示：WaveOne Gold組、Reciproc Blue組的根尖碎屑推出量略多于M3-L Platinum組、Hyflex-EDM組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即往復(fù)運(yùn)動單支銼的根尖碎屑推出量要多于旋轉(zhuǎn)運(yùn)動單支銼。這可能與運(yùn)動方式有關(guān)。關(guān)于往復(fù)和旋轉(zhuǎn)兩種運(yùn)動方式的鎳鈦器械完成根管預(yù)備所產(chǎn)生根尖碎屑推出量的比較存在爭議。Ahn等[14]稱，往復(fù)運(yùn)動鎳鈦器械比連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械雖然有著更好的抗循環(huán)疲勞性能，但是在根尖碎屑推出量的比較中會有更多的推出量，根管清理能力較差。國外研究發(fā)現(xiàn)，鎳鈦器械在根管內(nèi)連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動可以類似于“螺旋輸送器”，產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑會從器械凹槽內(nèi)向冠方排出[15]。還有學(xué)者認(rèn)為，往復(fù)運(yùn)動是平衡力學(xué)的發(fā)展，該技術(shù)被證明為一種無壓力運(yùn)動，可減少根尖碎屑的推出和降低牙本質(zhì)裂紋的可能[16-17]。國內(nèi)學(xué)者盧妍等[18]表示，鎳鈦器械的往復(fù)運(yùn)動可以將碎屑擠壓至器械螺紋中，從而降低根尖碎屑的推出；連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動更易產(chǎn)生螺旋效應(yīng)，將碎屑推出根尖孔外。Arslan等[19]將鎳鈦銼Reciproc在往復(fù)運(yùn)動和連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動兩種模式下進(jìn)行根管預(yù)備，結(jié)果顯示，往復(fù)運(yùn)動產(chǎn)生的碎屑更少，往復(fù)運(yùn)動本身不會增加碎屑推出的可能。Predin等[20]表示，根尖碎屑的推出是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，除了鎳鈦器械運(yùn)動方式的因素，其器械橫截面大小及形態(tài)的設(shè)計(jì)、錐度、凹槽深度都有影響。

本研究樣本選取為彎曲度<10°的單根管離體牙，其根管預(yù)備難度較低，放大了單支銼在根管預(yù)備中的優(yōu)勢。Delvarani等[21]使用單支銼WaveOne和全序列銼ProTaper對25°～35°嚴(yán)重彎曲根管進(jìn)行根管預(yù)備，發(fā)現(xiàn)ProTaper有著更少的根尖碎屑推出。雖然單支銼代表著新型的材料和技術(shù)，但并不可以代替全序列鎳鈦銼。由于根管解剖的復(fù)雜性和增齡性變化，臨床中經(jīng)常會遇到扁根管、卵圓形根管、細(xì)小及鈣化根管，臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同的情況，選擇相應(yīng)的預(yù)備方法或預(yù)備器械，甚至需要混用不同的鎳鈦系統(tǒng)，讓其發(fā)揮各自的優(yōu)勢來提高根管治療的效率和成功率。同樣，在選擇預(yù)備器械時，不僅要考慮預(yù)備效率和根尖碎屑推出量，還要了解每種器械的根管成形能力、抗循環(huán)疲勞能力、性價(jià)比等因素，在保證根管治療成功的基礎(chǔ)上，減少根管預(yù)備并發(fā)癥的發(fā)生。國產(chǎn)鎳鈦銼M3-L Platinum在根尖碎屑推出及根管預(yù)備效率中有著良好表現(xiàn)，今后需對國產(chǎn)器械進(jìn)行更多方面的研究，為改進(jìn)和研發(fā)國產(chǎn)器械提供參考。