朱鮮陽

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

先天性心臟病(先心病)是新生兒常見先天性畸形。在過去的40年，我國新生兒先心病患病率呈逐步上升趨勢，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。與此同時(shí)，隨著介入治療技術(shù)、材料學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先心病介入治療在我國蓬勃發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國先心病外科手術(shù)占心血管手術(shù)總量已連續(xù)7年呈下降趨勢，而先心病介入手術(shù)量比例逐年增加[2]。目前，我國先心病介入治療數(shù)量和技術(shù)水平均已走在世界前列?，F(xiàn)將先心病介入治療現(xiàn)狀及進(jìn)展予以概述。

1 先心病介入治療技術(shù)發(fā)展史

1966年，Rashkind應(yīng)用球囊導(dǎo)管對完全性大動脈轉(zhuǎn)位的患兒實(shí)施房間隔造口術(shù)，這標(biāo)志著先心病介入治療進(jìn)入初步探索階段[3]。我國先心病介入治療始于20世紀(jì)80年代。1981年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心周愛卿教授等成功開展了房間隔造口術(shù)，此后，國內(nèi)相繼開展房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉的介入封堵，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣擴(kuò)張，以及主動脈縮窄術(shù)后再縮窄的經(jīng)皮球囊成形術(shù)等介入治療[4]。20世紀(jì)90年代，先心病介入技術(shù)進(jìn)入多器械試驗(yàn)階段，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院戴汝平教授率先在國內(nèi)做出了采用進(jìn)口Sideris封堵器、Cardioa-SEAL封堵器治療房間隔缺損、室間隔缺損的有益嘗試。特別是1997年，Amplatzer鎳鈦合金封堵器的面世大大推動了先心病介入治療的發(fā)展。Amplatzer封堵器引進(jìn)國內(nèi)并成功用于房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉的介入治療使先心病介入技術(shù)推廣成為可能。21世紀(jì)，先心病介入治療進(jìn)入到蓬勃發(fā)展階段。2001年，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院朱鮮陽教授在國內(nèi)率先應(yīng)用Amplatzer肌部封堵器治療肌部室間隔缺損并獲得成功[5]。2002年，國內(nèi)開始應(yīng)用Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器治療圍膜部室間隔缺損，隨后幾年的全球臨床研究提示其術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為5%[6]，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0～22.2%，因此，迄今為止，美國食品藥品監(jiān)督管理局仍未批準(zhǔn)Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器在臨床應(yīng)用。2001年12月，海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長海醫(yī)院秦永文教授在國際上首先研制出新型對稱雙盤狀膜部室間隔缺損器械并成功應(yīng)用于患者[7]。這種自主研發(fā)的封堵器極大地降低了完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，并于2003年成功上市[8]。此后，各種類型國產(chǎn)封堵器先后成功研制并推廣至臨床[9-10]，使我國先心病介入治療數(shù)量逐年增加，質(zhì)量穩(wěn)步提升，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，進(jìn)入到成熟應(yīng)用階段。

2 先心病介入治療技術(shù)現(xiàn)狀

先心病介入治療地位的提升及適應(yīng)證的進(jìn)一步明確是先心病介入治療技術(shù)進(jìn)步的顯著特征。自2004年起，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會、心血管內(nèi)科分會等權(quán)威組織撰寫了多部專家共識及介入治療指南，規(guī)范了先心病介入適應(yīng)證、操作技術(shù)、并發(fā)癥判斷和處理等，極大地發(fā)展了先心病介入治療技術(shù)，為介入治療的成熟應(yīng)用奠定了基石[11]。2020年，歐洲心臟病學(xué)會首次提出經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)成為外科手術(shù)的一種替代方法，說明我國在室間隔缺損介入治療領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)對國外治療理念的超越[12]。微創(chuàng)治療的卓越效果使越來越多的先心病患者受益。現(xiàn)今，我國總體腦卒中發(fā)病率為39.9%，已成為我國疾病致死的第一病因。卵圓孔未閉為卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與不明原因的腦卒中、偏頭痛等密切相關(guān)，卵圓孔未閉介入治療已得到廣泛認(rèn)可。2021年，《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南》[13]與《常見先天性心臟病經(jīng)皮介入治療指南(2021版)》[14]頒布，為臨床醫(yī)師規(guī)范先心病介入治療提供了指導(dǎo)性意見。2022年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組年度匯報(bào)稱，我國2021年完成的房間隔缺損介入例數(shù)近33 200例、動脈導(dǎo)管未閉8 300例、室間隔缺損8 900例、卵圓孔未閉21 000例，再加上部分其他廠家的少量介入治療數(shù)量，全國總體上先心病介入數(shù)量達(dá)75 000例，較2020年大幅增長。

先心病介入治療技術(shù)進(jìn)步的另一顯著特征是對于少見、疑難危重的先心病開展介入治療。隨著經(jīng)驗(yàn)積累及操作技術(shù)日趨成熟，先天性冠狀動脈瘺、肺動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂及射頻打孔并球囊擴(kuò)張治療室間隔完整的肺動脈閉鎖等少見先心病介入治療的報(bào)道層出不窮。我們團(tuán)隊(duì)長期致力于應(yīng)用介入技術(shù)治療老齡、多孔、合并膨出瘤等疑難房間隔缺損，開展封堵術(shù)后左心功能及心臟重構(gòu)變化的研究，在國內(nèi)首先提出了房間隔缺損合并重度肺動脈高壓應(yīng)用帶孔封堵器治療的策略，研究出合并重度肺動脈高壓患者選擇治療的標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)展了疑難房間隔缺損介入治療的適應(yīng)證。我們團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)提出采用球囊逐步遞增法治療嬰幼兒重度肺動脈瓣狹窄，最小年齡僅14 d；在國內(nèi)率先應(yīng)用成角型封堵傘治療嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉，成功救治年齡小、體質(zhì)量輕的患兒；探索多種介入技術(shù)聯(lián)合實(shí)施個(gè)體化診治，開展先心病復(fù)合畸形介入治療；在國內(nèi)率先開展先心病合并心房顫動的缺損與左心耳封堵的一站式介入治療，為先心病合并心房顫動的治療提供新理念和干預(yù)手段。自2016年，我國開展首例胎兒心臟的介入治療，室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖成功實(shí)施球囊肺動脈瓣成形術(shù)，重度肺動脈瓣和主動脈瓣狹窄的胎兒宮內(nèi)介入治療也取得了突破性進(jìn)展[15]，這標(biāo)志著我國先心病介入治療技術(shù)已達(dá)到國際領(lǐng)先水平。

3 先心病介入器械材料學(xué)研發(fā)

早期先心病介入器材以Porstmann泡沫塑料塞和Sideris封堵裝置為代表，封堵材料主體多為有機(jī)化合物成分，受限于材料特性及設(shè)計(jì)不完善等不利因素，操作技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，現(xiàn)已淘汰。鎳鈦合金封堵器的問世促進(jìn)了先心病介入技術(shù)的普及與成熟，使先心病介入技術(shù)取代部分外科手術(shù)成為可能，因此，鎳鈦合金封堵器可視為第一代先心病介入器材。鎳鈦合金具備超彈性和形狀記憶性，操作相對簡便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。但無論是常見先心病還是少見、疑難先心病，目前臨床上使用的介入器材大多以鎳鈦合金作為框架，聚酯膜為阻隔體，僅在形態(tài)、附屬結(jié)構(gòu)及控釋機(jī)制等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整以滿足不同類型先心病的治療需求[16]。但以鎳鈦合金為主體的介入器材需經(jīng)至少6個(gè)月內(nèi)皮化，存在鎳離子持續(xù)析出風(fēng)險(xiǎn)，且植入后永久留存于體內(nèi)，具有遠(yuǎn)期損傷等缺點(diǎn)[17]。第二代涂層封堵器以Cera陶瓷膜、IrisFITTM卵圓孔未閉納米結(jié)構(gòu)氮化鈦涂層及派瑞林涂層為代表的經(jīng)表面改性封堵器可有效減少鎳離子析出，加快內(nèi)皮化進(jìn)程，獲得更好的組織相容性和安全性，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。新型MemoCarna氧化膜單鉚封堵器、Reaces封堵器采用特殊編織工藝，在保證超彈性和支撐力的同時(shí)，為房間隔缺損患者封堵術(shù)后再次穿刺房間隔留有通道。但是，最為理想的先心病介入封堵材料是要植入體內(nèi)后為自體修復(fù)提供橋梁，主體結(jié)構(gòu)隨內(nèi)皮化進(jìn)程崩解吸收，最后完成自體修復(fù)，因此，第三代生物完全可降解封堵器已成為研究熱點(diǎn)。完全可降解封堵器多為聚左旋乳酸、聚丙交酯、聚對二氧環(huán)己酮等合成的高分子材料，根據(jù)臨床需求調(diào)整材料比例，獲得良好的組織相容性、足夠的機(jī)械支撐力、完美的順應(yīng)性和形狀記憶能力，無任何金屬殘留。目前，常見先心病的完全可降解封堵器植入已完成臨床試驗(yàn)研究，有望獲批上市，相信未來新型介入器械的問世將使先心病患者獲益更大。

4 先心病介入相關(guān)影像學(xué)的進(jìn)步

先心病介入技術(shù)的開展和進(jìn)步與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新密不可分。經(jīng)導(dǎo)管封堵治療多在X線透視下定位和釋放，具備較好的示蹤性能，便于X線透視或超聲引導(dǎo)下定位，因此，X線是最基本的影像學(xué)技術(shù)。同時(shí)，心血管造影術(shù)仍是臨床診斷先心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接反映出患者心室大動脈、房室連接情況、心腔狀況及瓣膜狀況。經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖在先心病介入的圍術(shù)期已成為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)，超聲檢查可從多個(gè)切面及角度獲取數(shù)據(jù)，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測顯示封堵器位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還可通過彩色多普勒血流圖像對血流動力學(xué)變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和提示。將心血管造影和超聲診斷聯(lián)合應(yīng)用是目前確保先心病介入治療實(shí)施的成熟影像學(xué)技術(shù)方案。近年來，多層螺旋CT對于心內(nèi)及大血管結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜先心病診斷較心臟超聲具有更高的敏感度，特別是結(jié)合三維重建成像可替代部分心血管造影檢查。磁共振成像也可以準(zhǔn)確顯示心臟和心外大血管的位置和形態(tài)，優(yōu)勢在于減少患兒所受電離輻射，適用于復(fù)雜先心病患兒診斷。這些新興影像學(xué)技術(shù)可有效提高復(fù)雜先心病診斷的正確率。目前，3D打印技術(shù)在心血管解剖可視化、臨床決策、外科或介入手術(shù)方案制定等心血管病治療領(lǐng)域是一種有價(jià)值的傳統(tǒng)影像學(xué)的補(bǔ)充工具。由于先心病獨(dú)特的病理解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)成像技術(shù)存在諸多局限性，3D打印技術(shù)在先心病個(gè)體化治療上表現(xiàn)出革命性的潛力。由于新生兒篩查及多種臨床技術(shù)應(yīng)用普及，先心病各年齡層段患者數(shù)量不斷上升，3D打印技術(shù)應(yīng)用研究使干預(yù)治療更加精準(zhǔn)化和個(gè)體化[20]。3D打印技術(shù)參與外科或介入手術(shù)方案制定不僅可節(jié)約治療成本，減少并發(fā)癥，還能更好地了解特定先心病的解剖特征。其可根據(jù)個(gè)體化的解剖條件和病理特征協(xié)助部分房間隔缺損或室間隔缺損介入時(shí)選擇封堵器大小和型號，節(jié)約時(shí)間、精力等治療成本，甚至可取代部分導(dǎo)管或造影檢查，減少患者放射線照射時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心臟3D打印技術(shù)已在復(fù)雜心臟外科術(shù)前評估、經(jīng)皮主動脈瓣置入術(shù)、先心病的診斷治療等方面得以應(yīng)用，通過該技術(shù)對心臟植入器械進(jìn)行定制化的設(shè)計(jì)和制造可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療[21]。

5 展望

先心病介入技術(shù)已得到長足發(fā)展，隨著大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)及研究積累，其在先心病治療的地位已被國內(nèi)外指南和專家共識確認(rèn)。我國先心病介入技術(shù)在幾代人不懈努力下已達(dá)到國際領(lǐng)先水平，在室間隔缺損介入治療領(lǐng)域理念已明顯領(lǐng)先于國外。新材料和新器械層出不窮，影像學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，從簡單常見先心病擴(kuò)展到部分少見疑難復(fù)雜先心病，促進(jìn)了先心病介入治療領(lǐng)域質(zhì)的飛躍。我國自主研制的各種新型封堵器也廣泛應(yīng)用于臨床，中國智造將帶領(lǐng)我國在先心病介入治療領(lǐng)域處于前沿地位。展望未來，任重道遠(yuǎn)，先心病是一種延續(xù)終生的慢性疾病，應(yīng)組建?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)、設(shè)立專門機(jī)構(gòu)、制定相關(guān)政策等，為先心病患者的終身管理提供保障。我國地域遼闊，各地醫(yī)療條件及水平不同，嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)先心病介入治療人員、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。應(yīng)更加重視器械的基礎(chǔ)研發(fā)，進(jìn)一步優(yōu)化臨床操作技巧，建立先心病患者完整的注冊登記數(shù)據(jù)庫和長期隨訪制度，促進(jìn)我國先心病介入治療可持續(xù)性發(fā)展。從事先心病專業(yè)的人員需堅(jiān)守初心，砥礪前行，創(chuàng)新拓展，造福更多患者。