孫 月，司 迎，張國(guó)旭，王治國(guó)，魏 峰，邢登祥

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)室；2.核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽(yáng) 110034

隨著核工業(yè)的發(fā)展，在全球范圍的軍事領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生核戰(zhàn)爭(zhēng)的風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大，核安全形勢(shì)日益嚴(yán)峻[1]。核與輻射突發(fā)事件具有發(fā)生突然、破壞范圍廣、急救任務(wù)重、致傷因素復(fù)雜以及傷員批量產(chǎn)生等特點(diǎn)[2]。特別在寒區(qū)，較特殊的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援更是面臨諸多困難與挑戰(zhàn)。為提高寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力，以更好地應(yīng)對(duì)核與輻射突發(fā)事件，本文對(duì)寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)狀予以綜述。

1 寒區(qū)核輻射的特點(diǎn)

1.1 寒區(qū)環(huán)境特點(diǎn) 我國(guó)寒區(qū)分布較廣，約占國(guó)土面積的43.5%，具有冬季氣溫低、寒期長(zhǎng)、多大風(fēng)、積雪厚及地形復(fù)雜等特點(diǎn)[3]。在嚴(yán)寒條件下，人體會(huì)發(fā)生一系列的病理和生理改變。在寒區(qū)如發(fā)生戰(zhàn)創(chuàng)傷，低溫可能加重傷病員的臨床癥狀，且惡劣的自然條件可能會(huì)導(dǎo)致交通受阻，不利于后送，這也給寒區(qū)衛(wèi)勤保障帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

1.2 氣候?qū)宋廴镜挠绊?核彈爆炸時(shí)，大量的泥土、碎石與炸彈碎片一起被拋向空中，懸浮于蘑菇狀煙云中。核爆炸引起的強(qiáng)烈輻射，使空中的泥土、塵埃成為放射性沾染物。寒區(qū)由于特殊的氣候環(huán)境，風(fēng)速較大，降雪較多，放射性煙云以及沾染物會(huì)隨著風(fēng)向飄移或隨降雪落到地面，這加快了放射性污染的擴(kuò)散以及地面的放射性污染，但同時(shí)稀釋了空氣中放射性污染的濃度[4-5]。

2 核輻射對(duì)人體的損傷機(jī)制

核能的開發(fā)利用在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障能源供應(yīng)方面具有重要意義，但其伴有極強(qiáng)的危險(xiǎn)性。目前，世界上擁有核武器研發(fā)能力的國(guó)家越來(lái)越多，隨之而來(lái)的核與輻射突發(fā)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)日益加劇，特別是戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)生到一定程度時(shí)，使用核武器可能是扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局時(shí)選擇的方法之一。第二次世界大戰(zhàn)末期，美國(guó)向日本投放原子彈，死傷數(shù)十萬(wàn)人，至今核戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的次生災(zāi)難仍未完全結(jié)束。核爆炸后會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的核輻射。當(dāng)人體受到大劑量的核輻射時(shí)，機(jī)體的組織細(xì)胞會(huì)發(fā)生變性，其DNA結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而引起機(jī)體器官功能障礙，甚至?xí)?dǎo)致癌癥或下一代遺傳缺陷。核輻射傷具有損傷較廣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜及涉及基因突變等特點(diǎn)，目前尚無(wú)較理想的治療方法[6-7]。人機(jī)體受到射線輻射后，會(huì)引發(fā)急性放射病，該病根據(jù)受照計(jì)量、臨床特點(diǎn)及基本病理改變等又分為骨髓型放射病、腸型放射病及腦型放射病[8-9]。

2.1 核輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響 骨髓是人體重要的造血器官，同時(shí)為核輻射較為敏感的器官之一[10]。電離輻射劑量在1～10 Gy時(shí)，主要損傷造血系統(tǒng)，出現(xiàn)造血功能障礙，骨髓等造血器官發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)的病變，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、出血、感染等[11]。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可將骨髓型放射病又分為輕、中、重、極重四度。

輕度、中度骨髓型放射病可接受抗生素、各種細(xì)胞因子、細(xì)胞集落生長(zhǎng)因子以及輸血等方式進(jìn)行治療；重度、極重度骨髓型放射病的病死率較高，造血干細(xì)胞移植是其治療的首選方法，但供者的選擇以及移植物抗宿主病的處理限制了其應(yīng)用[12]。有研究顯示，在受照前及受照后早期應(yīng)用抗放藥均可減輕輕中度急性放射病患者的放射損傷[13]。目前，骨髓型放射病損傷的機(jī)制可能是輻射能量使機(jī)體內(nèi)的生物大分子化學(xué)鍵斷裂，生成自由基等活性物質(zhì)，導(dǎo)致組織細(xì)胞的不可逆損傷，破壞造血微環(huán)境，形成造血功能障礙[14]。因此，改善造血微環(huán)境，恢復(fù)造血功能是治療骨髓型放射病的重要途徑。

2.2 核輻射對(duì)消化系統(tǒng)的影響 消化系統(tǒng)是除骨髓以外，較容易受到核輻射的器官。機(jī)體受電離輻射劑量在10～50 Gy時(shí)，主要出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀?；颊咦畛醯呐R床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐等，隨著輻射劑量以及受照時(shí)間的增長(zhǎng)，可能出現(xiàn)果醬樣或血水樣稀便，伴腹痛，最后出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、血壓下降，甚至發(fā)生中毒性休克死亡[15]。當(dāng)發(fā)生核與輻射突發(fā)事件時(shí)，核射線通過(guò)損傷胃腸道上皮組織，從而破壞胃腸黏膜，使其形成潰瘍。目前，尚無(wú)治療放射性腸損傷的特異性藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，抑制Ras相關(guān)C3肉毒毒素亞基1活性可降低腸道上皮細(xì)胞的輻射敏感性[16]。這說(shuō)明，尋找增強(qiáng)腸道輻射能力的靶點(diǎn)可為預(yù)防腸型放射病的發(fā)生提供新的思路。Wong等[17]分析了輻射對(duì)日本廣島和長(zhǎng)崎原子彈幸存者血清總膽固醇水平長(zhǎng)期的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)接受過(guò)輻射的受試者膽固醇水平的平均增長(zhǎng)曲線明顯高于未接受輻射的受試者。這說(shuō)明，核射線可能破壞了膽固醇的代謝，而肝是膽固醇代謝的重要器官，核射線在影響膽固醇代謝的同時(shí)，有可能較大程度地?fù)p傷肝功能。另外，誤食了受到核輻射污染的食物也會(huì)間接地?fù)p傷消化系統(tǒng)。

2.3 核輻射對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 頭部或全身受到核輻射均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，受照劑量較小時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的生物電可發(fā)生輕微改變[18]。隨著受照劑量的增加，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷逐漸加大。有研究顯示，單次受照劑量3～10 Gy，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如神經(jīng)衰弱或記憶力減退等[19]。受照劑量較大時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)腦型發(fā)射病的多種癥狀。腦型放射病的初期表現(xiàn)為頻繁嘔吐、休克、共濟(jì)失調(diào)以及肌肉張力增強(qiáng)等[20]。當(dāng)接受電離輻射劑量>50 Gy時(shí)，腦部可受到嚴(yán)重?fù)p傷，患者一般在較短時(shí)間內(nèi)死亡。目前，關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)放射損傷的相關(guān)研究較少。關(guān)于核輻射對(duì)神經(jīng)功能，如放射性腦壞死等的發(fā)病機(jī)制以及診治方案等研究較為迫切。

3 寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的困難與對(duì)策

寒冷環(huán)境可影響人體心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等，并對(duì)其造成損傷，甚至威脅生命[21]。寒區(qū)有與非寒區(qū)相同的戰(zhàn)創(chuàng)傷特點(diǎn)，但也有自身的特點(diǎn)和難點(diǎn)。寒區(qū)環(huán)境下，鈍挫傷引起的中、重度腦損傷患者傷者如出現(xiàn)低體溫(核心體溫<35℃)，其病死率會(huì)增加3倍[22]。有研究顯示，在大面積燒傷患者中，低體溫的發(fā)生率較高[23]。目前，被動(dòng)復(fù)溫和侵入性復(fù)溫是治療低體溫的主要方法。被動(dòng)復(fù)溫較簡(jiǎn)單，主要通過(guò)使傷員快速撤離寒冷環(huán)境，并蓋上保溫毯等方法恢復(fù)體溫；如果傷員的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受到損傷，無(wú)法自主恢復(fù)體溫，就需要借助特殊裝置和設(shè)備對(duì)其進(jìn)行體周復(fù)溫，但在院前環(huán)境下應(yīng)用較難實(shí)現(xiàn)。

3.1 寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的困難 核爆炸等嚴(yán)重核事故一旦發(fā)生，短時(shí)間將會(huì)出現(xiàn)大批核輻射傷員。針對(duì)大批核輻射傷員和物品的現(xiàn)場(chǎng)救援，主要包括前接、分類、洗消、醫(yī)療救治及轉(zhuǎn)運(yùn)后送等流程[24]。在進(jìn)行核醫(yī)學(xué)應(yīng)急時(shí)，分類組以及部分前接醫(yī)護(hù)人員可在污染區(qū)進(jìn)行緊急院前救護(hù)[25]。對(duì)生命體征不穩(wěn)，無(wú)法耐受后送的傷員進(jìn)行表面去污，同時(shí)緊急行抗休克治療[26]。在寒區(qū)，核應(yīng)急醫(yī)院救援可能面臨以下問(wèn)題：(1)寒區(qū)核輻射傷員病情較復(fù)雜，有可能出現(xiàn)凍傷或低體溫等特殊傷情；救援人員在寒冷環(huán)境下會(huì)消耗更多的體力[27]。(2)低溫對(duì)儀器設(shè)備的影響。低溫可能影響儀器設(shè)備的靈敏度，導(dǎo)致檢測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或發(fā)生機(jī)器故障，無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)等問(wèn)題。(3)低溫對(duì)藥品的影響。低溫有可能影響藥品的藥效。(4)低溫對(duì)車輛等交通工具的影響。惡劣的自然環(huán)境(如大風(fēng)、積雪)和復(fù)雜的地形均可能使交通受阻，影響物資以及人員后送車輛的運(yùn)行。(5)低溫對(duì)洗消作業(yè)的影響。低溫可能影響洗消設(shè)備的正常使用，供水以及排污管道在低溫下均有可能發(fā)生凍結(jié)，有可能出現(xiàn)洗消作業(yè)補(bǔ)水困難等情況。低溫會(huì)使洗消人員的呼吸蒸汽在防護(hù)面罩內(nèi)形成霧霜，遮擋視野，影響洗消效率。另外，低溫會(huì)影響人體的末梢血液循環(huán)，使肢體精細(xì)動(dòng)作的靈敏度下降。有研究顯示，氣溫在-25℃時(shí)，包扎傷口約13 min，手指即會(huì)出現(xiàn)不靈活、麻木等現(xiàn)象；當(dāng)氣溫<-25℃時(shí)，救援人員會(huì)失去搶救能力[28]。救援人員戴厚手套，可能會(huì)延長(zhǎng)救治時(shí)間，但靈敏度較差[29]。(6)寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員的心理因素。面對(duì)寒冷艱苦的救治環(huán)境，會(huì)使人產(chǎn)生焦慮、煩躁以及睡眠障礙等不良情緒；核與輻射事件一般發(fā)生突然，現(xiàn)場(chǎng)救治任務(wù)緊急且專業(yè)防護(hù)要求較高，給施救人員帶來(lái)巨大的心理壓力，且核輻射以及其所帶來(lái)的次生災(zāi)難均會(huì)給人體造成巨大影響，因此，核應(yīng)急的醫(yī)學(xué)救援人員可能會(huì)出現(xiàn)極度緊張和恐懼的心理。(7)批量傷員的救治難度較大。在核與輻射突發(fā)事件中，如產(chǎn)生大批量傷員，就需要對(duì)不同程度傷員進(jìn)行合理的處置，但包括創(chuàng)傷、燒傷在內(nèi)的所有傷員，均有可能已經(jīng)受到了不同程度的核輻射，這就加大了“白金10 min，黃金1 h”的救治難度。

3.2 寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的應(yīng)對(duì)策略 核與輻射突發(fā)事件的救援現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜多變，特別在寒區(qū)，這種惡劣的氣候條件下，需要正確的處置預(yù)案和應(yīng)對(duì)困難的對(duì)策。(1)在寒冷環(huán)境進(jìn)行核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援，需要對(duì)人員以及物資設(shè)備等進(jìn)行保溫。對(duì)傷員進(jìn)行全身洗消時(shí)，保證洗消室的溫度，是防止傷員因凍傷而加重病情的重要環(huán)節(jié)。目前，洗消過(guò)程多在洗消帳篷中進(jìn)行，在寒區(qū)的保溫效果不佳，洗消管道易發(fā)生凍結(jié)。有研究顯示，應(yīng)用防寒洗消方艙是解決寒區(qū)洗消溫度以及管道都凍結(jié)的有效方法，可顯著提高洗消效率和核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力[4]。儀器設(shè)備在進(jìn)行防寒時(shí)，可在設(shè)備外加層防凍膜，另外，研制開發(fā)適合寒區(qū)環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)急救的特殊器材顯得尤為迫切。對(duì)藥物的保溫可選用專用防凍保溫箱。(2)制定寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的處置預(yù)案。對(duì)核與輻射突發(fā)事件發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確定救援展開的區(qū)域；評(píng)估核輻射的污染程度，包括人員及環(huán)境；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)風(fēng)向和風(fēng)速，查明救援地的地形、氣候特點(diǎn)、結(jié)冰和積雪情況等。寒區(qū)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援還應(yīng)特別考慮人員和儀器設(shè)備的防凍和保暖，防止凍結(jié)導(dǎo)致洗消系統(tǒng)癱瘓。救援人員要做好自身防護(hù)，佩戴報(bào)警式個(gè)人劑量計(jì)，穿隔離服，佩戴面具、口罩等，防止過(guò)量照射[30-31]。在救援現(xiàn)場(chǎng)，迅速對(duì)傷員進(jìn)行分類，對(duì)危重者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，對(duì)可能受到污染的人員進(jìn)行洗消去污處理，盡早服用抗放藥物，并后送至指定醫(yī)院進(jìn)行治療。完成對(duì)傷員的救治后，及時(shí)處理環(huán)境以及洗消后排出的放射性污染物。(3)加強(qiáng)寒區(qū)衛(wèi)勤保障能力。宣講防寒、防凍知識(shí)；增強(qiáng)體能，加強(qiáng)抗寒適應(yīng)性訓(xùn)練。組織學(xué)習(xí)放射性核物質(zhì)的性質(zhì)以及科學(xué)防護(hù)知識(shí)，提高救援人員的心理素質(zhì)和承受能力。如出現(xiàn)心理問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

4 結(jié)語(yǔ)

寒區(qū)特殊的氣候、地理?xiàng)l件，給核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援帶來(lái)了諸多的困難與挑戰(zhàn)。在深入研究核損傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，分析寒區(qū)環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治特點(diǎn)，制定核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的應(yīng)對(duì)策略和行動(dòng)預(yù)案，可有效提升核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的能力和水平。