趙桂芬 林海燕 陳云云 蔡夢(mèng)嬌 戴嘉媚

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院體檢中心 518000

目前，中國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年攀升，已成為中國(guó)人病死率最高的疾病，極大地侵害患者身體與心理健康，而出院后延續(xù)性康復(fù)及治療能顯著影響腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后。研究指出，45%以上腦卒中患者存在不同程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)，可致其心理抑郁、焦慮甚至有自殺傾向。自我憐憫(Self-Compassion)指?jìng)€(gè)體通過自我安慰及撫憫，提高對(duì)自身不足的接納，降低負(fù)性情緒?？旄腥笔?Anhedonia)指?jìng)€(gè)體軀體與社會(huì)感知生活樂趣的缺失。研究指出，個(gè)體因情感負(fù)性影響或身體受到侵害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)生理和人際交往體驗(yàn)感的下降，直接或間接導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)快感缺失，進(jìn)而干擾其積極的生活信念及行為。文獻(xiàn)顯示，抑郁癥患者自我憐憫與快感缺失存在相關(guān)性。腦卒中患者因?yàn)槟X卒中及其并發(fā)癥和侵入式治療的影響，不僅使其軀體、社會(huì)的體驗(yàn)感都遭受重創(chuàng)，還可以引起其存在不同程度抑郁。郝鳳儀和張道龍研究也證明，個(gè)體快感缺失是PTSD重要影響因素之一，PTSD患者呈現(xiàn)顯著快感缺失癥狀。本文擬探討社區(qū)腦卒中患者軀體快感缺失、社會(huì)快感缺失、自我憐憫和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法選取2019年1月至2020年1月深圳市羅湖區(qū)社區(qū)腦卒中患者205例作為受訪對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，腦卒中符合第五屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；③簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、并伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者，②病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入ICU、出院或死亡者，③近期2個(gè)月有服用精神類治療藥物史者。

1.2 方法

1

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2

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1

調(diào)查工具

1

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2

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1

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1

基本情況問卷 本研究小組通過查閱資料自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查受訪社區(qū)腦卒中患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度、是否有配偶、有無子女、家庭人均收入。

1

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2

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1

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2

中文版修訂軀體快感缺失量表(Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C) 修訂軀體快感缺失量表(RPAS)由Chapman基于Rado和Meehl快感缺失理論編制，能夠評(píng)估陰性分裂型人格特征。后由趙菁等進(jìn)行中文翻譯和重測(cè)得到中文版修改PAS即RPAS-C，其量表內(nèi)部一致性信度即Cronbach α系數(shù)為0.862，重測(cè)信度為0.943，包括61個(gè)條目，每個(gè)條目采取“是或否”形式作答，其中與標(biāo)準(zhǔn)答案“相符=1分，不符=0分”，總分為0～61分，得分越高、軀體快感缺失程度越明顯。

1

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2

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1

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3

中文版修訂社會(huì)快感缺失量表(Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C) 修訂社會(huì)快感缺失量表(RSAS)由Chapman基于Meehl快感缺失理論編制，后由馬玉婷等進(jìn)行中文翻譯和重測(cè)得到中文版修改SAS即RSAS-C，其量表內(nèi)部一致性信度即Cronbach α系數(shù)為0.804，重測(cè)信度為0.916，包括40個(gè)條目，每個(gè)條目采取“是或否”形式作答，其中與標(biāo)準(zhǔn)答案“相符=1分，不符=0分”，總分為0～40分，得分越高、社會(huì)快感缺失程度越明顯。

1

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2

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1

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4

中文修訂版自我憐憫量表(Chinese Version of Revised Social Self-Compassion Scale，RSCS-C) 原版量表由Neff于2003年基于自我憐憫理論編制，后由井凱等進(jìn)行中文翻譯和修訂得到中文修訂版RSCS，量表總Cronbach α系數(shù)為0.685，包括自我友善、自我批判、普遍人性、孤立感、正念和過度沉浸6個(gè)維度，共26個(gè)條目，每個(gè)條目選擇李克特5級(jí)計(jì)分，1～5分依次代表從“非常不符合”到“非常符合”，總分26～130分，得分越高、受訪者的自我憐憫水平越高。

1

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2

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1

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5

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙測(cè)評(píng)表第五版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5) PCL-5對(duì)應(yīng)2013年頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》中(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders 5th edition，DSM-5)中PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制，包括4個(gè)維度：再體驗(yàn)、回避、認(rèn)知及情緒的負(fù)性改變，共20個(gè)自評(píng)條目。每個(gè)條目采用李克特5級(jí)計(jì)分，0～4分依次表示從“完全沒有”到“非常嚴(yán)重”的程度，量表總Cronbach α系數(shù)為0.940，總分為0～80分，得分越高、受訪者的PTSD程度越高。

1

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2

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2

調(diào)查方法 調(diào)查由2名護(hù)士完成，征得患者和家屬或監(jiān)護(hù)人同意后開始調(diào)查，1名護(hù)士向受訪者講解調(diào)查目的、過程，另1名護(hù)士向患者提出問卷中問題，患者回答后，護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)問題勾選，問卷填寫結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)收回。同時(shí)由2名護(hù)士分別檢查問卷，不記錄填寫者姓名。本研究共發(fā)放205份問卷，收回198份，有效問卷率96.58%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1中文版雙人錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 24.0以及AMOS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn); 計(jì)量資料以表示，采用

t

檢驗(yàn)。采用Pearson或Spearman相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)量之間的相關(guān)性；結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)驗(yàn)證及分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)腦卒中患者基本情況

198例社區(qū)腦卒中患者中，年齡30～78歲，平均(49.58±12.25)歲。見表1。

表1 社區(qū)腦卒中患者基本情況(=198)

項(xiàng)目分層人數(shù)百分率(%)性別男10854.55女9045.45年齡≤453919.70(歲)46～554020.2056～655527.7866～754422.22>752010.10文化程度小學(xué)及以下6030.30初中或技校6633.33高中或中專4824.24大專及以上2412.12是否有配偶是12462.63否7437.37有無子女有12965.15無6934.85家庭人均收入(元/月)≤3 0004120.713 001～4 0008844.444 001～5 0005025.25>5 000199.60

2.2 各變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果及相關(guān)性分析

社區(qū)腦卒中患者軀體快感缺失得分為(43.22±3.22)分、社會(huì)快感缺失得分為(28.52±3.14)分、自我憐憫得分為(84.45±6.42)分、傷后應(yīng)激障礙得分為(60.82±6.35)分。Pearson相關(guān)性分析可得，顱腦損傷患者軀體快感缺失、社會(huì)快感缺失與自我憐憫之間顯著負(fù)相關(guān)(

P

<0.01)，與PTSD之間呈顯著正相關(guān)(

P

<0.01)，自我憐憫與PTSD之間呈顯著負(fù)相關(guān)(

P

<0.01)，見表2。

表2 各變量相關(guān)性分析(，)

注：①<0.01

變量軀體快感缺失社會(huì)快感缺失自我憐憫傷后應(yīng)激障礙軀體快感缺失10.102-0.453①0.412①社會(huì)快感缺失1-0.419①0.372①自我憐憫1-0.415①傷后應(yīng)激障礙1

2.3 中介效應(yīng)的驗(yàn)證

由于有2.2相關(guān)性分析可得，身體快感缺失與社會(huì)快感缺失之間相關(guān)性不顯著，所以假設(shè)身體快感缺失與社會(huì)快感缺失在自我憐憫與PTSD之間呈多重中介效應(yīng)，根據(jù)文獻(xiàn)提出多重中介效應(yīng)驗(yàn)證方法分3步驗(yàn)證：第一步：以自我憐憫為自變量，PTSD為應(yīng)變量，可得腦卒中損傷患者自我憐憫能反向預(yù)測(cè)PTSD(

β

=-0.504，

P

<0.001)；第二步：以自我憐憫為自變量，分別以身體快感缺失與社會(huì)快感缺失為應(yīng)變量，可得社區(qū)腦卒中患者自我憐憫能反向預(yù)測(cè)身體快感缺失與社會(huì)快感缺失(

β

=-0.289，

P

<0.001)和反芻思維(

β

=-0.297，

P

<0.01)；第三步：以自我憐憫、身體快感缺失與社會(huì)快感缺失為自變量，創(chuàng)傷后應(yīng)激障為應(yīng)變量，可得身體快感缺失(

β

=0.322，

P

<0.01)和社會(huì)快感缺失(

β

=0.299，

P

<0.05)作為中介變量引入回歸方程，能影響自我憐憫對(duì)PTSD的反向預(yù)測(cè)作用(

β

=-0.375，

P

<0.001)，見表3。

表3 分布線性回歸分析結(jié)果(=198)

注：①<0.05，②<0.01，③<0.001

項(xiàng)目PTSD(第一步)β值t值身體快感缺失(第二步)β值t值社會(huì)快感缺失(第二步)β值t值PTSD(第三步)β值t值控制變量 性別0.4543.852②0.3852.754①0.1471.7850.2252.985① 年齡0.4423.818②0.4252.858①0.2042.252①0.3342.474①自變量 自我憐憫-0.504-4.530③-0.289-4.142③-0.297-4.058②-0.375-3.872② 身體快感缺失0.3223.254② 社會(huì)快感缺失0.2992.941②R20.4150.4060.4220.445調(diào)整R20.3420.3240.3670.372F值6.7825.9847.7488.448P值0.0000.0000.0000.000

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證和預(yù)測(cè)路徑分析

為驗(yàn)證軀體快感缺失、社會(huì)快感缺失在自我憐憫與PTSD之間的多重中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型，以自我憐憫為預(yù)測(cè)變量，軀體快感缺失和社會(huì)快感缺失為中介變量，PTSD為效應(yīng)變量建立中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

采取Bootstrap法驗(yàn)證模型(采樣數(shù)

n

=2000)，得到模型修正后

χ

/

df

=2.74，RMSEA=0.067，TIL=0.972、CFI=0.977、GFI=0.987，可得模型路徑擬合度較好。通過路徑分析，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫對(duì)PTSD的直接效應(yīng)為-0.439，總效應(yīng)為-0.590，間接效應(yīng)為-0.151，占總效應(yīng)25.59%，軀體快感缺失中介效應(yīng)為-0.082，占總效應(yīng)的13.89%；社會(huì)快感缺失的中介效應(yīng)為-0.069，占總效應(yīng)的11.69%，由于各路徑95%CI均不包含0，各路徑中介效應(yīng)顯著，見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各路徑分析(=198)

路徑標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值t值P值95%CI總效應(yīng)(自我憐憫→創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)-0.590-9.530<0.001-0.609～-0.400直接效應(yīng)(自我憐憫→創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)-0.439-6.237<0.001-0.494～-0.257間接效應(yīng)-0.151-2.4870.018-0.267～-0.463自我憐憫→軀體快感缺失→PTSD-0.082-2.1240.029-0.166～-0.003自我憐憫→社會(huì)快感缺失→PTSD-0.069-2.0880.033-0.175～-0.004

3 討論

3.1 社區(qū)腦卒中患者自我憐憫現(xiàn)狀

本文結(jié)果可知，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫得分處于中等水平與陶譯琳等的研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)槟X卒中會(huì)給患者造成嚴(yán)重后遺癥及(或)并發(fā)癥，使其失去自理能力而依賴家人的照顧，造成其自我價(jià)值感缺失，陷入否定自我的狀態(tài)中，部分患者會(huì)產(chǎn)生拖累家庭想法而自我厭惡，且腦卒中產(chǎn)生的失語癥狀會(huì)使患者溝通能力下降，不能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的情感，阻礙周圍人群對(duì)患者關(guān)懷，進(jìn)而使其無法依靠他人情感支持而降低情緒調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致腦卒中患者的自我憐憫水平下降。

3.2 社區(qū)腦卒中患者PTSD現(xiàn)狀

本文結(jié)果可知社區(qū)腦卒中患者均有不同程度的PTSD，與董立煥等的研究結(jié)果一致，這是可能因?yàn)槟X卒中發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，并可致嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而影響到老年患者日常生活，造成其內(nèi)心出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒。而當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)偏癱、失語等功能性障礙并發(fā)癥時(shí)，造成其溝通、活動(dòng)能力均下降甚至消失，間接降低其生活質(zhì)量，使得他們生理、心理均遭受重創(chuàng)而發(fā)生急性應(yīng)激反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間的積累形成PTSD。

3.3 社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析可知，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD呈顯著負(fù)相關(guān)，自我憐憫對(duì)PTSD的直接效應(yīng)為-0.439，這說明社區(qū)腦卒中患者的自我憐憫水平越低，其PTSD水平則越高、自我憐憫對(duì)PTSD起反向作用。這是因?yàn)樯鐓^(qū)腦卒中患者生活自理能力下降，出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，同時(shí)患者智力也會(huì)受到影響，思維遲緩，不能以正常人的思維考慮問題，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的心理、認(rèn)知障礙，使得患者更加封閉自我，陷入嚴(yán)重的自我批判，無法接納現(xiàn)在的自己，從而進(jìn)入惡性循環(huán)影響其疾病恢復(fù)，降低個(gè)體的自我憐憫心理調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致PTSD水平的提高。

3.4 軀體快感缺失的中介效應(yīng)

在本文結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果可以看出自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，軀體快感缺失越嚴(yán)重，從而PTSD水平越高。這是因?yàn)樯鐓^(qū)腦卒中患者的自我憐憫水平影響著PTSD，而自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，當(dāng)發(fā)生偏癱、便秘或是吞咽困難等肢體功能衰退癥狀，或是由于長(zhǎng)期的臥床使得患者四肢肌肉萎縮時(shí)，社區(qū)腦卒中患者的軀體快感缺失水平會(huì)增高。軀體快感缺失是指身體對(duì)愉悅感的缺失，也是影響患者生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)因子。社區(qū)腦卒中患者在患病期間，疾病預(yù)后不確定感以及擔(dān)心疾病繼續(xù)進(jìn)展時(shí)刻困擾著患者，并影響其應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷負(fù)面影響時(shí)的水平，從而導(dǎo)致PTSD水平提高。

3.5 社會(huì)快感缺失的中介效應(yīng)

在本文結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果可以看出自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，社會(huì)快感缺失越嚴(yán)重，從而PTSD水平越高。當(dāng)社區(qū)腦卒中患者出現(xiàn)廣泛性焦慮障礙時(shí)，自我憐憫水平相對(duì)較低，對(duì)自身疾病給家庭帶來的負(fù)擔(dān)而感到自責(zé)，缺乏自我理解能力、接納能力。并且在面對(duì)腦卒中帶來的心理痛苦時(shí)，更多的是采用批判性的語言責(zé)備自己，從而損害社會(huì)功能，使得患者社會(huì)快感缺失水平提高。同時(shí)社會(huì)快感缺失能夠削弱患者體驗(yàn)愉快感受時(shí)的能力，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面心理，長(zhǎng)期處于壓力之下，導(dǎo)致患者集體調(diào)節(jié)失衡，最終PTSD水平提高，為防止此種現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從調(diào)節(jié)社區(qū)腦卒中患者社會(huì)快感方面著手，幫助患者積極回歸社會(huì)，提高與他人的溝通、交流水平。

綜上所述，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫水平一般，PTSD水平較高，同時(shí)身體以及社會(huì)快感缺失在社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD中起著中介效應(yīng)作用，因此，應(yīng)對(duì)腦卒中患者采取以下措施：首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取認(rèn)知行為療法使老年腦卒中接受患病后的自身狀況，有效的控制自己的情緒，積極接受治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。其次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)老年腦卒中患者子女及親友加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)懷，使患者能更多感受到來自家庭的關(guān)愛，重拾發(fā)揮自我憐憫調(diào)節(jié)信心，更樂觀地面對(duì)疾病以及后遺癥；再次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，與其溝通交流，敞開患者的心扉，接受患病后的現(xiàn)實(shí)情況，以此減少PTSD的發(fā)生；最后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腦卒中患者的心理問題，鼓勵(lì)其宣泄心中的負(fù)面情緒，必要時(shí)可進(jìn)行專業(yè)的心理咨詢，避免患者自閉情況加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。

本研究?jī)H對(duì)老年腦卒中群體進(jìn)行調(diào)查，未來的研究中可選擇不同年齡段的社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究、驗(yàn)證，并進(jìn)一步完善研究方法。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突