曹璐 李萍 王蕓

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科 210008

前列腺癌在男性癌癥發(fā)病率中排第6位，是發(fā)病率最高的男性泌尿系惡性腫瘤〔1〕，目前機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy,RARP)是一種較為常用的治療方式，目前RARP可分為根據手術入路不同可以分為傳統(tǒng)地前路手術方式(CON-RARP)和保留Retzius間隙地后入路手術方式(RS-RARP)。術后手術切緣陽性、暫時性尿失禁及性功能障礙使患者產生一定的恐懼心理，降低了治療的依從性〔2〕。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)是一種基于功能情景主義和關系框架理論的行為療法，已在癌癥、慢性疾病等護理領域有所應用且效果明顯〔3-4〕。RARP術后患者很長一段時間都處于恢復期，患者擔心復發(fā)及惡化等恐懼情緒及尿失禁帶來的焦慮情緒明顯，有必要給予出院患者延續(xù)性護理。本文嘗試將ACT應用于RARP出院患者的延續(xù)性護理，取得不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年3月于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院接受RARP的前列腺癌患者120例作為研究對象。納入標準：①經前列腺穿刺病理檢查確診，腫瘤僅位于前列腺內部(腫瘤分期≤T2C)，拔尿管后存在尿失禁情況〔5-6〕；②均行RARP術治療；③患者臨床資料完整，知情同意本次研究。排除標準〔6〕：①合并嚴重肝腎功能不全、心功能不全者，②生活不能自理或認知障礙者。采用隨機數字表法將所選患者分為試驗組和對照組，各60例，分別包括30例接受CON-RARP患者和30例接受RS-RARP患者。兩組患者的年齡分布、Gleason評分、病理類型、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)出院指導，發(fā)放前列腺癌根治術后健康教育手冊，做好飲食指導，多吃蛋白質含量豐富的食物，多吃新鮮蔬菜，清淡飲食，戒煙戒酒，保持大便通暢，囑患者遵醫(yī)囑合理用藥，術后1個月內勿劇烈運動，指導患者進行盆底肌訓練，此外每天進行如慢跑、散步等有氧運動，定期門診復查隨訪，患者如有不適或并發(fā)癥出現需及時就診。

1.2.2試驗組 在對照組的基礎上實施基于ACT的延續(xù)性護理干預，出院后3個月繼續(xù)實施接納與承諾療法干預，以電話訪談或患者復查實施面對面干預，每月干預1～2次，每次30～40 min。具體如下：①接納：術后高復發(fā)率及可能出現惡化使患者產生恐懼心理，醫(yī)護人員需引導患者在治療結束后將其作為客體去觀察及體驗，告知患者事實，不逃避及抗拒，向患者叮囑疾病是人生經歷，坦然面對，接受目前的狀況，積極參與到社交活動中，同時組織志愿者現身說法或組織觀看相關網絡視頻，樹立榜樣，鼓勵患者逐漸接納自我。②認知解離：幫助患者認清事實本身，基于自我價值觀采取行動，使患者自我不受自我臆想控制，通過指導使患者在心中不斷重復事實而不是臆想，使其意識到臆想只是臆想，而不是非事實。③體驗當下：醫(yī)護人員指導患者學習冥想訓練，緊閉雙眼，通過心理醫(yī)師的提示語，想象美好畫面和景象，提高患者的意念及專注力，每次時間為30 min，此外通過微信等網絡平臺推送健康信息或電話交談，消除或緩解患者的負性情緒，告知患者應體驗人生中的經歷，從而享受醫(yī)護人員、朋友及家人的關愛，減小復發(fā)率。④以自我為背景的覺察：加強患者自我護理能力的培養(yǎng)，通過發(fā)放的出院指導手冊使患者充分理解前列腺癌根治術治療的重要性及術后注意事項，使其積極、主動地進行康復訓練，加強自我護理能力的培養(yǎng)，以自我為背景，接納現實并尋找彌補的方法，激發(fā)患者的求生及康復欲望。⑤澄清價值觀：為了使前列腺癌根治術患者獲得長期健康積極的生命力及生活方式服務，醫(yī)護人員鼓勵患者用語言構建出所選擇及所向往的生活方向，這個方向不是為了逃避暫時的痛苦而設立的目標，而是幫助患者澄清價值，讓患者指導通過現代發(fā)達醫(yī)學技術可以完全治療前列腺癌，使患者對未來生活充滿希望，幫助患者重新建立正確的價值觀，加快適應和回歸社會。⑥承諾的行動：幫助患者明確自己的價值觀，緩解患者抑郁、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極、主動地配合接受康復治療，承諾努力實現自己想要的生活，克服困難。

1.3 觀察指標

采用SF-36簡明健康量表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)評價兩組患者術前及術后3個月生活質量，共含36個條目，涉及軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、精力、社會功能、情緒角色功能、心理健康、總體健康8個維度，得分越高表示生活質量越高〔7〕。此外采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression scale，SDS)評價兩組患者術前及術后3個月心理狀況，其中SAS和SDS均包含20個項目，得分越高患者的焦慮、抑郁程度越重〔8〕。同時評價兩組術后尿失禁的改善情況。評價方法：拔出尿管統(tǒng)計每天使用的成人尿不濕的數量，并且對尿不濕進行稱重，估算1 d的漏尿量，患者無需使用尿不濕且無漏尿癥狀視為尿失禁完全恢復，拔除尿管后第1周、第2周和第1個月分別隨訪1次，后每個月隨訪1次，隨訪至術后3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后生活質量評分比較

SF-36量表測試結果顯示，干預后兩組各功能評分均明顯提高，且試驗組患者評分提高更明顯，均明顯高于同其對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

2.2 兩組干預前后負性情緒評分比較

干預后，兩組患者的SAS、SDS得分均較術前顯著降低，且試驗組評分降價更明顯，顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較(分，

2.3 患者術后尿失禁改善情況比較

在術后3個月的隨訪中，對照組中受CON-RARP的患者及RS-RARP的患者尿控恢復率分別是70.00%及93.33%，而試驗組中接受CON-RARP及RS-RARP的患者恢復尿控的比例分別是86.67%及96.67%?？傮w而言，RS-RARP在促進術后早期尿控恢復方面較CON-RARP具有顯著優(yōu)勢。

3 討論

前列腺癌是老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，RARP在歐美國家已成為前列腺癌根治的首選術式，我國機器人手術起步較晚，目前尚缺乏該方面的長期腫瘤學效果數據〔9〕。RARP的目的是完全切除腫瘤以獲得滿意的控瘤效果。手術切緣陽性是衡量手術質量的標準，手術切緣陽性會明顯增加生化復發(fā)的風險，另外術后尿失禁以及性功能障礙均會增加患者焦慮等負性情緒，降低患者生活質量〔1〕，因此急需一種有針對性的長期護理支持。

延續(xù)護理是為保障患者在出院后的醫(yī)療需要，由醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同進行的一系列行動，可為患者提供連續(xù)性、協(xié)調性的護理服務，以促進患者健康〔10-11〕。ACT是一種治療心理和精神疾病的新療法，其核心內容為接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值觀及承諾行動6個過程〔11〕，已有文獻〔12-13〕證實其在癌癥、慢性病患者等護理領域有所應用且效果較好。本次研究通過基于ACT的延續(xù)性護理干預RARP患者，結果顯示，干預后患者SAS及SDS得分明顯降低，說明對RARP術后患者行ACT的延續(xù)性護理干預可有效緩解或消除焦慮及抑郁等負性情緒，提示RARP術后實施基于ACT的延續(xù)性護理使患者學會接納痛苦，使其不逃避、抗拒和控制疾病，客觀觀察疾病，用平常心對待客觀事實，學習擺脫痛苦，重建及實現自身價值觀念，從而有效改善了其焦慮、抑郁等負性情緒〔13〕。同時實施基于ACT的延續(xù)性護理可逐步糾正患者認知偏差，改善患者認知能力，提高認知的積極性〔14-15〕，對于接受CON-RARP的患者，術后試驗組尿失禁改善情況明顯更優(yōu)，同時實施基于ACT的延續(xù)性護理可幫助患者覺察到以自我為背景，協(xié)助患者體驗當下，不斷意識到行為、情感、思維及軀體感覺變化。而對于接受RS-RARP的患者，尿失禁改善情況雖然有提高趨勢，但并無明顯統(tǒng)計學差異，我們認為一方面是研究樣過小，另一方面可能是由于RS-RARP患者短期尿控恢復明顯優(yōu)于CON-RARP患者，由此對患者造成的焦慮及恐懼情緒較輕，因此干預的效果相對不顯著。本次試驗結果顯示，干預后試驗組患者生活質量評分明顯提高且顯著高于同期對照組，提示ACT的延續(xù)性護理干預可使患者重返日常社交活動，更健康、自由地生活，有效地提高了患者的生活質量〔16〕。

綜上所述，基于ACT的延續(xù)性護理干預可有效有利于降低RARP術后前列腺癌患者癌癥復發(fā)恐懼水平，改善患者術后焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者術后生活質量，改善患者術后尿失禁情況，但本次試驗缺乏長期隨訪結果，這有待后續(xù)深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突