唐鑫

（達川區(qū)人民醫(yī)院，四川 達州 635000）

公立醫(yī)院加強財務內(nèi)控建設的主要目的在于為醫(yī)院業(yè)務的順利開展提供充分保證。在醫(yī)院的經(jīng)營管理過程中，內(nèi)控涉及范圍廣泛，包括收支管控、預算管控、物資管控、資金管控等多個方面。在醫(yī)療改革過程中，公立醫(yī)院面臨更多挑戰(zhàn)與機遇。在此過程中，公立醫(yī)院認識到了財務內(nèi)控建設的意義，加強了財務內(nèi)控建設，但在具體實施過程中，難免出現(xiàn)一些問題，因此需要根據(jù)問題采取有效的應對措施。

一、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制概述

財務內(nèi)部控制是醫(yī)院財務管理工作的重要組成部分，對醫(yī)院整體發(fā)展產(chǎn)生的影響較大。財務內(nèi)控是結(jié)合法律法規(guī)開展的適應醫(yī)院發(fā)展的財務管理工作，能針對醫(yī)院各個部門開展的財務活動和涉及的經(jīng)濟往來展開實時監(jiān)控，及時進行調(diào)節(jié)，可以對醫(yī)院活動預算展開管理與監(jiān)督，確保經(jīng)濟預算符合既定目標。根本目的在于避免醫(yī)院在發(fā)展中存在不同形式的經(jīng)濟漏洞，提升醫(yī)院發(fā)展水平，保證醫(yī)院經(jīng)濟效益。同時，構(gòu)建內(nèi)控體系可以降低醫(yī)院面臨的經(jīng)濟風險，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，及時處理發(fā)生的問題，推動公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制建設的重要意義

（一）保證財務管理目標的實現(xiàn)

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，不以營利為目的，國家衛(wèi)生部部長陳竺指出：“公立醫(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，矛盾問題比較集中。要加強其公益性，就要扭轉(zhuǎn)過于強調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務平臺?！奔訌娯攧展芾?，目的在于提升資金整體使用效率，確保資產(chǎn)安全，并且使經(jīng)濟活動在合理狀態(tài)下進行。同時促進財務管理目標實現(xiàn)，提升內(nèi)控整體效率。

（二）保證資金運營效益

推進公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，關(guān)乎醫(yī)改成敗。財務管理工作屬于推動改革實施的有效措施，醫(yī)院開展財務管理工作時，財務內(nèi)控往往覆蓋財務活動的各環(huán)節(jié)，可以促進資金實現(xiàn)有效流通。加強財務內(nèi)控建設，可以規(guī)范會計工作，提升財務報告的整體質(zhì)量，通過財務報告將醫(yī)院資金實際使用情況充分反映出來。

（三）保證資產(chǎn)安全和完整

目前，民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)與公立醫(yī)院旗鼓相當，雖然在診療人次、醫(yī)師力量方面與公立醫(yī)院還有差距，但這一差距正在逐步縮小。因此，公立醫(yī)院承受著較大的競爭壓力。公立醫(yī)院資產(chǎn)為國有資產(chǎn)，要避免流失，保證資產(chǎn)實際使用效果。

醫(yī)院應加強資產(chǎn)監(jiān)管，不僅要確保普遍會計主體注重的各項資產(chǎn)的安全，還要兼顧醫(yī)院的特殊性。例如，低值易耗品較多，導管、滅菌手套、一次性注射器等各臨床科室往往都有備貨，品類繁多，單價低；臨床科室缺乏專業(yè)的財務制度，致使國有資產(chǎn)無故損耗；多數(shù)設備較為專業(yè)，而患者就醫(yī)往往是一個復雜、綜合的過程，其間的折舊攤銷不便量化歸集。只有將資產(chǎn)使用評價工作做好，才有利于國有資產(chǎn)保值，防止國有資產(chǎn)流失。

三、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制建設問題

（一）成本核算制度不完善

公立醫(yī)院需購買價值較高的固定資產(chǎn)，日常藥物消耗量和醫(yī)療器械消耗較大，公立醫(yī)院需要重視成本控制。如果不能有效控制成本，經(jīng)營管理就會出現(xiàn)問題，從而增加醫(yī)院的成本支出，導致資源浪費。就現(xiàn)狀來看，多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)認識到了成本控制的重要意義，并且加強了成本控制，如兒科購買兒童游樂玩具等，雖然不能帶來直接的經(jīng)濟效益，但能夠增強患者的就醫(yī)舒適感，改善患者體驗，提高患者滿意度和就醫(yī)回頭率，形成醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

但一些醫(yī)院在成本控制過程中往往沒有進行深入分析，主要從績效考核和節(jié)約成本角度出發(fā)，未將全體員工包含其中，針對成本信息作出的反饋也不及時。這會在一定程度上影響成本控制中的量化考核，不能保證成本控制質(zhì)量和成本控制效果。當前，醫(yī)療市場正逐漸向開放狀態(tài)發(fā)展，無論是藥品價格還是醫(yī)療器械，價格都趨向于市場化。這對公立醫(yī)院的成本控制提出了更高的要求，公立醫(yī)院應不斷強化成本管控，完善成本核算制度，有效控制運營成本，進而有效實施醫(yī)療改革。

（二）內(nèi)部監(jiān)督制度不完善

公立醫(yī)院要想財務內(nèi)控工作獲得較好的效果，就應注重內(nèi)部監(jiān)督機制的完善。但當前公立醫(yī)院監(jiān)督機制不完善，部分醫(yī)院甚至未構(gòu)建監(jiān)督體系，并且在醫(yī)療行業(yè)，監(jiān)督對應評價標準也并未實現(xiàn)統(tǒng)一。因此開展的考核工作或監(jiān)督工作會停留在表面，發(fā)揮的作用有限。部分公立醫(yī)院相互監(jiān)督和相互制約的崗位往往由一人擔任，不同崗位難以進行制衡與約束。這種情況容易使醫(yī)院出現(xiàn)管理混亂和管理漏洞，并且在開展實際工作的過程中，物資管理與資金管理方面也存在一人身兼數(shù)職的情況。嚴格來講，這些崗位應由專人負責，這些問題的出現(xiàn)會影響公立醫(yī)院的正常運行。例如，醫(yī)院在制定重大決策時，不能得到充分的制衡和有效約束，使決策風險增加。又如，公立醫(yī)院在開展管理工作時，缺乏監(jiān)督機制，即使設置了合理的內(nèi)控崗位，也難以保證工作得到全面落實，因此內(nèi)控執(zhí)行會受到不良影響。要想內(nèi)控建設取得明顯的效果，須重視內(nèi)部監(jiān)督機制和外部監(jiān)督機制的建立健全。

（三）財務人員能力水平有待提升

在公立醫(yī)院開展財務工作的過程中，工作人員往往依賴固有的經(jīng)驗，主要原因在于傳統(tǒng)思想根深蒂固，財務人員的思維難以在短時間內(nèi)發(fā)生改變，這必然導致公立醫(yī)院內(nèi)部管理和內(nèi)部控制難以與市場經(jīng)濟實際發(fā)展要求相適應，更難以滿足醫(yī)療改革需求。在一些公立醫(yī)院內(nèi)，部分財務人員并未系統(tǒng)地學習財務知識，對內(nèi)控難以形成正確的認識。在實際工作中，財務人員僅能開展簡單的工作，成本管理、財務內(nèi)控效果比較有限。

隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革逐漸深入，醫(yī)院面臨的發(fā)展壓力和生存壓力明顯加大，運用傳統(tǒng)模式開展財務工作或者培養(yǎng)人才已經(jīng)難以滿足醫(yī)院的實際需求，要想使內(nèi)控質(zhì)量獲得充分保證，就應提升財務人員的專業(yè)能力和業(yè)務水平，以此構(gòu)建科學的內(nèi)控體系，加強信息化建設，完善財務管理體系。

（四）財務預算控制缺乏合理性

預算控制是公立醫(yī)院財務內(nèi)控工作的主要內(nèi)容，也是比較復雜的一項工作，涉及醫(yī)院的各種經(jīng)濟活動。當前公立醫(yī)院普遍存在預算控制缺乏合理性的問題，多數(shù)人員認為財務預算是財務部門的工作，各個部門也沒有積極配合，并且財務人員在開展預算工作的過程中未結(jié)合醫(yī)院的具體情況，預算控制和實際情況嚴重脫軌，預算工作流于表面，實際效果不明顯，這對醫(yī)院的發(fā)展十分不利。

四、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制建設策略

（一）完善成本控制體系

在公立醫(yī)院實施財務內(nèi)控的過程中，成本控制尤為重要。新醫(yī)改后，DRG付費和分級診療將嚴格控制不合理費用，各級公立醫(yī)院要貫徹落實國家政策，在既定單病種醫(yī)療報銷費用下，更應從成本管控中尋求新的發(fā)展方向。在控制固定成本時，須做到謹慎投資，降低不合理費用，盡量減少不必要投資，還要細化員工工資結(jié)構(gòu)、減少大型場地建設等。在控制變動成本時，須構(gòu)建成本控制體系，實施目標責任制，其內(nèi)容主要包括控制范圍、責任主體、控制過程、控制標準等，并且加強采購建設，優(yōu)化內(nèi)部運行結(jié)構(gòu)，展開科學投資，尋求良性項目等。醫(yī)院能否對成本進行有效控制，會對內(nèi)控的有效性產(chǎn)生直接影響。

開展成本控制可從以下幾個方面進行。首先，應避免醫(yī)療資源浪費。醫(yī)療資源不僅包括治療時需使用的器材、藥品，也包括新購進的醫(yī)療設備和醫(yī)護人員付出的勞動。管理醫(yī)療資源時，要保證精細性，進而有效降低成本。在購進醫(yī)療設備前，要把握重點考量指標，在滿足公益屬性的前提下，靈活應用本量利分析法探究其價值。使用設備時，醫(yī)護人員須確保設備利用效率，制定操作標卡，盡量避免設備被損壞。在使用設備時，須充分考慮到事故率和實際使用周期，通過租賃、購買保險等方式降低設備報損報修成本，避免產(chǎn)生不必要的更換費用和維修費用，使用醫(yī)療耗材須制定科學的標準，防止出現(xiàn)資產(chǎn)流失的情況。

其次，在支出資金時，須保證標準的明確性，結(jié)合資金的不同用途，確定資金數(shù)額。

最后，實施成本管理時，公立醫(yī)院應注重成本管理責任制，使成本控制對應的責任落實到每個員工身上，從而強化員工的成本控制意識。同時，公立醫(yī)院可以將績效和成本控制最終結(jié)果結(jié)合起來，使員工養(yǎng)成節(jié)約成本的習慣，增強成本控制的主動性。

（二）建立完善的內(nèi)部監(jiān)督制度

在實施內(nèi)控時，監(jiān)督機制能夠發(fā)揮對內(nèi)控的保障作用，體現(xiàn)內(nèi)控機制的合理性和科學性。

首先，應加強內(nèi)部審計，確保內(nèi)部審計在有序狀態(tài)下進行。醫(yī)院須保證內(nèi)控監(jiān)督渠道的整體通暢性，如果在監(jiān)督時發(fā)現(xiàn)異常，就要由監(jiān)督人進行追查。在實施內(nèi)控時，應推動監(jiān)督常態(tài)化，體現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督的連貫性，保證內(nèi)控各項工作充分落實，保證流程的科學性與合理性，使監(jiān)督工作順利進行，將監(jiān)督作用充分發(fā)揮出來。

其次，應構(gòu)建科學的預算制度。須合理編制預算，并有效開展預算管理工作，制定預算管理對應程序。

再次，應明確人員崗位職責。內(nèi)部工作人員須結(jié)合自身工作內(nèi)容和醫(yī)院實際需要，明確各自在工作中的具體職責，開展內(nèi)部監(jiān)督工作時，須了解人員的職責完成情況。

最后，應強化進銷存管理。優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)對庫存狀況的動態(tài)跟蹤，制定比較精確、合理的采購計劃，嚴格規(guī)范入庫、領(lǐng)用、出庫、退庫整個流程，各管理步驟須做到詳盡、統(tǒng)一。

（三）提升財務人員的綜合素養(yǎng)

在建設人才隊伍時，可以從以下幾個方面進行。首先，積極對財務人員開展培訓，為財務人員提供接受繼續(xù)教育的條件，培訓內(nèi)容不僅要涉及業(yè)務能力和專業(yè)知識，也要引導其更新工作理念和知識體系。可以通過微信公眾號、短視頻等方式進行，使人員樂于參與到培訓中。其次，須適當增加培訓內(nèi)容，提升財務人員的素質(zhì)。財務人員不僅要掌握財務知識，也須拓展自身的知識面。再次，財務人員須重視自主學習，運用輪換、實習、借調(diào)等多種方式提升自我。最后，公立醫(yī)院不僅須對財務人員開展培訓，也要注重引進外部人才，不斷優(yōu)化財務人員隊伍，提升財務工作的整體質(zhì)量和效率。除此之外，可以定期組織人員參加技能大賽、知識競答等，提升人員對專業(yè)知識的掌握程度，同時重視績效考核，使財務人員在實際工作中更具有創(chuàng)造力與積極性。

（四）有效開展財務預算工作

在開展財務內(nèi)控工作的過程中，須嚴格執(zhí)行新會計制度作出的規(guī)定，嚴格開展預算管理，全面分析前一年實施的預算，結(jié)合年度目標和預算增減影響因素，編制、測算年度預算。編制預算時，須考慮到公立醫(yī)院現(xiàn)金流量大、開支項目多、現(xiàn)金流類型多的特點，認識到預算包括項目支出和基本支出。執(zhí)行預算時，須運用定期方式，對預算目標、預算實際執(zhí)行情況展開對比分析，出現(xiàn)差錯時及時改正，保證預算目標順利實現(xiàn)。在編制決策時，須體現(xiàn)及時性、真實性、完整性，遵守預算編制基本要求。

同時，須建立健全預算制度。建立健全預算制度可以使內(nèi)控工作的開展獲得充分的支持。在制定內(nèi)容的過程中，須明確預算執(zhí)行責任人、項目具體負責人，科學實施預算編制，并且開展層級管理，運用層層分解的方式促進預算管理順利完成，增強全員預算思想意識，使預算管理服務于財務內(nèi)控。

除此之外，須積極開展預算考評工作。預算考評能夠為內(nèi)控實施服務。實施預算考評時，須將責任可控、權(quán)責相當、有效激勵作為基本原則，構(gòu)建合理的報告機制與分析機制，加強預算考核最終結(jié)果與績效考核相關(guān)機制之間的聯(lián)系，利用考評推動預算管理工作順利實施。還須強化信息溝通，實現(xiàn)預算管理各環(huán)節(jié)、全過程的有效溝通，及時開展預算反饋，提升部門之間的協(xié)調(diào)水平，使內(nèi)控工作的開展獲得有力支持，保證內(nèi)控工作的整體質(zhì)量與效率。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院加強財務內(nèi)控，能夠促進財務管理目標的實現(xiàn)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。實施內(nèi)控建設實際上是一個漫長的過程，短時間內(nèi)難以獲得明顯效果。全體工作人員須作出努力，及時發(fā)現(xiàn)財務內(nèi)控實施過程中存在的問題，采取針對性的解決措施，包括完善成本控制體系、建立完善的內(nèi)部監(jiān)督制度、提升財務人員的綜合素養(yǎng)，使公立醫(yī)院更好地適應社會發(fā)展需要，獲得更好的發(fā)展。