田偉娟

（西藏自治區(qū)水文水資源勘測(cè)局，西藏 拉薩 850000）

一、引言

為真正推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，須加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系的完善，貫徹落實(shí)醫(yī)保管理制度，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作。針對(duì)相關(guān)部門(mén)實(shí)行定點(diǎn)管控，統(tǒng)一使用所投資金，貫徹落實(shí)籌資政策，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公正、公平。同時(shí)，為使其更為規(guī)范化，須優(yōu)化現(xiàn)行信息管理系統(tǒng)，引進(jìn)創(chuàng)新性理念，精簡(jiǎn)審批、支付流程，在保證操作手續(xù)合規(guī)、合理的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療服務(wù)效率。同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療監(jiān)管輻射范圍，深層次監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)工作的開(kāi)展，從而增強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的科學(xué)性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施成效

（一）清退重復(fù)參保人員

重復(fù)參保具體是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。而重復(fù)參保一向是我國(guó)社會(huì)醫(yī)保領(lǐng)域相對(duì)棘手的問(wèn)題之一。重復(fù)參保不但會(huì)造成醫(yī)?；鹬貜?fù)發(fā)放、浪費(fèi)，而且會(huì)對(duì)保障社會(huì)公平公正產(chǎn)生負(fù)面影響，致使個(gè)別地區(qū)醫(yī)?；痤櫞耸П?、基金平衡失調(diào)。應(yīng)通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在有效清退重復(fù)參保人員的基礎(chǔ)上，規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域極易出現(xiàn)的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題，以達(dá)到完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的。

（二）提高居民醫(yī)療保障水平

從我國(guó)居民醫(yī)保補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)2016年至2020年人均財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)分別是420、450、490、520、550元/年，而個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)數(shù)據(jù)分別是150、180、220、250、280元/年。這些居民醫(yī)保獲得的財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表明，自相關(guān)政策文件出臺(tái)以來(lái)，財(cái)政在居民醫(yī)保上的補(bǔ)助額度與人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)呈持續(xù)提升狀態(tài)。同時(shí)也說(shuō)明構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一方面有助于提升農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)差距；另一方面能夠大大改善醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而有病不醫(yī)的情況，切實(shí)滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求。

（三）促進(jìn)參保人數(shù)穩(wěn)定增長(zhǎng)

由國(guó)家醫(yī)療保障局、人社局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局提供的近年我國(guó)居民基本醫(yī)療的參?；鹗罩Ш腿藬?shù)變動(dòng)的數(shù)據(jù)來(lái)看，2014年至2020年，我國(guó)獲得基本醫(yī)療保障的人數(shù)、基金支出與收益呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。就具體數(shù)據(jù)而言，我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)從2014年的59 774萬(wàn)人持續(xù)增長(zhǎng)至2020年的136 099.65萬(wàn)人，增長(zhǎng)人數(shù)近2.3倍。其中，人數(shù)增長(zhǎng)幅度最大的年度為2016年，增長(zhǎng)至43 289萬(wàn)人。從整體時(shí)間鏈看我國(guó)醫(yī)保基金收益與支出情況，2014年我國(guó)醫(yī)?；鹬С龊褪找鏀?shù)值分別達(dá)到8 009.5和9 447.7億元。直至2020年末，我國(guó)基本醫(yī)保基金支出和收益數(shù)值分別達(dá)到20 949.26和24 638.61億元，增長(zhǎng)幅度漲至12 939.76和15 190.91億元，其中支出增長(zhǎng)數(shù)值高達(dá)2.6倍。

然而，隨著我國(guó)2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)以后，參保人數(shù)持續(xù)增加，具體人數(shù)從44 860萬(wàn)人增加至2020年的101 676.80萬(wàn)人，其間人數(shù)增加了56 816.8萬(wàn)人。從增幅來(lái)看，2016年和2018年的增長(zhǎng)幅度最大?；鹬С雠c收入也呈持續(xù)上升狀態(tài)，由2018年基金支出的6 284.51億元和基金收入的6 973.94億元增加至2020年的基金支出8 115.27億元和基金收入的9 014.01億元。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人生活的具體影響

（一）提升居民醫(yī)療保障能力，切實(shí)保障居民利益

貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基于自身優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大參保人群規(guī)模。根據(jù)人們的日常生活需求出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)定，進(jìn)一步激發(fā)城鄉(xiāng)居民參保的積極性，實(shí)現(xiàn)全面性購(gòu)保，從而推動(dòng)我國(guó)社會(huì)穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促使醫(yī)療保險(xiǎn)辦理工作實(shí)現(xiàn)自主化，細(xì)化所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升該制度抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提供基礎(chǔ)保障。全面推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠拓展現(xiàn)有統(tǒng)籌范圍，為現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)工作提供便利。另外，城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保整合也進(jìn)一步豐富了農(nóng)村居民就診看病的途徑，能夠充分滿足不同人群的醫(yī)保需求。

（二）降低管理成本，便于居民異地就醫(yī)

在正式推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)保存在一定的差異，這無(wú)疑會(huì)加劇管理工作的復(fù)雜化。其中城鎮(zhèn)居民主要應(yīng)用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村居民主要應(yīng)用新農(nóng)合醫(yī)保?；谶@種情況，想要系統(tǒng)化管理兩項(xiàng)制度，需要從人力資源部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)計(jì)部門(mén)層面形成共同責(zé)任機(jī)制，從而借助網(wǎng)絡(luò)手段推動(dòng)兩項(xiàng)制度的充分融合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保的統(tǒng)籌，制定統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，能夠有效降低相關(guān)機(jī)構(gòu)在管理環(huán)節(jié)的成本投入，有效規(guī)避資源損耗、浪費(fèi)，大大改善行政管理效率低下的狀況。

與此同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，進(jìn)而起到優(yōu)化談判、監(jiān)管功能的作用，實(shí)行“一卡通”模式，為各地區(qū)居民異地就醫(yī)提供一定的便利，從而推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)行。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民醫(yī)保的公平、公正得到保障，從而為現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善提供有效的依據(jù)。

四、推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的策略

（一）提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

雖然我國(guó)于2016年出臺(tái)的文件中明確要求統(tǒng)一城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)保，但各地區(qū)制度、條例存在差異，且統(tǒng)籌層次缺乏一致性，甚至個(gè)別地區(qū)還處于市縣級(jí)的統(tǒng)籌層次中，這不僅降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)效率，而且影響了農(nóng)村參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公平性。基于此，需要不斷提升我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，從而保障農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保服務(wù)和政策的同等地位。

除此以外，還須提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平等。加之我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)因?qū)嵭袝r(shí)間短暫這一因素的限制，各地區(qū)秉持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，尚未真正開(kāi)放醫(yī)?；鹂谧?。隨著后續(xù)醫(yī)保政策的完善推行，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平持續(xù)提升，待遇方面也會(huì)有所提升，能夠充分滿足不同群體的醫(yī)療實(shí)際需求。

（二）加大中老年群體醫(yī)療保障力度，創(chuàng)新醫(yī)療保障機(jī)制

首先，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策偏向中老年群體?，F(xiàn)階段，我國(guó)老齡化人口增加，該群體身體脆弱程度與失能程度不斷提升，因此需要國(guó)家加強(qiáng)對(duì)中老年群體的重視與關(guān)注。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策在制定階段須充分考慮老齡化發(fā)展趨勢(shì)，在政策層面偏向中老年群體。例如，合理提升醫(yī)療保險(xiǎn)比例，尤其為患有心臟病、高血壓等中老年群體提供一定的補(bǔ)貼，從而保障我國(guó)中老年群體老有所依。

其次，創(chuàng)新醫(yī)療保障機(jī)制。想要真正落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理與應(yīng)用工作，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際情況為基礎(chǔ)依據(jù)，在現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合推行基礎(chǔ)上，采取改革創(chuàng)新手段進(jìn)一步完善。目前，取得顯著成效的舉措是“三保合一”醫(yī)療機(jī)制。需要做好實(shí)地調(diào)查工作，折算城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保相應(yīng)繳費(fèi)年限，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在的界限，保障醫(yī)療資源合理分配。優(yōu)化現(xiàn)行參保方式，將家庭作為參保單位，針對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)人口強(qiáng)制實(shí)行相關(guān)參保政策，從而保障待遇層面的公正性、公平性。在保障基礎(chǔ)條件的情況下，實(shí)時(shí)完成省級(jí)統(tǒng)籌工作，提升范疇內(nèi)的基金支付水平，從而提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。

（三）調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，減少居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)

首先，不斷加大醫(yī)療藥品與醫(yī)保資金監(jiān)管力度。國(guó)家醫(yī)保局就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)布了一系列文件，如豐富基本醫(yī)療藥品數(shù)目，并且積極推進(jìn)藥品大量采購(gòu)工作的日?；O致化。通過(guò)實(shí)行有效措施，不僅可以有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)成本投入，提升醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，而且有助于節(jié)省大量醫(yī)保資金，進(jìn)而應(yīng)用于其他舉措上。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到加大醫(yī)療藥品與資金監(jiān)管力度的重要性，確保醫(yī)療物資應(yīng)用到每一個(gè)參保人身上。

其次，合理降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為全面的優(yōu)惠政策，隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)的進(jìn)步，政策科技性內(nèi)容增加，在為各地居民辦理業(yè)務(wù)提供便利的同時(shí)對(duì)中老年群體造成了一定的負(fù)面影響。主要是多數(shù)中老年群體對(duì)大數(shù)據(jù)等科技手段使用流程不熟悉、對(duì)智能化設(shè)施使用缺乏了解，無(wú)形中增加了該群體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的難度，也極易影響醫(yī)保服務(wù)水平。因此，相關(guān)部門(mén)需要特別關(guān)注中老年群體的實(shí)際需求，推行傳統(tǒng)與線上服務(wù)流程同步調(diào)運(yùn)行狀態(tài)，不僅要將先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)中，提升整體運(yùn)行效率，而且需要為中老年、偏遠(yuǎn)地區(qū)參保人員等群體提供更多幫助。建議在業(yè)務(wù)大廳分配專業(yè)人員，主要用于方便不會(huì)使用智能設(shè)施的部分群體，并且定期組織上門(mén)服務(wù)，向中老年群體、特殊群體、偏遠(yuǎn)地區(qū)居民提供同等服務(wù)。

（四）強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，簡(jiǎn)化流程

首先，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的目的旨在為城鄉(xiāng)居民提供一系列更為高效的服務(wù)，如疾病預(yù)防、診治等。從某種意義上來(lái)說(shuō)，和廣大群眾接觸最為密切、距離最近的服務(wù)管理部門(mén)便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，想要充分滿足群眾的就醫(yī)需求，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源分配，則需要充分結(jié)合實(shí)際需求，嵌入創(chuàng)新理念，優(yōu)化現(xiàn)行服務(wù)，進(jìn)一步健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度條例。

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀，需要大力推進(jìn)改革，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，尤其是基于新時(shí)代背景，信息技術(shù)逐漸被各行業(yè)視為重點(diǎn)應(yīng)用內(nèi)容，因此須基于這一背景和條件，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化管理體系建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，簡(jiǎn)化醫(yī)保數(shù)據(jù)核對(duì)、審批等工作流程，完善現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力，從而提高基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

其次，強(qiáng)化基層服務(wù)隊(duì)建設(shè)。落實(shí)相關(guān)人才管理與培養(yǎng)工作，更好地支撐現(xiàn)代化醫(yī)療保障工作的開(kāi)展。國(guó)家須出臺(tái)相關(guān)優(yōu)惠政策，如增加基層醫(yī)保人員的薪資、增加個(gè)人服務(wù)補(bǔ)助等，便于引進(jìn)更多專業(yè)人才至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)于聘用的大學(xué)生人才，須定期組織相應(yīng)的就職培訓(xùn)活動(dòng)，促使其深入了解業(yè)務(wù)活動(dòng)，高效開(kāi)展各項(xiàng)工作。同時(shí)，充分結(jié)合人才自身特征，設(shè)定針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，組建專業(yè)性強(qiáng)的基本醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。創(chuàng)建相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制與監(jiān)管制度，同步開(kāi)展激勵(lì)與監(jiān)督工作，從而更好地激發(fā)人員開(kāi)展基層醫(yī)療工作的主動(dòng)性。

（五）加大宣傳力度，強(qiáng)化居民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療政策的認(rèn)知

現(xiàn)行醫(yī)保政策內(nèi)容僅針對(duì)單一參保人，以家庭為單位的全新醫(yī)保模式尚未落實(shí)。因此，建議在后續(xù)實(shí)踐中，在部分地區(qū)落實(shí)以家庭為單位的聯(lián)保試點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的保障性。另外，可采取其他醫(yī)保模式，以此達(dá)到完善醫(yī)保政策的目的。

同時(shí)，加大相關(guān)政策宣傳力度，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。目前，還有部分群體因各種原因未參與城鄉(xiāng)醫(yī)保，甚至一些群體并不了解城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，如殘疾人、貧困群體等。因此，政府部門(mén)須不斷加大宣傳力度，強(qiáng)化居民對(duì)醫(yī)療政策的認(rèn)識(shí)，從而體現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的全民性、普惠性特征。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療領(lǐng)域與人們的日常生活聯(lián)系緊密，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行會(huì)對(duì)參保人的生活產(chǎn)生影響。應(yīng)通過(guò)頂層設(shè)計(jì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)交流效率，合理減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，最大限度凸顯醫(yī)療保險(xiǎn)政策與醫(yī)療政策的普惠性、全民性。提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)、待遇的同等性；醫(yī)療保障制度向中老年群體傾斜，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度；調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，加大監(jiān)管力度，降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有效緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)；大力宣傳醫(yī)保政策內(nèi)容，加強(qiáng)認(rèn)知，從而保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人產(chǎn)生積極影響，制度得到有效執(zhí)行。