黃夏

（廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧 530021）

一、前言

作為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的一個組成部分，公立醫(yī)院對保證民眾的醫(yī)療安全起著舉足輕重的作用。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院必須緊緊抓住時代命脈，實現(xiàn)財務(wù)內(nèi)部控制與內(nèi)部管理相結(jié)合，從而有效地提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平和資金利用率。財務(wù)內(nèi)部控制是指建立在醫(yī)院財務(wù)運(yùn)作水平上的一系列制度、控制方法、措施和程序，對其進(jìn)行動態(tài)改善，以保證資產(chǎn)的價值、效益，以及在改革中解決問題，在加強(qiáng)風(fēng)險識別、提高資金使用效率、完善內(nèi)部控制體系等方面都有較大的作用。公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系的建設(shè)將直接影響到整個公立醫(yī)院財務(wù)的發(fā)展，并對其運(yùn)營資本造成重大的影響。因此，對醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)部控制建設(shè)顯得尤為必要。

二、財務(wù)內(nèi)部控制內(nèi)涵及內(nèi)部控制體系構(gòu)建原則

（一）財務(wù)內(nèi)部控制

財務(wù)內(nèi)部控制體系是指在醫(yī)院管理中，為了使各種活動相互聯(lián)系、相互制約而形成的一套有效的措施、方法和規(guī)則。隨著醫(yī)療體制改革逐漸深入，醫(yī)院必須通過自我調(diào)節(jié)、自我約束、自我規(guī)劃、自我評價和控制等手段來提升競爭力，從而保證醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制體系應(yīng)滿足以下幾個條件：一是明確、合理的職能劃分；二是嚴(yán)格的授權(quán)與監(jiān)管；三是健全的會計管理體系；四是健全的安保體系；五是健全的內(nèi)部審計體系；六是具備高素質(zhì)的財務(wù)人員。醫(yī)院應(yīng)在確定審計范圍、深度和重點的基礎(chǔ)上，對內(nèi)部控制制度進(jìn)行核查和評價。

（二）構(gòu)建原則

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系是以公共利益為基礎(chǔ)，通過對公立醫(yī)院的法律規(guī)范、風(fēng)險進(jìn)行有效的監(jiān)控與控制，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院的高品質(zhì)、可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院與普通的公用事業(yè)、商業(yè)醫(yī)院相比，具有自身的特殊性和典型性，既有較好的社會效益，又有一定的生存壓力。所以，在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系中，要確保公共安全，資源的合理分配與使用，并保證平穩(wěn)運(yùn)行。在建立財務(wù)內(nèi)部控制體系時，必須堅持以下幾點原則。

1.全面性原則。財務(wù)內(nèi)部控制涉及預(yù)算管理、收入管理、資產(chǎn)管理、審計管理等，應(yīng)充分納入內(nèi)部控制體系，以確保財務(wù)控制的全面性；內(nèi)部控制制度不是一個單一的制度和原則，需要醫(yī)院的全面配合和協(xié)調(diào)，覆蓋醫(yī)療活動的各個方面，使內(nèi)部控制制度能夠有效助力公立醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量的提高。

2.均衡性原則。建立內(nèi)部控制制度，要注重平衡各職能部門的職責(zé)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在兼顧部門的獨立性原則下，把均衡理念引入醫(yī)院重點崗位、職工權(quán)利義務(wù)的界定中。

3.合法性原則。醫(yī)院應(yīng)遵循國家的法律法規(guī)，并根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部控制法和醫(yī)院章程，建立一套切合實際的內(nèi)部控制體系，并對其進(jìn)行有效的監(jiān)督。尤其在出現(xiàn)嚴(yán)重的違法情況時，如果醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)管理體系脫離了國家法律法規(guī)的范疇，最終將損害醫(yī)院甚至社會的利益。

4.針對性原則。針對醫(yī)院的現(xiàn)實狀況，建立健全內(nèi)部控制體系，對存在的問題進(jìn)行修正，盡量避免在細(xì)節(jié)方面出現(xiàn)錯誤，逐步形成一套行之有效的內(nèi)部控制體系。很多醫(yī)院的會計準(zhǔn)則沒有根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定，進(jìn)而造成會計工作的薄弱和混亂。

5.連貫性原則。醫(yī)院的內(nèi)部控制體系具有連續(xù)性、不可隨意更改性，在建立內(nèi)部控制體系的過程中，要充分考慮內(nèi)部控制體系的作用，最大限度地發(fā)揮內(nèi)部控制的價值，從而確保其連貫性和有效性。

6.經(jīng)濟(jì)性原則。在構(gòu)建醫(yī)院的內(nèi)部控制體系時應(yīng)充分考慮到利潤原則，考慮內(nèi)部控制體系下成本的控制和效率的提高。通過對系統(tǒng)的內(nèi)部控制，使醫(yī)院的運(yùn)營效益得到改善，從而達(dá)到事半功倍的效果。

7.適用性原則。醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制體系應(yīng)當(dāng)便于各部門和職工使用，可操作性是醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制系統(tǒng)的基本屬性，必須保證醫(yī)院內(nèi)部管理體系內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，簡言易懂，操作方便。

8.發(fā)展性原則。在制定醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理體系時，應(yīng)從醫(yī)院的實際情況出發(fā)進(jìn)行全面的分析，并根據(jù)市場發(fā)展趨勢，制定醫(yī)院的發(fā)展方針和規(guī)章制度。醫(yī)院的財務(wù)管理是一套非常有效的管理體制，要使醫(yī)院保持良性發(fā)展勢頭，需要制定指導(dǎo)其全面發(fā)展的策略。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建的核心要求分析

（一）社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合

新醫(yī)改對醫(yī)院的社會效益需求進(jìn)行了調(diào)整，建立以社會福利為中心的公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，需要將其與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一，注重對各方面的客觀評價。要充分考慮新醫(yī)改的實際需求，以經(jīng)濟(jì)效益為基礎(chǔ)，以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為核心。同時，注重內(nèi)部審計和客觀評價醫(yī)院財務(wù)工作，合理配置資源，提高分析研究和開發(fā)水平，提升創(chuàng)造力和為醫(yī)院服務(wù)的能力。

（二）財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)相統(tǒng)一

內(nèi)控評價的范圍、目標(biāo)和具體的執(zhí)行情況不同，內(nèi)部財務(wù)控制系統(tǒng)所覆蓋的指標(biāo)也有所不同。要想有效地改善會計制度，完善財務(wù)內(nèi)控體系，就必須杜絕狹隘的財務(wù)分析。指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)必須保證系統(tǒng)內(nèi)部的互補(bǔ)性，并能有效地彌補(bǔ)各指標(biāo)的短板，并提供有益的補(bǔ)充，保證醫(yī)院的內(nèi)部控制體系和各種指標(biāo)的關(guān)聯(lián)。將財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制，及時掌握醫(yī)院的運(yùn)營狀況，為制定精準(zhǔn)的醫(yī)院運(yùn)營管理策略提供參考。

（三）充分利用大數(shù)據(jù)信息為內(nèi)控管理服務(wù)

利用大數(shù)據(jù)信息為內(nèi)控管理服務(wù)，以實現(xiàn)財務(wù)信息化管理。想實現(xiàn)財務(wù)信息化就要將憑證、賬簿、報表編制的過程流程化，分崗分責(zé)，各崗位的職責(zé)和權(quán)限都要按照內(nèi)部管理的要求來設(shè)置。通過建立和完善財務(wù)軟件的相關(guān)工作權(quán)限和功能，可以明確各崗位的權(quán)利和責(zé)任，財務(wù)人員就可以按照規(guī)定來執(zhí)行工作內(nèi)容，并利用數(shù)據(jù)信息作出準(zhǔn)確分析和判斷，幫助內(nèi)部控制人員依規(guī)開展內(nèi)部控制工作。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系現(xiàn)存問題

（一）缺少對內(nèi)部控制體系的正確認(rèn)知

財務(wù)內(nèi)部控制體系的建設(shè)是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，其有賴于醫(yī)院管理層的正確認(rèn)知和大力支持，有賴于財務(wù)部門、內(nèi)審部門及其人員專業(yè)知識的發(fā)揮和運(yùn)用。當(dāng)前，很多公立醫(yī)院的管理人員對財務(wù)核算和內(nèi)部控制流程都不太熟悉，缺乏專業(yè)有效的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。一般認(rèn)為這是財務(wù)部門的管理范疇，未能全面意識到內(nèi)部控制涵蓋醫(yī)院的全部運(yùn)營范圍和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，除了與上級主管部門緊密配合，還需要醫(yī)院內(nèi)部各級管理部門的緊密配合和協(xié)助。

（二）風(fēng)險評估工作不到位

在構(gòu)建醫(yī)院的內(nèi)部控制體系時，進(jìn)行必要的風(fēng)險評估至關(guān)重要。目前，很多公立醫(yī)院對自身風(fēng)險管理的關(guān)注度不夠高。一方面，在沒有信息化系統(tǒng)支撐的情況下，管理者未能注意到評估項目危險指數(shù)預(yù)警；另一方面，雖然有些公立醫(yī)院有相應(yīng)的風(fēng)險管理制度，但基本用于日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的收支管理、基建工程等日常運(yùn)作的風(fēng)險防范上，并未滲透到醫(yī)院全面管理的風(fēng)險管控中。

（三）內(nèi)部控制體系不健全

在財務(wù)管理方面，如財政預(yù)算工作啟動前，大部分公立醫(yī)院未對其進(jìn)行有效的評價和反饋；在政府采購管理方面，多數(shù)公立醫(yī)院還沒有建立起一個完整的采購系統(tǒng)；在固定資產(chǎn)管理方面，管理制度不健全導(dǎo)致資產(chǎn)管理水平低下，造成固定資產(chǎn)不同程度的浪費(fèi)；在收支管理方面，收支業(yè)務(wù)風(fēng)險防范不全面也會導(dǎo)致單位資產(chǎn)存在相關(guān)的安全隱患和問題。這些涉及方方面面的管理問題都是內(nèi)部控制工作不夠科學(xué)、有效、透明的體現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)加以重視。在信息技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，微信、支付寶等支付方式已經(jīng)在很多公立醫(yī)院得到了推廣和應(yīng)用，但是相應(yīng)的監(jiān)管體系暫時還沒有建立起來。

（四）專業(yè)人才的缺失

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制與專業(yè)的管理人員是密切相關(guān)的，體系的建設(shè)和執(zhí)行都需要相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員參與，對專業(yè)人員的素質(zhì)要求也越來越高，包括內(nèi)部審計人員也應(yīng)具有較強(qiáng)的綜合素質(zhì)和能力。雖然大部分的公立醫(yī)院都在財務(wù)領(lǐng)域建立了一套內(nèi)部控制制度，但要實現(xiàn)對內(nèi)部控制制度的高效執(zhí)行，相關(guān)管理人員必須既要了解醫(yī)院的制度要求，又要熟悉上級部門的相關(guān)管理規(guī)定，這對長期單純進(jìn)行核算工作的財務(wù)人員來說無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院在發(fā)展的過程中，常常忽略了對財務(wù)控制人員的管理與培訓(xùn)；同時還存在內(nèi)部控制培訓(xùn)、考核和獎懲機(jī)制等不夠完善并且執(zhí)行不到位的問題，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制工作總體進(jìn)展緩慢，無法滿足不斷變化的新形勢和新需要。此外，與私立醫(yī)院相比，公立醫(yī)院的工作更穩(wěn)定，進(jìn)入公立醫(yī)院以后，很多工作人員逐漸形成“吃大鍋飯”的思想，缺乏創(chuàng)新和進(jìn)取精神，同時公立醫(yī)院的內(nèi)部控制人才儲備不足，各方面因素疊加導(dǎo)致公立醫(yī)院在專業(yè)的內(nèi)部控制人才方面存在較大的缺口。

（五）監(jiān)督工作不到位

大部分公立醫(yī)院都建有相關(guān)的財務(wù)內(nèi)部控制體系和管理制度，這些制度內(nèi)容十分全面，指標(biāo)也很詳細(xì)，但是醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系的監(jiān)管機(jī)制還不完善，甚至可能流于形式，造成內(nèi)部控制體系的缺失。隨著時間的推移，管理漏洞會越來越大，這與監(jiān)督管理未能夠真正獨立于財務(wù)管理部門有直接的關(guān)系。此外，在信息技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，需要對各醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況引起重視，良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是支撐信息技術(shù)不斷升級的強(qiáng)有力保障，信息化程度不高，則難以運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段對醫(yī)院的內(nèi)部控制形成有效的監(jiān)督。

五、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)建議

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制組織體系

為推進(jìn)我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的深入開展，首先要從根本上改變管理觀念，對財務(wù)內(nèi)部控制形成全面系統(tǒng)的認(rèn)識，這有助于形成完整的財務(wù)內(nèi)部控制體系。其次，要完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，根據(jù)作業(yè)與監(jiān)督相分離的原則，以上級主管部門為監(jiān)管機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院管理層和醫(yī)院職工代表等執(zhí)行管理活動，作出運(yùn)營決策，保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與成本效益相適應(yīng)，鼓勵建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。再次，公立醫(yī)院需要建立強(qiáng)有力的財務(wù)內(nèi)部控制制度，以促進(jìn)現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善。最后，公立醫(yī)院要建立嚴(yán)格的財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制，包括不兼容的崗位制度、關(guān)鍵崗位輪崗制度、醫(yī)療會計制度、資金管理、價格管理、預(yù)算管理、內(nèi)部審計、審批、決策制度等。特別要注意落實分工責(zé)任制，建立部門間的制衡機(jī)制，明確各部門、各崗位的職能權(quán)限，確保財務(wù)管理和運(yùn)營活動的有序開展。

（二）建立健全風(fēng)險評估機(jī)制

建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險評價制度，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的制度保障。要在確定醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險的基礎(chǔ)上建立相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)警制度，設(shè)置風(fēng)險臨界點，避免出現(xiàn)超出臨界點的情況，進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院的風(fēng)險排查和防范工作。

（三）明確內(nèi)部控制活動流程

首先，要結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定相應(yīng)的流程，構(gòu)建相應(yīng)的組織?？梢詫⒇攧?wù)部門作為切入點，強(qiáng)化財政一體化，加強(qiáng)財政統(tǒng)籌，改善財務(wù)管理。其次，要對政府的采購程序和固定資產(chǎn)進(jìn)行有組織、有針對性的采購；對倉庫、賬目等固定資產(chǎn)進(jìn)行登記，定期盤點，保證相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。最后，要強(qiáng)化對收支的監(jiān)控，充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)對醫(yī)院收支的在線監(jiān)控，做好留痕處理。此外，還可以完善問責(zé)、績效考核等機(jī)制，提升職工對醫(yī)院的滿意度，進(jìn)而提高醫(yī)院的內(nèi)部控制水平。

（四）建設(shè)專業(yè)內(nèi)部控制人才梯隊

要實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)部控制，就要從人力資源的角度出發(fā)。公立醫(yī)院要持續(xù)吸納經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)過硬、綜合能力強(qiáng)的相關(guān)人員，為其內(nèi)部控制和管理部門提供更多的新鮮血液，以帶來更多值得借鑒的管理技巧。在引入財務(wù)管理專業(yè)技術(shù)人才之后，要對其進(jìn)行定期的培訓(xùn)與繼續(xù)教育，以提高其工作效率和成績。

（五）加大公立醫(yī)院監(jiān)督力度

一方面，要強(qiáng)化對公立醫(yī)院的內(nèi)外監(jiān)管，建立健全內(nèi)部審計制度，增強(qiáng)其科學(xué)性、準(zhǔn)確性，明確其發(fā)展方向；另一方面，要從公眾的視角，提高醫(yī)院內(nèi)部治理的透明度，實現(xiàn)陽光管理。此外，有效的內(nèi)部審計能夠提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，從而提高醫(yī)院的內(nèi)部控制水平。當(dāng)前，我國部分公立醫(yī)院存在嚴(yán)重的內(nèi)部監(jiān)管缺陷，歸根結(jié)底在于其不僅缺乏內(nèi)部監(jiān)督，對信息技術(shù)的應(yīng)用也不夠熟練，不能為透明監(jiān)督提供先進(jìn)的技術(shù)支持，監(jiān)督手段落后。建立獨立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)可有效減輕財務(wù)部門工作壓力，并利用大數(shù)據(jù)對其進(jìn)行全方位監(jiān)督，并對與授權(quán)有關(guān)的財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)督和防范。

六、結(jié)語

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制既依賴自身的管理水平，也依賴自身的持續(xù)運(yùn)營。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)仍存在諸多問題。新形勢下，公立醫(yī)院面對的是更為復(fù)雜的外部環(huán)境，必須以患者為本、優(yōu)化診療程序、規(guī)范體檢方法、規(guī)范診療行為、推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革。因此，在公立醫(yī)院，必須從財務(wù)內(nèi)部控制入手，強(qiáng)化對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，增強(qiáng)自身的防范意識，運(yùn)用信息化技術(shù)進(jìn)行風(fēng)險控制，以有效地降低醫(yī)院出現(xiàn)重大財務(wù)風(fēng)險的可能性，保障醫(yī)院長期健康發(fā)展。