王靜

（南充市身心醫(yī)院，四川 南充 637700）

一、引言

信息化時代迅猛發(fā)展，給我國公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了新的發(fā)展機遇，但醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院經(jīng)營也面臨著嚴峻的考驗。公立醫(yī)院若想在當前行業(yè)環(huán)境下實現(xiàn)穩(wěn)定健康發(fā)展，須提升經(jīng)營管理質(zhì)量，強化成本管控，加大風險防控力度，推動財務內(nèi)部控制體系的建立健全，切實保障公立醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)安全，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)長足發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制的重要性

新醫(yī)改后，公立醫(yī)院經(jīng)營形勢更為嚴峻，加強內(nèi)部控制是提高公立醫(yī)院管理水平、促進醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展的關鍵。而財務管理作為企業(yè)管理中的重要一環(huán)，借助財務內(nèi)部控制加強對財務工作的管控是醫(yī)院常用的手段。對于公立醫(yī)院的發(fā)展而言，財務內(nèi)部控制體系的構(gòu)建是改革進程中極為關鍵的工作內(nèi)容，能夠?qū)崿F(xiàn)對內(nèi)部各項經(jīng)濟活動的全面調(diào)控，保證醫(yī)院內(nèi)部資源的安全性。財務內(nèi)部控制是對收支活動、資金流和資產(chǎn)的管理，通過制定管理制度、完善審批流程、落實崗位責任制等方式，實現(xiàn)對醫(yī)院資金、資產(chǎn)和資源的合理配置，減少違規(guī)操作行為，避免成本損耗。同時，財務內(nèi)部控制體系的構(gòu)建可以促進公立醫(yī)院由傳統(tǒng)被動風險抵御轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃揽仫L險，依托先進的信息化設備，優(yōu)化公立醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院會計信息質(zhì)量。財務內(nèi)部控制涉及會計信息的整合，在財務管理信息系統(tǒng)的支持下，對會計信息進行采集、分析和輸出等，不僅能夠提高信息共享效率，還能夠減少人為操作失誤對會計信息真實性和完整性的影響，提高各項信息的質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建困境

（一）財務內(nèi)部控制環(huán)境存在薄弱環(huán)節(jié)

1.財務內(nèi)部控制意識匱乏

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，財務內(nèi)部控制的落地與執(zhí)行離不開員工的積極配合。當前部分公立醫(yī)院員工將關注重點放在醫(yī)療服務水平提升上，未主動參與財務內(nèi)部控制體系的建設、執(zhí)行等工作，甚至部分領導認為這些是財務管理工作的一部分，由相關領導負責即可，因而并未將其提升到戰(zhàn)略層面。部分醫(yī)院在實際落實過程中，僅根據(jù)管理層指示實現(xiàn)推進，缺乏對財務內(nèi)部控制的正確認知，導致執(zhí)行工作流于表面，并未發(fā)揮積極作用。同時，公立醫(yī)院未將財務內(nèi)部控制落實效果納入績效評價體系中，對內(nèi)部人員約束力不強，造成財務內(nèi)部控制執(zhí)行不到位。

2.醫(yī)療行業(yè)環(huán)境變化

近年來，隨著新醫(yī)改政策的出臺，公立醫(yī)院迎來了新的經(jīng)營挑戰(zhàn)。醫(yī)療收費成為公立醫(yī)院主要經(jīng)濟來源，加之醫(yī)改政策的落地，藥品加成、衛(wèi)材加成取消，公立醫(yī)院收入也受到較大影響。政策環(huán)境的變化對公立醫(yī)院財務管理工作提出了更高的要求，但目前我國大部分公立醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)財務管理模式，事后核算模式已經(jīng)嚴重影響到了公立醫(yī)院的健康發(fā)展。如何結(jié)合公立醫(yī)院的實際經(jīng)營情況，引入財務內(nèi)部控制管理機制，強化財務控制，為財務管理創(chuàng)新提供有力的保障，并提高公立醫(yī)院財務管理與業(yè)務活動質(zhì)量，是公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中必須解決的問題。

（二）財務內(nèi)部控制活動合理性不足

1.預算管理不足

合理的預算可以協(xié)助公立醫(yī)院做好資源的計劃、使用以及考核管理，通過預算控制達到提高醫(yī)院資金利用效率、實現(xiàn)預期經(jīng)營目標的目的。但就目前公立醫(yī)院預算管理工作落實狀況來看，依舊存在不足之處。例如，在預算編制環(huán)節(jié)，由于利己主義思想的存在以及業(yè)財融合程度不高、信息化建設緩慢等因素，預算管理人員收集的數(shù)據(jù)不夠全面、真實，導致預算編制與實際需求匹配度不高，預算執(zhí)行隨意性較大，難以保障預算資金安全。與此同時，醫(yī)院并未根據(jù)戰(zhàn)略目標指引明確預算管理目標，導致其缺乏應有的科學性，預算計劃難以有效落實。

2.風險防控體系不完善

風險評估作為財務內(nèi)部控制活動落實的關鍵因素，對公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展也有著至關重要的意義。然而部分公立醫(yī)院并未將風險防控融入日常管理活動中，風險評估工作落實不到位，難以及時發(fā)掘經(jīng)營管理中各種潛在的風險。因此應優(yōu)化公立醫(yī)院管理模式，為財務內(nèi)部控制體系的構(gòu)建奠定良好的基礎。

3.關鍵活動控制不嚴

內(nèi)部控制作為一項現(xiàn)代化管理工具，已經(jīng)廣泛應用于我國醫(yī)療衛(wèi)生領域，且形成了相對成熟的理論體系。2020年末，國家衛(wèi)生健康委員會結(jié)合當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革出臺了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更詳細的指導意見，要求公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理應當全面覆蓋各項經(jīng)濟活動，突出財務控制的關鍵性地位。但實際上，部分公立醫(yī)院的財務內(nèi)部控制未能發(fā)揮對關鍵領域和關鍵節(jié)點的控制作用，對于資產(chǎn)、收支等經(jīng)濟活動監(jiān)管不嚴，無計劃采購、無審批支出等現(xiàn)象依舊存在，使得公立醫(yī)院的資金使用率不高，甚至存在嚴重的資源浪費問題。

（三）監(jiān)督管理機制尚待完善

財務內(nèi)部監(jiān)督關乎財務內(nèi)部控制體系落實成效，而當前部分公立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督機制不夠完善，現(xiàn)有的內(nèi)部審計部門權責不夠明晰，甚至部分醫(yī)院還未設置獨立的內(nèi)部審計部門，內(nèi)部審計職能發(fā)揮不足，無法有效地評估財務內(nèi)部控制運行情況，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，無法充分發(fā)揮內(nèi)部審計作用；另外，多數(shù)公立醫(yī)院不主動引入外部監(jiān)督，因而也無法形成內(nèi)外監(jiān)督雙重監(jiān)管，監(jiān)督評價結(jié)果主觀性較強。

（四）信息化建設水平不高

信息化手段的充分利用對提升公立醫(yī)院經(jīng)營管理質(zhì)量和效益意義重大，當前部分公立醫(yī)院引進信息化設備的主要目的在于提升醫(yī)療服務水平，并未根據(jù)內(nèi)部管理工作的落實引進先進的信息化系統(tǒng)，信息化建設時間較短，難以滿足財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建需求，各職能部門無法借助信息化設備實現(xiàn)部分數(shù)據(jù)資源共享。

四、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建策略

（一）營造良好的財務內(nèi)部控制落實環(huán)境

首先，應當引導全員樹立正確的財務內(nèi)部控制理念，明確財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建對公立醫(yī)院發(fā)展及自身發(fā)展的重要意義，提高全體人員對財務內(nèi)部控制的重視度。其次，公立醫(yī)院領導要發(fā)揮帶頭作用，主動推進財務內(nèi)部控制體系建設工作，引導各部門積極配合，并立足于實際健全財務內(nèi)控管理規(guī)章制度。例如，針對臨床科室，基于收支、診斷以及治療等工作內(nèi)容，制定科學的財務內(nèi)部控制規(guī)范，有效約束員工行為。最后，在組織機構(gòu)設置方面，建議公立醫(yī)院以管理層、執(zhí)行層和監(jiān)督層為主要單位，建立上下聯(lián)動、權責清晰的財務內(nèi)部控制組織架構(gòu)。

其中，內(nèi)部控制管理委員會是醫(yī)院內(nèi)部控制工作的最高組織機構(gòu)，領導小組由公立醫(yī)院領導人員構(gòu)成，主要負責內(nèi)部控制體系的建設、運行、完善和評價等工作；執(zhí)行層方面，突出財務部門在財務內(nèi)部控制體系建設方面的作用，由財務部門作為日常工作的牽頭部門，編制財務內(nèi)部控制管理草案，提交至管理層進行審批，并主持編制年度財務內(nèi)部控制工作實施計劃，將財務內(nèi)部控制細化到資金管理、資產(chǎn)管理、預算管理、采購管理、合同管理等工作中，促進財務管理與業(yè)務活動的逐步融合；監(jiān)督層方面，以公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門為監(jiān)督主體，對財務內(nèi)部控制的實施情況進行評價，評價內(nèi)容包括會計信息質(zhì)量、支出審批流程、會計處理行為、預算執(zhí)行結(jié)果、不相容崗位分離等，從成本和效益角度分析財務內(nèi)部控制的實施成果，并編制相應的監(jiān)督評價報告，及時反饋到財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建與完善的過程當中，建立閉環(huán)管理體系。合理設置財務內(nèi)部控制相關崗位，有效提升各職能部門的配合度，提升公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制水平，確保其落實到位，發(fā)揮應有的價值。

（二）優(yōu)化財務內(nèi)部控制活動

公立醫(yī)院在落實財務內(nèi)部控制工作過程中，不僅應當提升重視度，還應當不斷優(yōu)化財務內(nèi)部控制活動，確保其科學性。

首先，公立醫(yī)院需要落實全面預算管理，強化預算控制作用。實踐中，醫(yī)院全體工作人員應當樹立正確的預算管理理念，科學編制預算，健全預算監(jiān)督機制，強化預算執(zhí)行力，嚴格開展預算績效考核，對相關人員行為進行規(guī)范、約束，強化預算控制效果。具體而言，在預算編制過程中，預算管理人員應當全面掌控公立醫(yī)院各項經(jīng)營管理活動，對各科室預算需求進行統(tǒng)計，各科室也應當積極配合預算管理落實工作，及時反饋真實、全面的來年費用支出數(shù)據(jù)以及相關業(yè)務信息，不虛報、不謊報，為預算編制工作的開展提供有力的數(shù)據(jù)支持。與此同時，預算管理人員應當明確公立醫(yī)院經(jīng)營管理狀況，根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展目標指引明確預算管理目標，將其細化分解到具體項目中，作為預算控制的主要依據(jù)。

其次，健全風險評估體系，明確風險評估對公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的重要意義，完善風險評估機制，對各項經(jīng)濟活動落實全過程進行風險評估，及時發(fā)覺潛在風險，將其扼殺在搖籃之中；同時，規(guī)范員工行為，減少因人工操作失誤引發(fā)的內(nèi)部控制風險。

最后，加強對公立醫(yī)院資金與資產(chǎn)的監(jiān)管，發(fā)揮財務內(nèi)部控制的監(jiān)督作用。一方面，公立醫(yī)院的收支業(yè)務一般圍繞醫(yī)療服務活動發(fā)生，在收入方面包括財政收入、門診收入、住院收入等；另一方面，醫(yī)院的支出包括醫(yī)用耗材費用、藥品支出、衛(wèi)生材料費用、醫(yī)務人員工資等。在加強收支活動控制的過程中，對于收入管理，公立醫(yī)院應當將管理重點落在制度建設方面，即制定收入管理制度、退費管理制度、票據(jù)管理制度等，在堅持不相容崗位分離原則的基礎上，對醫(yī)院一切收入進行歸口管理，并將一切收入納入核算范疇，保證收入信息的完整性；在支出管理方面則要突出對用款計劃的核準，針對醫(yī)院不同的列支項目制定差異化的支出定額標準，要求支出歸口管理部門優(yōu)化項目支出審批流程，明確支出責任，定期編制成本核算報告，反饋用款計劃執(zhí)行進度，可以最大限度地減少公立醫(yī)院資金浪費和項目擠占等問題，保證各項資金實現(xiàn)體內(nèi)循環(huán)。

另外，公立醫(yī)院的資產(chǎn)控制主要體現(xiàn)在固定資產(chǎn)控制、存貨控制和無形資產(chǎn)控制等方面。其中，固定資產(chǎn)控制一般以價值或技術含量較高的醫(yī)療器械設備為主要對象，控制節(jié)點在于對固定資產(chǎn)采購實行可行性論證分析、對資產(chǎn)投資收益進行年終評估分析、對固定資產(chǎn)報廢處置嚴格執(zhí)行報廢審批流程等；存貨控制是對醫(yī)用耗材和藥品的控制，以公立醫(yī)院臨床需求為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)用耗材采購價格變動規(guī)律，確定存貨收益與成本支出之間的平衡點，在維護醫(yī)院利益的情況下，確保存貨處于滿足供需關系的穩(wěn)定狀態(tài)；無形資產(chǎn)控制涉及醫(yī)院的醫(yī)療技術、技術成果、品牌形象等，公立醫(yī)院應當積極引入第三方評估機構(gòu)，對醫(yī)院重要的無形資產(chǎn)開展價值評估工作，掌握無形資產(chǎn)的價值變化，提高無形資產(chǎn)的有效收益。

（三）強化內(nèi)部審計與監(jiān)督

內(nèi)部審計工作的有效落實，能夠為公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制活動的落實提供指引，為財務內(nèi)部控制體系構(gòu)建保駕護航。首先，公立醫(yī)院應當樹立正確的內(nèi)部審計意識，設置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，負責財務內(nèi)部控制執(zhí)行工作的全程監(jiān)督管控，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督職能，避免權責交叉給公立醫(yī)院經(jīng)營管理帶來財務風險。其次，積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維理念，明確審計工作落實的重要意義，對現(xiàn)有審計機構(gòu)及制度進行科學合理的改進優(yōu)化。公立醫(yī)院管理層應當保障審計機構(gòu)的獨立性與權威性，加大內(nèi)部審計監(jiān)督管控力度，促進其監(jiān)督、控制及評估職能的充分發(fā)揮，發(fā)現(xiàn)財務內(nèi)部控制活動落實過程中存在的不足，提升財務內(nèi)部控制的有效性。最后，針對公立醫(yī)院的業(yè)務活動開展專項審計，履行內(nèi)部控制審計重要性原則。

（四）加大信息化建設投入力度

公立醫(yī)院應當大力引進先進的信息化管理系統(tǒng)，根據(jù)財務內(nèi)部控制活動落實需求，對相關系統(tǒng)功能及模塊予以優(yōu)化調(diào)整，切實提升信息系統(tǒng)的安全性。借助完善的信息化系統(tǒng)，構(gòu)建符合公立醫(yī)院經(jīng)營特點的信息共享中心，切實提升數(shù)據(jù)傳輸效率，為財務內(nèi)部控制活動落實奠定良好的基礎。與此同時，在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中，財務數(shù)據(jù)、病人信息等都屬于涉密信息，依托信息化設備進行傳輸時易出現(xiàn)信息泄露或被篡改的風險。因此，公立醫(yī)院應當落實信息系統(tǒng)安全防護工作，通過設置防火墻、信息加密渠道、人臉識別登錄等方式，提升各項信息的安全性，提高工作效率與服務質(zhì)量。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制體系的構(gòu)建，還需全體人員積極參與。醫(yī)院管理人員應當積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理思維，引進先進的信息化設備，及時優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式，發(fā)揮財務內(nèi)部控制的管理、監(jiān)督和約束作用，并借助信息化系統(tǒng)對各項工作的落實情況進行全流程管控，減輕員工負擔，助力公立醫(yī)院更好地發(fā)展。