曾燕琴，劉明秀（通信作者）

（1 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院感染科 重慶 402760）

（2 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 重慶 402760）

近年來，國外陸續(xù)報(bào)道患者因污染內(nèi)鏡致多重耐藥菌感染的案例。美國急救研究所2016 年發(fā)布的《十大醫(yī)療技術(shù)危害名單》中，柔性內(nèi)窺鏡感染位居首位，由內(nèi)鏡感染所致嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)已成為全球領(lǐng)域內(nèi)新的公共健康威脅。因而，防止交叉感染是21 世紀(jì)內(nèi)鏡檢查面臨的重大問題。診療用水是影響內(nèi)鏡消毒質(zhì)量的危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)受檢者黏膜破損或?qū)嵤﹥?nèi)窺鏡活檢、治療時(shí)，診療用水可直接進(jìn)入患者血管使感染風(fēng)險(xiǎn)劇增。因此，確保診療用水質(zhì)量是內(nèi)鏡消毒質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要措施，而診療用水質(zhì)量取決于水源與水瓶潔凈度。本文就注水瓶用水與水瓶消毒頻率進(jìn)行綜述，旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡診療感染控制提供數(shù)據(jù)支持。

1.內(nèi)鏡注水瓶的研究現(xiàn)狀

內(nèi)鏡注水瓶包括沖洗鏡頭的水封瓶及連接管和沖洗胃腸黏膜的水泵及連接管，前者水瓶水通過空氣/水通道以沖洗鏡頭碎屑，后者水泵水通過輔助水通道或活檢通道以沖洗胃腸黏膜、污染物。輔助水通道較空氣/水通道的直徑寬，水是正向的，活檢通道的直徑則更寬。

1.1 注水瓶用水的研究現(xiàn)狀

1.1.1 國內(nèi)注水瓶用水的研究現(xiàn)狀 伴隨我國軟式內(nèi)鏡規(guī)范頒布實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸重視內(nèi)鏡消毒過程管理，而對注水瓶用水關(guān)注較少?！盾浭絻?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（2004 版）與（WS507-2016 版）規(guī)定，注水瓶用水應(yīng)為無菌水。而在一些內(nèi)鏡診療單元，注水瓶灌注的仍是自來水?！渡铒嬘盟l(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749-2006）規(guī)定，自來水應(yīng)不得檢出大腸菌群，菌落總數(shù)＜100 cfu/mL。而醫(yī)院使用的自來水卻不容樂觀，ZHOU ZY 等對上海某大學(xué)附屬綜合醫(yī)院肝移植病房的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自來水中普遍存在軍團(tuán)菌等水生病原體。

1.1.2 國外注水瓶用水的研究現(xiàn)狀 Jager 等2013 年（2003 年）調(diào)查24（38）所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所，80%（52%）使用了無菌水填充水瓶。美國胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE）建議在特殊人群如肝移植患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，水瓶使用無菌水。美國2011 版消化內(nèi)鏡清洗消毒指南強(qiáng)烈推薦水瓶應(yīng)裝入無菌水，美國胃腸科護(hù)士協(xié)會(huì)（Society of Gastroenterology Nurses and Associates,SGNA）、美國胃腸內(nèi)窺鏡指南、英國胃腸病學(xué)會(huì)（British Society of Gastroenterology, BSG）指南、韓國胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy, KSGE）指南、歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE）和歐洲胃腸病內(nèi)窺鏡護(hù)理協(xié)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGENA）指南2008 版和2018 版、加拿大感染預(yù)防控制指南亦推薦，注水瓶用水應(yīng)為無菌水。而Wilcox 等、Puterbaugh 等研究發(fā)現(xiàn)，在胃腸內(nèi)鏡常規(guī)檢查中，與無菌水相比，自來水的風(fēng)險(xiǎn)并未增高，分離的致病菌可能是從患者體內(nèi)遷移到內(nèi)窺鏡水道從而污染水源，或通過工作人員操作受到污染，并且患者在研究的任何階段都沒有感染這些致病菌，然而對ERCP 術(shù)仍推薦使用無菌水。AGRAWAL D 等研究也表明自來水是安全的，與11%無菌水樣本相比，18%自來水樣本生長出非致病菌，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有趣的是來自無菌水的2 種培養(yǎng)物產(chǎn)生了假單胞菌，提示“無菌”水可能受到其他來源污染。

1.2 注水瓶用水的微生物標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于注水瓶水的微生物污染，目前沒有公認(rèn)的國際標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外規(guī)范指南尚未確定可參考的具體數(shù)值。陳玉鳳等、徐丹等以細(xì)菌總數(shù)＜1 cfu/mL 為合格，李瓊霞以細(xì)菌總數(shù)＜10 cfu/mL 且不得有致病微生物為合格。Jouck 等則采用英國和荷蘭指南中的末洗水標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)0 cfu/100 mL 可接受、1 ～9 cfu/100 mL可接受、10 ～100 cfu/100 mL 可疑、＞100 cfu/100 mL不可接受。我國內(nèi)鏡末洗水標(biāo)準(zhǔn)與英國、荷蘭指南基本一致，細(xì)菌總數(shù)＜10 cfu/100 mL 為合格，但仍未明確注水瓶水的微生物標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 注水瓶消毒的研究現(xiàn)狀

1.3.1 國內(nèi)注水瓶消毒的研究現(xiàn)狀 由于注水瓶水乃無菌水或清潔水，便極少人關(guān)注其微生物狀況，所以因污染物逆流致水瓶水的微生物污染未引起充分重視。而制造商較少關(guān)注因器械導(dǎo)致的交叉感染，通常一臺內(nèi)鏡主機(jī)僅配備一套鏡頭/黏膜沖洗設(shè)備，所以內(nèi)鏡診療單元往往忽略了注水瓶消毒。大連市23 所二級以上醫(yī)院檢測注水瓶水78 份，合格率為53.85%。內(nèi)鏡2004 版規(guī)定注水瓶及連接管應(yīng)采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑消毒，但無具體消毒頻率。內(nèi)鏡2016 版規(guī)定了注水瓶用水每日更換，卻未明確注水瓶的消毒方法和消毒頻率。李瓊霞報(bào)道了注水瓶采用含氯消毒劑、鄰苯二甲醛和等離子滅菌三種消毒方法，合格率分別為73.3%、83.3%、100.0%。目前國內(nèi)暫無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道注水瓶消毒方法和消毒/更換頻率。

1.3.2 國外注水瓶消毒的研究現(xiàn)狀 Jager 等2013 年調(diào)查了法蘭克福24 家醫(yī)院，90%的水瓶再處理操作正確。不正確使用可復(fù)用水瓶將增加患者交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。Jouck 等測試了179 個(gè)水瓶，11 個(gè)有銅綠假單胞菌，均來自使用1 d 以上的水瓶，對于＞100 cfu/100 mL的水瓶，使用1 d 與1 d 以上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議水瓶每日更換。BSG 指南建議在內(nèi)窺鏡檢查后3 h 更換水瓶，并參考制造商的說明進(jìn)行蒸汽滅菌。澳大利亞胃腸學(xué)會(huì)（Gastroenterological Seciety of Australia, GESA）、澳大利亞胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（Australian Gastrointestinal Endoscopy Association, AGEA）和澳大利亞胃腸護(hù)理學(xué)院（Gastroenterological Nurses College Of Australia, GENCA）建議水瓶和連接管應(yīng)在每次治療更換并高壓滅菌。Bader 等建議每日更換水瓶，并經(jīng)高水平消毒。更多協(xié)會(huì)、指南如SGNA、SON BK、美國胃腸內(nèi)窺鏡指南、ESGE 和ESGENA 指南、加拿大感染預(yù)防控制指南亦推薦水瓶至少每日高水平消毒并徹底干燥，減少細(xì)菌定植的可能性。迄今為止，尚無關(guān)于水瓶及沖洗水的最佳更換頻率，需要進(jìn)一步研究。

2.內(nèi)鏡注水瓶的研究進(jìn)展

美國食品藥品監(jiān)督管理局（Us food and Drug Administration, FDA）已收到報(bào)告，當(dāng)軟式內(nèi)鏡沒有適當(dāng)?shù)姆阑亓鳈C(jī)制時(shí)，患者血液、糞便等污染液體可回流到水瓶，因此建議內(nèi)鏡使用防回流閥，防止污染液體從患者體內(nèi)進(jìn)入注水瓶，使注水瓶可安全用于多位患者；防回流閥應(yīng)標(biāo)記為一次性和重復(fù)使用，重復(fù)使用最多24 h，且標(biāo)明最大使用次數(shù)和最長使用時(shí)間，而且不建議在內(nèi)鏡插入近端24 h 多患者使用，可在遠(yuǎn)端24 h 或更短時(shí)間用于多患者。水瓶可能是內(nèi)鏡污染來源，與感染暴發(fā)有關(guān)，因此ESGE 和ESGENA 指南建議，應(yīng)定期對水瓶進(jìn)行微生物監(jiān)測。

3.展望

針對注水瓶用水，雖然國內(nèi)外規(guī)范指南均建議使用無菌水，然而沒有確切數(shù)據(jù)證明自來水是造成內(nèi)鏡交叉感染的源頭之一。有數(shù)據(jù)表明，即使使用無菌水仍會(huì)培養(yǎng)出致病菌，分析可能是污染液體通過內(nèi)鏡逆流至水瓶。如果患者單純內(nèi)鏡檢查，且黏膜無損傷、潰瘍、出血，能否使用符合GB5749 標(biāo)準(zhǔn)的自來水則需要實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提供支持。然而診療操作前往往不能準(zhǔn)確預(yù)估檢查方式，所以遵循內(nèi)鏡治療使用無菌水無疑是正確選擇。目前國際指南對注水瓶的消毒方法與消毒頻率尚缺乏統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)。消毒方法可根據(jù)注水瓶材質(zhì)并遵循廠家說明書選擇不同滅菌方式，最好配備2 套沖水設(shè)備便于消毒/滅菌周轉(zhuǎn)。耐高溫高壓的注水瓶選擇壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的首選環(huán)氧乙烷滅菌，其次是甲醛蒸汽滅菌、過氧化氫等離子滅菌、過氧乙酸浸泡滅菌，至少應(yīng)使用鄰苯二甲醛、含氯制劑等達(dá)到高水平消毒。而注水瓶的消毒/更換頻率試驗(yàn)研究較少，需要充分實(shí)驗(yàn)支持積累數(shù)據(jù)，可采用不同消毒頻率，分時(shí)段對注水瓶水樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)及致病菌鑒定，并通過隨訪患者是否因感染致病菌而出現(xiàn)并發(fā)癥，從而為國際規(guī)范指南制定水瓶消毒頻率提供客觀數(shù)據(jù)，并完善水瓶用水的微生物標(biāo)準(zhǔn)。

防回流閥的應(yīng)用對軟式內(nèi)鏡診療安全無疑增加了一道屏障保障，可降低注水瓶消毒/更換頻率。中國目前尚未查閱到防回流閥的專利資料，期待未來有學(xué)者進(jìn)行防回流閥產(chǎn)品的研制應(yīng)用。