文/劉麗梅，劉偉偉，武彩霞，曹翠萍

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是指由各種組織結(jié)構(gòu)壓迫神經(jīng)血管束而引起的一系列癥狀和體征，這種壓迫發(fā)生在緊鄰第1肋骨上方和鎖骨后方的局限性胸廓出口間隙，發(fā)病率為3‰-8%，主要分為神經(jīng)型TOS和血管型TOS。95%以上為神經(jīng)型TOS，臂叢神經(jīng)受壓可引起上肢麻木、感覺(jué)障礙和肌無(wú)力；血管型TOS靜脈受壓可能引起深靜脈血栓形成和肢體腫脹，動(dòng)脈受壓則可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血栓栓塞、用力時(shí)手臂疼痛或急性動(dòng)脈血栓形成。不論哪一種類(lèi)型的TOS都給患者的日常生活工作帶來(lái)諸多困難，嚴(yán)重時(shí)危及生命。TOS一般經(jīng)外科手術(shù)治療以后，癥狀可以有不同程度的改善，但是術(shù)后并發(fā)癥較多、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少，本文就胸廓出口綜合征術(shù)后護(hù)理進(jìn)展做綜述，為臨床專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員提供參考。

1 外科減壓手術(shù)治療

解除胸廓出口處的軟組織性或者骨性壓迫是外科減壓手術(shù)的主要目的。隨著導(dǎo)管內(nèi)溶栓、球囊成形、支架植入等介入技術(shù)的相繼出現(xiàn)，血管型 TOS 的治療方法也隨之多樣化。內(nèi)鏡、胸腔鏡和機(jī)器人輔助切除第1肋骨促進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。內(nèi)鏡手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，非常利于康復(fù)。 胸腔鏡易于切除第1肋骨，但是切除斜角肌和c7橫突困難。機(jī)器人手術(shù)可以三維成像，組織結(jié)構(gòu)顯像清楚，手術(shù)操作精細(xì)，但是學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用較高。

2 護(hù)理

隨著臨床病例的增加和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胸廓出口綜合征術(shù)后護(hù)理不斷完善。術(shù)后護(hù)理可以分為常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理和康復(fù)護(hù)理三個(gè)方面。

2.1 胸廓出口減壓術(shù)后的常規(guī)護(hù)理

倪曉威等建議術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后，酌情調(diào)高床頭15°～30°去枕臥位，24h后若患者無(wú)頭暈、胸悶或直立性低血壓等癥狀，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。祝新蘭則報(bào)道去枕臥位6h后病情平穩(wěn)即可坐起或下床。王晨等人在文獻(xiàn)中報(bào)告因神經(jīng)松解切斷了部分頸部肌肉和韌帶組織，部分患者出現(xiàn)了頸部搖晃不穩(wěn)的現(xiàn)象。對(duì)于頸部搖晃的患者可使用頸托，減少神經(jīng)牽拉、傷口出血和血腫。

術(shù)后48h內(nèi)患者會(huì)自覺(jué)患肢輕松，肌力增加，但隨著手術(shù)的創(chuàng)傷性反應(yīng)，局部組織腫脹，壓迫血管神經(jīng)，3-4天后術(shù)前癥狀可能會(huì)再次出現(xiàn)甚至較術(shù)前還要嚴(yán)重，需要護(hù)理人員術(shù)后即進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教，避免產(chǎn)生癥狀時(shí)引起患者的焦慮情緒；抬高床頭，減輕患側(cè)腫脹。陳德松等主張給予地塞米松10mg靜脈推注7-10天，防止神經(jīng)水腫。

靜脈性TOS常會(huì)有持續(xù)疼痛，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估疼痛，指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)疼痛的技巧。Hosseinian等主張鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同治療。Karl提出神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療常常需要的不只是一種藥物。循證醫(yī)學(xué)推薦抗抑郁藥，α-2-δ鈣通道配體，局部使用利多卡因是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。

術(shù)后給予引流條或負(fù)壓引流裝置，密切觀察引流液，一般為稀薄血性液體，如出現(xiàn)鮮紅色或者無(wú)色透明液體需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。郝麗麗等發(fā)現(xiàn)術(shù)后24h內(nèi)引流量較大，為24-86ml，24h后引流液逐漸減少并消失。

2.2 胸廓出口減壓術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

在切斷下干下方的束帶時(shí)很容易損傷胸腔頂部胸膜造成氣胸。Karamustafaoglu等人報(bào)告發(fā)病率為25%，國(guó)內(nèi)顧玉東教授報(bào)告發(fā)病率為3%。術(shù)后詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難及缺氧的表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診呼吸音是否減弱或消失。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生給予抽氣治療或胸腔引流。抽氣治療后嚴(yán)密觀察患者是否有再次發(fā)生氣胸的可能。

在切斷中斜角肌的手術(shù)時(shí)，需要將臂叢神經(jīng)向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，用力不當(dāng)容易損傷臂叢神經(jīng)上干。Rinehardt等發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷率為0.3%。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者肩外展、屈肘功能障礙，提示臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、功能鍛煉及電刺激治療，一般2-3個(gè)月可治愈，告知患者不要過(guò)度擔(dān)心。Scott R在術(shù)后并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性損傷。術(shù)后患者自述胸悶，提示膈神經(jīng)損傷，一般是術(shù)中牽拉所致，休息數(shù)天后可自愈。TOS患者在進(jìn)行神經(jīng)松解時(shí)易造成尺神經(jīng)損傷，累及C7至T1椎體旁溝的交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)Horner綜合征，通過(guò)保守及應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，患者的癥狀會(huì)逐漸消失。

左側(cè)TOS的患者術(shù)后易發(fā)生，常常因?yàn)樾g(shù)中損傷了匯入胸導(dǎo)管的淋巴管，術(shù)后乳糜液聚集傷口處而造成乳糜積液外滲，如果患者禁食，乳糜漏可成無(wú)色透明樣，需要護(hù)理人員更加仔細(xì)地觀察。乳糜漏一般發(fā)生在術(shù)后24-72 h內(nèi)，每日漏液量可達(dá)80-4000 mL。淋巴漏主要發(fā)生在右側(cè)TOS術(shù)后，流出的淋巴液為無(wú)色透明樣，不易發(fā)現(xiàn)。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)呈乳糜樣或無(wú)色透明樣引流液，囑患者取坐位或半臥位，立即給予負(fù)壓引流，彈力綁帶加壓包扎。

神經(jīng)松解手術(shù)止血不徹底，引流不充分，形成血腫。Urschel等人報(bào)告雖術(shù)中注意止血，但是仍然有部分病例需要二次手術(shù)進(jìn)行止血。術(shù)后常規(guī)放置引流條或負(fù)壓引流裝置，未給予負(fù)壓引流者，可用沙袋壓迫止血，應(yīng)密切觀察傷口周?chē)袩o(wú)紅腫、有無(wú)隆起。

2.3 胸廓出口減壓術(shù)后康復(fù)護(hù)理

根據(jù)不同類(lèi)型TOS所累及的神經(jīng)不同制訂相應(yīng)的訓(xùn)練方案。訓(xùn)練次數(shù)從少到多，強(qiáng)度從弱到強(qiáng)，進(jìn)度根據(jù)患肢肌力而定。訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、生活技能。

呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)后患者病情允許時(shí)，即可開(kāi)始呼吸訓(xùn)練，先放松腹式呼吸，然后腹式呼吸加肋間呼吸調(diào)動(dòng)胸腔，最后胸式呼吸滑動(dòng)臂叢神經(jīng)，最大程度減輕淋巴充血，擴(kuò)張肺上葉。

運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：①對(duì)上干型TOS患者，指導(dǎo)患者手指爬墻訓(xùn)練肩外展、上舉功能；通過(guò)手持啞鈴做肘部的屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肘屈曲功能。②對(duì)下干型TOS患者，通過(guò)指導(dǎo)患者伸指、握拳、抓握物品，訓(xùn)練手指的精細(xì)動(dòng)作③全臂叢卡壓型TOS患者，加強(qiáng)屈腕、背伸訓(xùn)練，可以指導(dǎo)其做抬腕、抬手指練習(xí)，手持啞鈴做腕部的屈伸訓(xùn)練。

感覺(jué)功能訓(xùn)練：胡永善等主張訓(xùn)練分三步走，第1步刺激患側(cè)和相應(yīng)的健側(cè)皮膚，讓患者睜眼體驗(yàn)比較；第2步刺激患側(cè)皮膚，讓患者睜眼、閉眼體驗(yàn)比較；第3步刺激患側(cè)和相應(yīng)的健側(cè)皮膚，讓患者閉眼體驗(yàn)比較。學(xué)者WynnParry和Salter則主張不靠視力幫助進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。

生活技能訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者積極參與家務(wù)勞動(dòng)和手工操作，盡快恢復(fù)生活自理和工作能力，有利于患者重返社會(huì)。

3 小結(jié)

胸廓出口減壓術(shù)后護(hù)理，特別是并發(fā)癥的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)護(hù)士專(zhuān)科業(yè)務(wù)要求較高。護(hù)理人員不僅要對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有充分的了解，對(duì)不同的患者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也要有一個(gè)預(yù)計(jì)護(hù)理方案?？茖W(xué)的手術(shù)方案和護(hù)理總結(jié)的不斷積累完善將會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)胸廓出口綜合征患者護(hù)理方案的不斷調(diào)整產(chǎn)生直接影響。隨著越來(lái)越多的患者接受胸廓出口減壓術(shù)，護(hù)理人員會(huì)獲得更多的專(zhuān)業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。