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        急性上消化道出血急診內(nèi)鏡下止血方法探索

        2022-11-10 22:43:13吳云峰盧大秀盧群牟迎瑩付遠(yuǎn)敏
        保健文匯 2022年4期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡部位病灶

        文/吳云峰 ,盧大秀 ,盧群 ,牟迎瑩 ,付遠(yuǎn)敏

        上消化道出血是近年臨床常見疾病,患者臨床以嘔血、黑便、口渴、四肢發(fā)冷、頭暈等癥狀為主要表現(xiàn),若不及時施以干預(yù)治療,會引起多器官功能衰竭,甚至造成死亡。對于急性上消化道出血患者,如果病情允許,急診內(nèi)鏡不但可以明確患者的出血病因以及出血位置,而且還可以選擇合適的內(nèi)鏡下治療手段對出血部位施以干預(yù)治療,進(jìn)而達(dá)到快速止血、保障患者生命安全的目的。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡技術(shù)對于急性上消化道出血的治療效果逐漸顯現(xiàn)出來近年在臨床上的應(yīng)用率不斷增高?;诖耍疚募{入100例急性上消化道出血急診病患,探究不同內(nèi)鏡下止血方法對其療效及安全性,現(xiàn)將研究詳情報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本次研究項目中共計選入100例患者,均為我院急診部門收治的急性上消化道出血患者,其最早于2019年10月1日時入我院接受內(nèi)鏡下止血治療,最晚入院時間為2021年10月1日。100例患者中,男性71例,女性29例,最小年齡34歲,最大年齡92歲,患者群體的平均年齡為(63.77±4.59)歲?;颊呒毙陨舷鲅∫颍合詽?5例為最多,Dieulafoy病27例次之,上消化道腫瘤12例排第三,4例患者為術(shù)后出血,急性出血性胃炎、上消化道息肉出血各有1例患者?;颊呒毙陨舷鲅课唬菏改c48例為最多,胃出血38例次之,幽門管8例排第三,4例患者為賁門出血,食管道出血3例為最少。我院倫理委員會已審核此項目,批準(zhǔn)進(jìn)行,患者與家屬知曉項目詳情,兩組患者基本資料無差異性(P>0.05)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均擁有完善的臨床資料;(2)肝功、腎功正常者;(3)患者年齡超過18歲,均已成年,對于此研究項目是否參與有自主決定權(quán);(4)患者與家屬知情權(quán)得到保障,對此次研究的各個步驟、詳細(xì)內(nèi)容均已知曉并了解,對研究無異議,愿意參與研究并簽署同意書;(5)排除急癥胃鏡檢查禁忌證,如:嚴(yán)重的心肺功能不全、麻醉或氣管插管禁忌證。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情嚴(yán)重,送入醫(yī)院時已病危;(2)張口受限、體位受限制;(3)因大量出血而休克,在積極液體復(fù)蘇后仍不能維持基本生命體征者;(4)有氣管插管禁忌證者;(5)排除食管胃底曲張靜脈出血的患者。

        1.2 方法

        回顧性分析患者的一般資料,統(tǒng)計其內(nèi)鏡下止血的方法及操作,分析何種方法療效較好,安全性更高。

        所有患者在入院后,均第一時間進(jìn)行機體指征的嚴(yán)密監(jiān)測,包括血常規(guī)、血型、凝血時間、血氧飽和度、心率、呼吸、心電圖等指標(biāo),同時給予患者吸氧;進(jìn)行靜脈通道的快速建立,對患者進(jìn)行補液擴容,快速注射止血藥物以及血凝酶;保證患者機體水和電解質(zhì)平衡狀態(tài)、機體酸堿平衡狀態(tài);若患者出現(xiàn)休克情況,則給予患者抗休克治療;若患者血紅蛋白水平低于70g/L,則立即對患者進(jìn)行輸血治療。積極創(chuàng)造內(nèi)鏡檢查條件,盡快對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療。

        通過內(nèi)鏡確定患者出血部位,并進(jìn)行標(biāo)記,將冰腎鹽水(8%去甲腎上腺素生理鹽水)噴灑在患者出血部位。內(nèi)鏡下觀察出血情況,確認(rèn)無活動性出血病灶后,停止操作。

        通過內(nèi)鏡確定患者出血部位,并進(jìn)行標(biāo)記,在出血處血管殘端內(nèi)將鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(比例為1:10000),注射給患者,藥物生產(chǎn)方為西南藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字H50020015,。共注射約4-5個出血點,每個出血點注射劑量為0.5-1.0ml,內(nèi)鏡下觀察出血情況,確認(rèn)無活動性出血病灶后,停止操作。

        通過內(nèi)鏡確定患者出血部位,并進(jìn)行標(biāo)記,和諧夾選用由南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的和諧夾。一旦確認(rèn)一處出血病灶,將閉合的和諧夾通過活檢通道置入至內(nèi)鏡前端,然后將夾子張開至最大狀態(tài),對和諧夾角度進(jìn)行調(diào)整,使其對準(zhǔn)出血的位置,夾閉出血部位,對出血部位連同血管進(jìn)行加壓,截斷血流,達(dá)到止血目的。在正式夾閉前,可對出血部位進(jìn)行反復(fù)的預(yù)夾閉,根據(jù)預(yù)夾閉時出血部位的表現(xiàn)判斷夾閉效果,進(jìn)而確定是否正式夾閉。根據(jù)患者出血病灶的數(shù)量、大小以及夾閉止血后病灶的出血情況,確定和諧夾的使用數(shù)量。內(nèi)鏡下觀察出血情況,確認(rèn)無活動性出血病灶后,停止操作。

        接受內(nèi)鏡下止血治療之后,患者需要接受24h的禁食干預(yù),并繼續(xù)接受補液支持治療,同時需要服用藥物,以抑制胃酸的分泌。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察指標(biāo)包括患者應(yīng)用的內(nèi)鏡下止血方法,止血效果是否出現(xiàn)不良情況、1周內(nèi)的再出血情況。

        止血效果的評價:顯效:經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療之后,立即可見止血效果,可見到出血病灶形成血痂,并且不存在滲血的情況,在治療完成后的72h內(nèi),病灶未再次出血情況,患者機體指征(如:脈搏、血壓、心跳等)均正常且趨于穩(wěn)定狀態(tài),上消化道出血伴隨癥狀消失,連續(xù)3d對患者進(jìn)行大便潛血試驗的結(jié)果,均為陰性;有效:患者在內(nèi)鏡下止血操作的24h內(nèi)實現(xiàn)止血,且在24h內(nèi)未有再次出血的情況,在24h后病灶出現(xiàn)再次出血,經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑治療后實現(xiàn)止血,且未出現(xiàn)再次出血的情況。治療后1周內(nèi),患者因出血而伴隨癥狀逐漸減少或是消失,1周內(nèi)的大便潛血試驗結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性或是弱陽性;無效:患者未實現(xiàn)即時止血,或是在止血有效后,在72h內(nèi)出現(xiàn)病灶再次出血,且經(jīng)噴灑治療無效,需要轉(zhuǎn)由外科手術(shù)進(jìn)行止血或血管介入止血。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 止血方法的總結(jié)

        100例患者中,35人接受內(nèi)鏡下單純噴灑治療,20例患者接受內(nèi)鏡下單純注射治療,3例患者接受內(nèi)鏡下和諧夾止血治療,19例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合噴灑止血治療,8例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合和諧夾止血治療,15例患者接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療。

        2.2 止血效果的統(tǒng)計

        100例患者中,96例患者止血效果理想,均在48h內(nèi)有效止血,僅4例患者因止血效果不理想而轉(zhuǎn)外科手術(shù)或血管介入治療?;颊咂骄斞繛椋?63.75±102.37)ml,嘔血消失的平均時間為(25.33±7.58)h,大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性的平均時間為(3.48±0.72)d,治療前與治療后72h的胃液PH相差平均值為(4.22±0.61)。

        其中,65例患者治療效果判定為顯效(65%),包括11例單純噴灑治療者,9例單純注射治療者,3例單純和諧夾止血治療者,8例注射聯(lián)合和諧夾止血治療者,19例注射聯(lián)合噴灑止血治療者,15例接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療者。

        33例患者治療效果判定為有效(34%),其中包括22例單純噴灑治療者,11例單純注射治療者,4例無效(4%)治療者,均為內(nèi)鏡下單純噴灑治療者。

        2.3 不良反應(yīng)情況以及1周內(nèi)再次出血的情況統(tǒng)計

        所有患者治療期間并未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng);其中,2例(2%)患者出現(xiàn)頭暈心悸的不良癥狀,2例(2%)患者出現(xiàn)惡心嘔吐的不良情況,4例(4%)患者出現(xiàn)口干的不良反應(yīng),2例(2%)患者出現(xiàn)腹脹腹痛的不良癥狀,經(jīng)對癥干預(yù)后,不良反應(yīng)均得到有效控制。

        所有患者,均未在1周內(nèi)出現(xiàn)再次出血的情況。

        3 討論

        急性上消化道出血患者發(fā)病急,病死風(fēng)險較高,雖然經(jīng)針對性干預(yù)可有效控制病情,但止血效果有限,甚至導(dǎo)致再次輸血,影響其身心舒適。上消化道出血常見病因為消化性潰瘍、食管-胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎等,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀,若未能及時有效止血,還可引發(fā)頭暈、發(fā)冷等癥狀,甚至休克,威脅生命安全。

        常規(guī)治療采取補充容量、輸血治療,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,并維持適宜藥物治療,起到快速止血效果。但是常規(guī)治療只是治標(biāo)不治本,若想要實現(xiàn)徹底止血,則需對出血病灶進(jìn)行干預(yù),促進(jìn)出血病灶的愈合,實現(xiàn)徹底止血。既往臨床多通過外科手術(shù)的形式直接作用于病灶,達(dá)到徹底止血的目的,但是該治療方法對患者機體的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高,患者需長時間休養(yǎng)才可徹底恢復(fù),增加了治療費用,因此近年多選用內(nèi)鏡技術(shù)對急性上消化道出血患者進(jìn)行治療。內(nèi)鏡可為醫(yī)者提供清晰、廣闊的患者上消化道的視野,不僅有利于醫(yī)者對患者出血部位以及出血嚴(yán)重程度的判斷,還有利于止血術(shù)的施展。其外,內(nèi)鏡不僅操作簡單,還不會對患者機體造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷,有利于患者的快速康復(fù),降低了治療費用。

        在本次研究中,35例患者接受單純噴灑治療,其中11例(31.43%)為顯效,22例(62.86%)為有效,2例(5.71%)為無效,總有效率達(dá)到94.29%但顯效率較低。這被認(rèn)為與血小板聚集狀態(tài)有關(guān),原因分析:血小板在胃液PH=7.4,即趨近于中性的狀態(tài)下有著最佳的聚集狀態(tài),而急性上消化道出血的患者胃液多呈現(xiàn)為酸性,大多不足5.0,在該狀態(tài)下,胃液會將創(chuàng)面所形成的血凝塊消化掉,使得創(chuàng)面暴露,進(jìn)而導(dǎo)致再次出血。而22例有效患者,在再次出血后經(jīng)再次噴灑而實現(xiàn)有效止血,考慮與此時胃酸抑制藥物發(fā)揮了作用有關(guān)。

        20例患者接受內(nèi)鏡下單純注射治療,其中9例為顯效,11例為有效,有效率達(dá)到100%。將腎上腺素通過內(nèi)鏡注射給患者,可以使出血病灶部位的小靜脈以及小動脈實現(xiàn)強烈的收縮,從而達(dá)到壓迫止血的目的,但是對于大血管出血者,該治療方法效果有限。此次療效達(dá)到100%,考慮與患者均非大血管出血有關(guān)。

        3例患者接受內(nèi)鏡下和諧夾止血治療,3例療效均為顯效,治療有效率為100%。和諧夾有著優(yōu)秀的旋轉(zhuǎn)能力,通過對出血病灶進(jìn)行夾閉進(jìn)而達(dá)到止血目的,此方法主要為機械力壓迫止血,對于較大面積的潰瘍引起的出血以及活動性出血病灶,和諧夾無法實現(xiàn)完全的夾閉,且有滑脫的風(fēng)險。

        其外,本研究中,19例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合噴灑止血治療,8例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合和諧夾止血治療,15例患者接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療,其治療效果均判定為顯效,治療有效率達(dá)到100%。這是因為相比單一的治療手段而言,多種手段聯(lián)合使用,可以起到協(xié)同止血的效果,將止血效果進(jìn)一步提升。

        最后,本次研究中,患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),1周內(nèi)再次出血率為0%,說明內(nèi)鏡下止血對急性上消化道出血患者有著理想的安全性及止血效果。

        綜上所述,對于急性上消化道出血急診患者來說,各內(nèi)鏡下止血方法均有著理想的止血效果,關(guān)鍵在于根據(jù)患者情況選擇合適的止血方法,進(jìn)而實現(xiàn)有效、快速的止血,達(dá)到保障患者生命安全的目的。

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