劉 琪,楊俊秀,于慧寧

上頜竇位于顱骨中面部，其形狀、位置和尺寸是因人而異。上頜竇彎曲的部位稱為上頜竇底，通常由薄骨板或黏膜組成[1]。由于上頜竇底與上頜磨牙根尖距離接近，常常發(fā)生并發(fā)癥，如牙源性感染累及上頜竇，可引起上頜竇炎，或種植手術(shù)時(shí)引起上頜竇黏膜撕裂或穿孔以及拔牙后形成的口腔上頜竇瘺[2-3]。種植體植入成功的關(guān)鍵在于它可與骨組織之間緊密結(jié)合形成“骨整合”，牙槽骨的質(zhì)和量對(duì)種植義齒有著重要的意義[4]。上頜后牙區(qū)牙齒缺失后，眾多因素造成牙槽骨高度及寬度減少，牙槽嵴吸收萎縮，加之上頜竇氣化，使得牙槽骨垂直高度不足，增加了種植手術(shù)難度，降低了種植成功率[5]。因此，了解上頜竇與上頜磨牙之間的解剖關(guān)系，在提高根管的治療與診斷、種植治療以及牙拔除術(shù)的成功率上具有重要意義。常規(guī)X線片只能從二維的視野評(píng)估上頜后牙和上頜竇底的關(guān)系，有一定的局限性，如組織結(jié)構(gòu)的重疊和放大，影響結(jié)果的精確性。錐形束CT(CBCT)可重建矢狀面、冠狀面、頜骨橫斷面和三維立體圖像，具有空間分辨率高、圖像清晰、測(cè)量準(zhǔn)確、掃描時(shí)間短、輻射劑量相對(duì)較小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[6]。CBCT的出現(xiàn)推動(dòng)了口腔頜面影像的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)口腔成像的技術(shù)手段，已廣泛應(yīng)用于口腔種植、口腔正畸、復(fù)雜牙槽外科手術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)檢查等疾病的治療。本研究通過(guò)對(duì)CBCT影像的回顧性分析，觀察上頜竇底與上頜后牙牙根的垂直關(guān)系、水平關(guān)系，以及與竇底最低點(diǎn)之間的最短距離，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)銀川市口腔醫(yī)院于2021年1月至2022年1月間拍攝的 CBCT 影像資料進(jìn)行回顧性分析。200個(gè)CBCT 影像資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性106例，女性94例；年齡20～60歲，中位年齡35.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①CBCT成像清晰;②無(wú)上頜后牙區(qū)缺牙和外傷史;③無(wú)明顯的牙齒錯(cuò)位;④無(wú)正畸或正頜治療史；⑤無(wú)固定修復(fù)體及種植義齒修復(fù)者。

1.2 研究設(shè)備：使用錐形束CT(哈特菲爾德，美國(guó)),掃描參數(shù)：16.89 mAs，120 kVP，獲取時(shí)間12.6 s，層厚0.4 mm，層距0.4 mm。圖像均以醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像(DICOM)格式采集，并使用Examvison軟件進(jìn)行測(cè)量。

1.3 測(cè)量：由1名至少具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的口腔放射醫(yī)生測(cè)量完成所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，保證每次測(cè)量間隔1 d 以上，對(duì)3次測(cè)量值的平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)值。

1.4 測(cè)量?jī)?nèi)容和方法

1.4.1 上頜竇底與上頜后牙根尖的垂直關(guān)系評(píng)估：將上頜竇底與上頜后牙根尖的關(guān)系分為4型，即：0型為上頜后牙牙根部未與上頜竇皮質(zhì)邊緣接觸；1型為上頜后牙牙根部與上頜竇皮質(zhì)邊緣接觸；2型為上頜竇底彎曲，上頜后牙牙根越過(guò)上頜竇底壁，但是沒(méi)有突入至上頜竇腔內(nèi)；3型為上頜后牙牙根部突出到竇腔中。

1.4.2 上頜竇底與上頜后根尖的水平關(guān)系：B型為上頜竇底壁位于兩頰根之間；BP型為上頜竇底壁位于頰根和腭根之間；P型為上頜竇底壁位于腭根。

1.5 上頜后牙分叉中點(diǎn)與上頜竇底最低點(diǎn)之間的最短距離測(cè)量：對(duì)M1和M2的分叉中點(diǎn)與竇底最低點(diǎn)之間的最短距離進(jìn)行ABH測(cè)量。上頜臼齒相對(duì)于上頜竇的位置分為4型[7]：1型，所有根尖不與上頜竇底的最低邊緣接觸；2型，上頜竇位于頰部和腭根之間；3型，一個(gè)或多個(gè)根部進(jìn)入上頜竇；4型，所有根部都位于鼻竇的頰側(cè)或腭側(cè)。

2 結(jié)果

有400顆第一磨牙(右側(cè)第一磨牙200顆+左側(cè)第一磨牙200顆)和400顆第二磨牙(右側(cè)第二磨牙200顆+左側(cè)第二磨牙200顆)。左右兩側(cè)磨牙根尖與上頜竇底的垂直和水平距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1 上頜竇底與上頜后牙根尖的垂直關(guān)系：3型在上頜后牙的頰根(包括近中頰根和遠(yuǎn)中頰根)中更為常見(jiàn)，2型在上頜第一磨牙腭根最為常見(jiàn)，而0型在上頜第二磨牙腭根最為常見(jiàn)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 上頜竇底與上頜后牙根尖的垂直關(guān)系[n(%)]

2.2 上頜竇底與上頜后根尖的水平關(guān)系：在上頜后牙根部與竇底之間的水平關(guān)系中，BP型最為常見(jiàn)，B型和P型在第二磨牙中比第一磨牙更常見(jiàn)(χ2=12.49,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 上頜竇底與上頜后根尖水平的關(guān)系[n(%)]

2.3 上頜后牙分叉中點(diǎn)與上頜竇底最低點(diǎn)之間的最短距離測(cè)量：第一磨牙1型的測(cè)量值最長(zhǎng)(9.38±1.75)mm，4型測(cè)量值最短為(4.46±0.81 )mm；第二磨牙1型的測(cè)量值最長(zhǎng)為(8.86±1.86)mm和3型的測(cè)量值最短為(5.46±1.85)mm。與上頜竇底最低點(diǎn)之間的最短距離中第一磨牙和第二磨牙進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 上頜后牙分叉中點(diǎn)與上頜竇底最低點(diǎn)之間的最短距離比較

3 討論

上頜后牙與上頜竇毗鄰且在臨床治療中關(guān)系密切，許多學(xué)者通過(guò)放射成像方法研究上頜后牙和上頜竇之間的解剖學(xué)關(guān)系。THEMMKUMKWUN等人[8]比較了CBCT和全景X線片之間的上頜后牙牙根與上頜竇底的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)全景X線片無(wú)法立體顯示牙根與上頜竇底的關(guān)系。HASSAN等人將根尖和全景X線片與CBCT在牙根突入上頜竇的比較研究表明，根尖片和全景X線片相比CBCT只有約50%的準(zhǔn)確率[9]。因此，本文利用CBCT圖像研究上頜后牙根與上頜竇底之間的關(guān)系。上頜后牙牙根與上頜竇底位置關(guān)系的分類，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的是GUO[10]和KANG[11]等學(xué)者提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。

本研究人群中左右兩側(cè)磨牙根尖與上頜竇底的垂直和水平距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與MIRDAD[12-13]等人研究結(jié)果相一致。在上頜后牙根部與竇底之間的水平關(guān)系中，上頜磨牙牙根與上頜竇底的水平關(guān)系以BP型最為常見(jiàn)(第一磨牙96.8%，第二磨牙93.9%)，B型和P型在第二磨牙中比第一磨牙更常見(jiàn)。B型比例偏高意味著第一磨牙頰側(cè)骨質(zhì)多于第二磨牙頰側(cè)，更適合臨床中種植體支抗的植入。以往關(guān)于上頜后牙牙根與上頜竇底的垂直關(guān)系研究表明，后牙牙根與上頜竇底不接觸是最常見(jiàn)的[14-15]。然而，THEMKUMKWUN等人[16]分析354例上頜后牙牙根的CBCT圖 ，得出結(jié)論磨牙根進(jìn)入竇底以上是最常見(jiàn)的。本研究共納入400顆牙齒(200顆第一磨牙和200顆第二磨牙)，3型是最常見(jiàn)的垂直關(guān)系，上頜后牙牙根在頰根和腭根之間存在差異，3型在上頜后牙的頰根(包括近中頰根和遠(yuǎn)中頰根)中更為常見(jiàn)，2型在上頜第一磨牙腭根最為常見(jiàn)，而0型在上頜第二磨牙腭根最為常見(jiàn)。這些結(jié)果與以前大多數(shù)研究結(jié)果相一致。盡管上頜后牙牙根與上頜竇之間存在著一層骨皮質(zhì)，但本研究表明仍有約30%的牙根穿過(guò)竇底進(jìn)入上頜竇腔內(nèi) 剩余牙槽骨高度是即刻種植治療的關(guān)鍵。有研究表明[17]，至少需要5 mm的牙槽骨高度才能維持種植體的穩(wěn)定。本研究對(duì)上頜第一和第二磨牙交叉中點(diǎn)與上頜竇底最低點(diǎn)之間的最短距離的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)1型最長(zhǎng)，4型最短，除了第一磨牙的4型外，其余類型都超過(guò)了5 mm。因此，在即刻種植治療前，應(yīng)注意上頜第一磨牙與上頜竇的關(guān)系，以避免種植的失敗。

綜上所述，通過(guò)了解上頜后牙根尖與上頜竇底的關(guān)系，可有助于臨床牙髓、外科手術(shù)和即刻種植體治療，制訂合理的治療計(jì)劃，避免上頜竇炎或上頜竇穿孔等疾病的發(fā)生和預(yù)防并發(fā)癥。因此，掌握上頜后牙根尖與上頜竇底的位置距離關(guān)系，對(duì)臨床病因分析、治療及手術(shù)計(jì)劃的擬定有著重要的指導(dǎo)意義。