劉學(xué)忠,詹學(xué)國,劉家暢

殘根殘冠是因齲壞、生理退化等原因引起，其中牙冠出現(xiàn)大部分缺失時(shí)即為殘冠，牙冠缺失后僅有牙根即為殘根[1]。殘根殘冠一旦形成后則會(huì)導(dǎo)致髓腔、根管處于有菌環(huán)境中，如細(xì)菌經(jīng)根管至根尖后可引發(fā)根尖周炎，對于此類患者若治療不及時(shí)則會(huì)造成疾病進(jìn)展，口腔黏膜受到刺激后甚至具有惡變風(fēng)險(xiǎn)[2]。樁核冠修復(fù)是指經(jīng)根管植入根管樁，具有恢復(fù)牙冠形成、最大程度地保留殘根殘冠的作用，同時(shí)還能延緩牙槽骨吸收、改善患者的咀嚼功能，現(xiàn)已成為殘根殘冠治療的常用方法[3]。目前樁核冠修復(fù)過程中使用的材料較多，如金屬、纖維復(fù)合材料等，且不同修復(fù)材料的修復(fù)效果也存在差異[4]。本次研究探討玻璃纖維樁核、純鈦樁核在此類患者中的應(yīng)用效果，旨在為老年后牙殘根殘冠的樁核冠修復(fù)治療提供臨床參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2020年1月收治的老年后牙殘根殘冠患者108例作為研究對象，分為A組與B組，每組各54例。A組男30例，女24例；年齡60～79歲，平均(69.52±8.30)歲；共計(jì)73顆患牙，其中殘根44顆，殘冠29顆，上頜39顆，下頜34顆。B組男31例，女23例；年齡60～80歲，平均(69.44±8.27)歲；共計(jì)76顆患牙，其中殘根42顆，殘冠34顆，上頜40顆，下頜32顆。2組各項(xiàng)基線資料信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查證實(shí)為后牙殘根殘冠，牙體缺損嚴(yán)重使用常規(guī)填充材料無法修復(fù)或修復(fù)效果欠佳；②已完成根管治療；③牙根及牙冠無松動(dòng)；④牙根長度>1 cm且斷緣位于牙齦上下2 mm內(nèi)；⑤剩余牙體組織高于齦上2 mm及以上且剩余軸壁數(shù)目2個(gè)及以上；⑥年齡≥60歲；⑦在了解研究目的及方法后自愿參與，患者或家屬簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①未得到控制的牙周組織炎癥；②存在夜磨牙、緊咬癥；③近3個(gè)月內(nèi)有激素、抗生素類藥物使用史；④無良好口腔習(xí)慣；⑤既往有根尖手術(shù)治療史；⑥無法完成院外隨訪；⑦精神異常無法配合本次研究者。

1.4 方法：患者入院后先進(jìn)行評估牙髓健康狀況、根管治療狀況、牙體情況、咬合關(guān)系及有無牙周炎癥，對于伴有口腔基礎(chǔ)疾病者積極治療，調(diào)磨鄰牙、對頜牙形態(tài)，其中A組使用玻璃纖維樁核進(jìn)行后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)，B組使用純鈦樁核進(jìn)行后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)。具體治療措施如下：①樁道預(yù)備。使用法國(KaVo Kerr Group Gates Glidden)鉆依據(jù)由粗到細(xì)的方法去除根管填充材料，隨后再使用美國(Dentsply Peeso reamer)鉆擴(kuò)大內(nèi)徑，一般以根徑1/3為宜。在此操作期間需于X線輔助下保留距根尖3～5 mm封閉區(qū)，操作結(jié)束后于保留健康牙體基礎(chǔ)上修復(fù)管壁至光滑。②樁核制作。A組患者取玻璃纖維樁放置于根管內(nèi)(需與根管預(yù)留直徑相當(dāng))，經(jīng)美國3M公司提供的樹脂水門汀粘接后以復(fù)合樹脂材料堆塑；B組患者先使用藻酸鹽制作純鈦樁核，印模制作后使用嵌體蠟鑄型、包埋，打磨完成后進(jìn)行試戴、調(diào)整，最后使用樹脂水門汀粘接。③全冠瓷修復(fù)。2組粘接固定后均進(jìn)行樁核與剩余牙體預(yù)備、排齦顯露頸部肩臺后拋光，隨后以瓊脂印模托盤導(dǎo)入樁道，固定后藻酸鹽印模材料取模，在灌注石膏模型后由加工中心制作修復(fù)體；最后使用Vitapan 3D Master比色板比色，臨時(shí)修復(fù)牙冠后試戴、調(diào)磨、拋光，在檢查形態(tài)正常、患者滿意后以樹脂水門汀粘接。全瓷冠材料均為美國Dentsply公司提供的Kiss飾面瓷。

1.5 觀察指標(biāo)：2組患者治療結(jié)束后均行2年院外隨訪，每3個(gè)月隨訪1次。①修復(fù)效果。依據(jù)末次隨訪結(jié)果分為修復(fù)成功與修復(fù)失敗，其中牙冠外形良好，牙體無松動(dòng)、脫落，牙周組織健康，X線片提示牙根無折裂、牙槽骨無吸收、無根尖病變則視為修復(fù)成功；冠或跟折裂、牙體松動(dòng)、全冠與牙頸部密合欠佳、咀嚼功能差、X線片提示牙槽骨吸收視為修復(fù)失敗。②修復(fù)前后Likert評分及咀嚼效率。Likert評分依據(jù)美國加州牙科協(xié)會(huì)全瓷修復(fù)臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]評估，評估包含修復(fù)體完整度、牙齦健康等7個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)以差、一般、良好、正常進(jìn)行Likert評分，分別給予1～4分，得分越高提示患者修復(fù)效果越好。咀嚼效率通過稱重法評估：患者咀嚼花生米4 g，20 s后吐出，并在漱口后收集食物殘?jiān)寥萜鲀?nèi)，過篩(篩孔徑2 mm)烤干將未過篩的殘?jiān)?，稱重后計(jì)算咀嚼效率。公式：(總量-余量)/總量×100%。③修復(fù)前后齦溝液基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)、細(xì)胞間黏附分子1(CAM1)水平。2組患者均在獲取齦溝液后以免疫熒光法檢測MMP-2、CAM1水平。④修復(fù)前后牙周指數(shù)。2組均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富(工作時(shí)間≥6年)的口腔科醫(yī)師進(jìn)行牙齦指數(shù)(GI)、菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝探診深度(SPD)、齦溝出血指數(shù)(SBI)測量，其中GI給予0～3分、PLI給予0～3分、SBI給予1～4分。⑤修復(fù)后滿意度。依據(jù)李穎[6]等編制的美觀、口腔清潔、牙齦健康及整體滿意度調(diào)查問卷評估患者修復(fù)后的滿意度，每項(xiàng)0～100分，Cronbach’sα系數(shù)0.902，評分高提示患者滿意度高。⑥修復(fù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)2組患者隨訪期間牙齦炎、繼發(fā)齲齒、根尖周炎、根管樁裂斷、根管樁脫落發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者修復(fù)效果比較：A組修復(fù)2年成功52例(96.30%)，失敗2例(3.70%)；B組修復(fù)成功45例(83.33%)，失敗9例(16.67%)，A組修復(fù)成功率高于B組(χ2=4.96，P>0.05)。

2.2 2組患者修復(fù)前后Likert評分及咀嚼效率、咬合力比較：A組修復(fù)后Likert評分顯著高于B組(P<0.05)；A組修復(fù)后咀嚼效率高于修復(fù)前及B組(P<0.05),見表1。

表1 2組修復(fù)前后Likert評分及咀嚼效率比較

2.3 2組患者修復(fù)前后齦溝液MMP-2、CAM1水平比較：A組齦溝液MMP-2、CAM1水平顯著低于修復(fù)前及B組修復(fù)后(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者修復(fù)前后齦溝液MMP-2、CAM1水平比較

2.4 2組患者修復(fù)前后牙周指數(shù)比較：2組修復(fù)前GI、PLI、SPD、SBI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組修復(fù)后GI、PLI、SPD、SBI水平顯著低于修復(fù)前及B組修復(fù)后(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者修復(fù)前后牙周指數(shù)比較

2.5 2組患者修復(fù)后滿意度比較:A組美觀、牙齦健康、整體滿意度評分顯著高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者修復(fù)后滿意度比較(分，

2.6 2組患者修復(fù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：A組不良反應(yīng)總發(fā)生率(7.41%)低于B組(24.07%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.84，P<0.05)，見表5。

表5 2組修復(fù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

玻璃纖維樁核、純鈦樁核為樁核冠修復(fù)時(shí)常用的樁核類型。本次研究在老年后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)中使用不同修復(fù)材料，并對患者修復(fù)后的效果、牙周指數(shù)及修復(fù)滿意度進(jìn)行觀察，期望為此類患者的治療提供幫助。

本次研究結(jié)果顯示，隨訪2年后A組修復(fù)成功率(96.30%)顯著高于B組(83.33%)，提示在老年后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)中使用玻璃纖維樁核可獲得更好的修復(fù)效果。純鈦樁核是既往樁核冠修復(fù)常用的材料，具備硬度高、質(zhì)量輕、生物相容性好等特點(diǎn)。另外，對于MRI檢查也不會(huì)造成影響。玻璃纖維樁核為近年應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)的材料，具備耐腐蝕、無毒性及無過敏性的特點(diǎn)[7]。正常牙體本質(zhì)為18 GPa，其中純鈦樁核彈性模量為100 GPa，明顯高于正常的牙體本質(zhì)，易出現(xiàn)折裂的現(xiàn)象，而玻璃纖維樁核彈性模量則為12～20 GPa，與正常的牙體本質(zhì)接近，在咬合過程中應(yīng)力能夠于牙根表面?zhèn)鲗?dǎo)，可避免牙根內(nèi)部應(yīng)力集中，避免折裂[8]。另外，純鈦樁核彈性模量高也會(huì)使粘接層斷裂風(fēng)險(xiǎn)增加，修復(fù)治療可因粘接劑滲漏、溶解失敗。玻璃纖維樁核在后牙殘根殘冠的樁核冠修復(fù)中可在樹脂輔助下與牙本質(zhì)形成穩(wěn)定的固位力，從而避免粘接劑滲漏，提高修復(fù)成功率[9]。A組在修復(fù)后Likert評分及咀嚼效率觀察中相對于B組也更具優(yōu)勢，與A組獲得更高的修復(fù)成功率密不可分。本次研究在老年后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)過程中創(chuàng)新性對齦溝液MMP-2、CAM1水平進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)A組修復(fù)后齦溝液MMP-2、CAM1水平顯著低于修復(fù)前及B組修復(fù)后2年，表明玻璃纖維樁核應(yīng)用于老年后牙殘根殘冠的樁核冠修復(fù)中可減輕牙周組織損傷。但在既往的研究中鮮有學(xué)者觀察不同修復(fù)材料對牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)中MMP-2、CAM1水平的影響，因此后續(xù)仍有必要開展相應(yīng)的研究，深入觀察不同修復(fù)材料對牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)中牙槽骨改建的影響。至于本次研究中玻璃纖維樁核修復(fù)可減輕牙周組織損傷，分析原因可能與其避免牙根內(nèi)部應(yīng)力集中，對牙周組織平衡影響小有關(guān)。

在2組修復(fù)前后牙周指數(shù)及修復(fù)后的不良反應(yīng)觀察中，A組修復(fù)后2年GI、PLI、SPD、SBI水平顯著低于修復(fù)前及B組修復(fù)后，且A組修復(fù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，可見玻璃纖維樁核應(yīng)用于老年后牙殘根殘冠的樁核冠修復(fù)中可改善牙周健康狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析原因可能與玻璃纖維樁核進(jìn)行樁核冠修復(fù)時(shí)對牙周組織的破壞與損傷較小、操作簡單有關(guān)，從而在修復(fù)后可更好地改善患者牙周健康、降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對2組患者修復(fù)前后的修復(fù)滿意度進(jìn)行觀察，A組修復(fù)后美觀、牙齦健康、整體滿意度評分顯著高于B組，表明相對于純鈦樁核玻璃纖維樁核在樁核冠修復(fù)時(shí)可獲得更高的美觀度與滿意度，能夠與其研究結(jié)果相互印證。張倩茜[10]等也指出，純鈦樁核在樁核冠修復(fù)時(shí)存在鑄造難度大、精密度差、美觀性差等缺陷。