王 青，王 洋，甘夢(mèng)月，楊彩艷

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)(SADR)在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)還可浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。據(jù)WHO報(bào)告，世界死亡人群中有1/3死于藥源性疾病，SADR對(duì)于患者造成的危害嚴(yán)重，平均延長(zhǎng)住院時(shí)間6.6 d[1]。為了解某醫(yī)院近年來SADR發(fā)生特點(diǎn)和規(guī)律，本文回顧性分析上報(bào)的98例SADR，為臨床安全、合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從“國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)”中導(dǎo)出某醫(yī)院2010年1月至2019年10月上報(bào)的SADR共計(jì)98例。

1.2 方法：依據(jù)《新編藥物學(xué)(第18版)》對(duì)懷疑藥品進(jìn)行分類。利用EXCEL中數(shù)據(jù)透視表等功能對(duì)報(bào)告按患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生SADR患者的性別及年齡分布：98例SADR患者中，男性42例(42.86%)，女性56例(57.14%)；年齡5～89歲，中位年齡56.81歲；60歲以上占53.06%，30～59歲占34.7%，29歲以下占12.24%，見表1。

表1 98例SADR患者性別、年齡分布情況

2.2 引起SADR的給藥途徑分布：98例SADR報(bào)告中，靜脈滴注途徑給藥75例(76.53%)，口服給藥途徑20例(20.41%)，霧化吸入途徑2例(2.04%)，肌肉注射途徑1例(1.02%)。

2.3 引起SADR涉及的藥品種類：98例SADR報(bào)告中的藥品共有87種，其中抗腫瘤藥物涉及28種，共60例(41.96%)；抗菌藥物25種，共36例(25.17%)；心血管系統(tǒng)藥物6種，共14例(9.97%)，見表2。

表2 SADR患者涉及的藥品分布

2.4 SADR涉及器官或系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)、構(gòu)成比：累及器官或系統(tǒng)損害最多的是血液及造血系統(tǒng)損害(27.55%)，其次是全身性損害(18.37%)、皮膚及其附件損害(17.35%)、肝膽系統(tǒng)損害(11.2%)和消化系統(tǒng)損害(8.16%)。

2.5 SADR嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：在98例報(bào)告中，導(dǎo)致患者住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)67例(68.37%)，導(dǎo)致顯著或永久性人體傷殘或器官功能損傷15例(15.31%)，危及生命16例(16.33%)。

2.6 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和轉(zhuǎn)歸：按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中SADS判斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及Naranjo標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，將關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為可能、很可能、肯定或因果關(guān)系評(píng)分在4分以上納入后續(xù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，其中肯定3例(3.06%)，很可能54例(55.1%)，可能41例(41.83%)?；颊咿D(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，9例痊愈，65例好轉(zhuǎn)，9例未好轉(zhuǎn)，1例有后遺癥，14例不詳。

3 討論

對(duì)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的警戒十分重要，成熟的藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心有30%的報(bào)告應(yīng)該是新的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。某醫(yī)院在2010—2016年SADR上報(bào)數(shù)量?jī)H為24例，自2017年起，醫(yī)院將SADR上報(bào)作為重點(diǎn)工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物不良反應(yīng)(ADR)的上報(bào)，并將ADR上報(bào)率納入績(jī)效考核，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員特別是上報(bào)SADR，因此，2017年以后SADR上報(bào)數(shù)量較2016年以前明顯增加，每年有20例左右。

研究結(jié)果顯示，患者平均年齡56.81歲，女性SADR發(fā)生率略高于男性，男女比為1∶1.33，與《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2019年)》結(jié)果一致。發(fā)生SADR老年患者(≥60歲)占比為53.06%，30～59歲患者占34.7%，結(jié)果表明老年人是SADR發(fā)生的主要群體。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人隨著年齡增長(zhǎng)，肝、腎功能減退，藥物在體內(nèi)蛋白結(jié)合率減低，且用藥過程中存在多器官受累等臨床特點(diǎn)，使得藥物在體內(nèi)的代謝功能減低，對(duì)藥物的敏感性增加[2]。2013年我國(guó)60歲以上老年人慢病患病率達(dá)71.8%，多種慢性病治療藥物合用導(dǎo)致SADR的發(fā)生率增加，年齡高于65歲患者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為10%～20%[3-4]，這與某醫(yī)院發(fā)生SADR患者年齡分布特點(diǎn)基本一致。因此，老年人是SADR的易發(fā)人群，需要醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。有研究表明，對(duì)老年患者進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以減少SADR的發(fā)生率[5]。

從給藥途徑來看，某醫(yī)院靜脈滴注給藥引起的SADR最多，占76.53%。靜脈給藥較容易發(fā)生SADR的原因?yàn)樗幬锿ㄟ^靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán)，生物利用度達(dá)100%，起效快。此外，輸液過程中的內(nèi)毒素、滲透壓、微粒、pH值、配制后的穩(wěn)定性、輸液速度以及賦形劑等因素也可能是引發(fā)SADR的原因[6]。建議臨床用藥應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度合理選擇給藥方式，對(duì)輕癥患者應(yīng)首選非靜脈給藥方式，嚴(yán)格把握特殊人群靜脈用藥指征。

某醫(yī)院發(fā)生SADR例數(shù)較多且排名前兩位的是抗腫瘤藥物和抗感染藥物，這可能與這兩類藥物臨床使用頻率較高有關(guān)?？鼓[瘤藥物涉及SADR最多(60例，41.96%)，其中注射用鹽酸環(huán)磷酰胺8例、紫杉醇注射液7例、注射用鹽酸吡柔比星7例，表現(xiàn)為血液及造血系統(tǒng)的損害等。因抗腫瘤藥物對(duì)人體正常細(xì)胞也有損傷，故抗腫瘤藥物發(fā)生SADR較多。對(duì)患者使用藥物需要個(gè)體化治療，調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)用藥后情況，及時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素-11或促紅素進(jìn)行升細(xì)胞治療，同時(shí)采取支持對(duì)癥處理，一定程度上可減少此類藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其關(guān)注可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如果發(fā)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)救治。此外，應(yīng)盡量避免不合理的聯(lián)合用藥情況?？咕幬锷婕暗腟ADR(36例，25.17%)，主要為頭孢類8例、青霉素類6例、喹諾酮類5例等，以皮膚及附件損害、全身性損害和肝膽系統(tǒng)損害為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。某醫(yī)院抗菌藥物不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量一直居高不下，近年來為規(guī)范抗菌藥物使用，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)于抗菌藥物的管控，臨床藥師加大對(duì)抗菌藥物處方及醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)力度，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減少抗菌藥物非必要的聯(lián)合使用，從而最大限度地避免ADR的發(fā)生。

在98例報(bào)告中，SADR未出現(xiàn)致死病例，但有危及生命的16例，導(dǎo)致顯著或永久性的人體傷殘或器官功能損傷15例，更多的是導(dǎo)致患者住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)，共計(jì)67例。結(jié)果表明SADR導(dǎo)致的患者身體損傷和治療負(fù)擔(dān)增加較一般ADR更明顯，應(yīng)引起足夠重視。上報(bào)的SADR結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)及時(shí)且能做到及時(shí)救治，所以患者痊愈和好轉(zhuǎn)率占75.51%。14例患者由于個(gè)人原因，醫(yī)院未能獲得相應(yīng)追蹤，可見SADR的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治至關(guān)重要。

綜上所述，某醫(yī)院SADR發(fā)生率女性略高于男性，以靜脈滴注用藥為主，中、老年人為易發(fā)人群，尤其需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。抗腫瘤藥物和抗感染藥物所致SADR占比最高，主要臨床表現(xiàn)為血液及造血系統(tǒng)的損害，這與該類藥物臨床應(yīng)用廣泛直接相關(guān)，醫(yī)院要繼續(xù)加強(qiáng)抗腫瘤及抗菌藥物的合理使用管理，尤其注重個(gè)體化給藥治療方案。繼續(xù)發(fā)揮臨床藥師在臨床合理用藥和ADR管理、宣教培訓(xùn)中的作用，減少漏報(bào)率，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于ADR的判斷和認(rèn)識(shí)，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減少或避免SADR的發(fā)生。