時 沛，許 璐，馮永鵬，王芙蓉

每年有多達130萬人死于腦卒中[ 1]，年增長率為10%，且越來越趨向于年輕化[2-3]。吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率高達50%，并發(fā)吞咽困難的患者死亡率是普通腦卒中患者的3倍[4]，威脅著腦卒中患者的生存，使其生活質量明顯下降。因此，對于腦卒中后吞咽功能障礙患者應及時發(fā)現(xiàn)、及早評估并干預，可降低其死亡率及致殘率。本研究對項針聯(lián)合地黃飲子治療腦卒中后吞咽功能障礙患者的效果進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2020年8月至2022年1月間收住本院的腦卒中患者，且存在吞咽困難者60例。治療組30例，其中腦梗死20例，腦出血10例；男20例，女10例；年齡43～75歲，平均(63.5±13.8)歲。對照組30例，其中腦梗死17例,腦出血13例；男13例，女17 例；年齡44～75歲，平均(65.8±12.4)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：①符合全國第4屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實診斷；②腦卒中后吞咽功能障礙符合《神經(jīng)康復學》關于卒中后吞咽障礙的診斷標準，主要包括腦血管病患者出現(xiàn)明顯的吞咽困難、嗆咳等癥狀。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準：①符合診斷標準;②病程<6個月；③均自愿簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標準：①重要臟器功能不全；②合并有認知功能障礙、失語等；③不能配合檢查與治療者。

1.4 方法

1.4.1 對照組給予徒手康復法訓練：①間接進食訓練；②直接吞咽訓練；③咽部冰刺激。每次30 min，每日2次。

1.4.2 治療組：在徒手康復法治療的基礎上，給予項針聯(lián)合地黃飲子治療。地黃飲子加味藥物組成：黃芪、黨參各20 g，熟地黃、生地黃、石斛、麥冬、茯苓、石菖蒲、遠志各15 g，五味子10 g，牛膝12 g，肉桂3 g(后下)，肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸各5 g，大棗6枚，生姜6 g。每日1劑，水煎，分3次溫服。項針選用頸夾脊、雙側風池、風府、舌三針、人迎等穴。針刺前患者取仰臥位，頭略抬高，給予常規(guī)消毒，采用毫針(規(guī)格0.25 mm×25 mm，華成牌)，針刺風池穴、風府穴時，針尖向內下朝人中或鼻尖方向，從后外斜向前內與矢狀呈45°，局部酸脹感為得氣；針刺廉泉穴時從前斜上向咽喉方向進針，與水平面呈45°，感舌根部酸脹為得氣；針刺頸夾脊時，針尖延順經(jīng)脈自上而下刺入，局部酸脹感為得氣；針刺啞門穴時與頸部垂直90°刺入，局部酸脹感為得氣。留針30 min，每日1次。

1.4.3 觀察與指標：①標準吞咽功能評估(SSA)評分。內容包括3部分，第一部分：臨床檢查計8～23分；第二部分：囑咐患者分別吞咽5 mL水3次，觀察吞咽功能情況，計5～11分；第三部分：如上述無異常，觀察患者一次性吞咽60 mL水需要多長時間，是否伴有咳嗽等癥狀，計5～12分，得分越低則提示吞咽功能越好。②洼田吞咽功能障礙評價。通過對3組肌肉(舌肌、咀嚼肌、咽喉肌)進行評級，每組肌肉分別評1～4級，等級越高，功能越差。療效分為：完全恢復、基本恢復、有效、無效?？傆行?(完全恢復例數(shù)+基本恢復例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③吞咽生存質量量表(SWAL-QOL)。量表計分采用Likert評分，分為1～5個等級，得分越高說明生存質量越好。各觀察指標在治療前、治療后1個月和2個月時各評價1次。

2 結果

2.1 2組患者洼田吞咽障礙臨床療效比較：治療組有效率明顯高于對照組，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者洼田吞咽障礙臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者SSA評分比較:2組治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組SSA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后 SSA評分比較(分，

2.3 2組患者SWAL-QOL評分比較:2組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后對照組與治療組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

腦卒中后的吞咽功能障礙，主要是因為當延髓神經(jīng)受損，吞咽過程中的神經(jīng)傳導受阻，無法支配咽、腭、喉、舌的肌肉，從而導致患者吞咽困難、飲水嗆咳，甚至進一步發(fā)展成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等。中醫(yī)認為腦卒中后吞咽障礙屬中風、喑痱、喉痹等范疇，為本虛標實之證，其病機為風、火、痰、瘀引動痰濕，使血脈不暢、阻塞脈道、閉阻舌絡、舌肌活動不靈、壅塞咽喉、咽喉啟閉失司等，引起吞咽困難。

本研究項針選舌三針，頸夾脊、風池、風府、人迎等穴，廉泉穴位于頜下，具有息風、清腦、祛風和宣揚經(jīng)氣等功效。所以舌三針以廉泉穴為主，加左右旁開0.8寸的兩穴組成。針刺舌三針可針對風陽內動、上擾清空、挾痰走竄經(jīng)絡所致的卒中后吞咽困難，重在疏經(jīng)通絡、滋養(yǎng)咽喉。風池是風邪入中流注之處，為治風要穴，是手足少陽、陽維之會穴，穴下深處是延髓，主治舌肌、會厭功能失常的吞咽困難。陽維脈循行項后，頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴，與任脈所循行之咽喉部相表里，與督脈會合于風府、啞門穴，與足厥陰經(jīng)交會于顛頂，腦為髓海，針刺風池、風府、頸夾脊、啞門等穴能疏通督脈、補髓填精，諸穴配合，能平肝熄風，通利關竅，改善卒中后吞咽功能障礙。指出其具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰作用，可主治下元虛衰、腎陰陽兩虛、痰濁上泛咽喉的“喑痱”之證。 方中熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天合用滋腎陰，補腎陽，益精血，強筋骨，四藥共為君藥。附子、肉桂、石斛、麥冬、五味子共為臣藥，用附子、肉桂的辛熱，助陽益火，溫養(yǎng)下元，攝納浮陽，引火歸原；用石斛、麥冬的微寒，去腎之虛熱，養(yǎng)陰清熱，益胃生津；五味子味酸，性溫，可收斂固澀，補腎寧心，益氣生精，可助山萸肉、熟地黃固腎澀精，助肉桂納歸腎氣。石菖蒲與遠志、茯苓配伍可交通心腎、化痰開竅、返真陽、利咽開喑，共為佐藥。姜、棗調和諸藥。諸藥合用，上下兼治、攻補兼施，水火相濟，滋而不膩、溫而不燥，上攝納浮陽之虛火，下補養(yǎng)下元之虛衰，除咽喉之濁氣，使痰化竅通，則語自解、體自正，喑痱自愈。所以通過項針局部可通利關竅、滋養(yǎng)咽喉，通過地黃飲子以上下兼治、攻補兼施，調理全身以除咽喉濁氣，共同達到治療卒中后吞咽功能障礙的目的。

本研究結果顯示，洼田吞咽功能障礙評價有效率治療組與對照組均較治療前顯著提高，治療組療效更為顯著；SSA評分2組均較治療前降低，治療組與對照組相比，治療2個月以后效果更好，差異有統(tǒng)計學意義。SWAL-QOL評分均較治療前顯著升高，且從治療1個月開始，治療組相比對照組有更好的療效，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，聯(lián)合地黃飲子項針治療相對單純使用徒手康復法，提高患者吞咽功能障礙的療效更為顯著。