高李娜，朱翠芳，琚明亮

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201108)

精神分裂癥是一種患者感知覺、思維、情感及行為異常的進(jìn)行性精神疾病，易受外界因素的影響，具有反復(fù)多次發(fā)作的傾向[1]。患者需長期服用抗精神藥物來控制精神癥狀，但該病對藥物依存性較高，較短時間終止治療，即會導(dǎo)致患者人格分裂改變、認(rèn)知功能障礙及社會功能受損等嚴(yán)重后果，給患者康復(fù)帶來不良影響[2-3]。精神分裂癥患者因自身對疾病認(rèn)知度不夠，服藥依從性較低，常擅自停藥、減藥等，影響臨床康復(fù)效果。研究[4]顯示，對精神分裂癥患者實(shí)施系統(tǒng)健康教育能有效改善患者的絕望情緒，對康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。但傳統(tǒng)健康教育以醫(yī)護(hù)主動輸出為主，患者缺乏主觀能動性，改善精神分裂癥患者服藥依從性的效果有限。自我調(diào)節(jié)理論是由美國心理學(xué)家班杜拉提出的由自我強(qiáng)化衍生出的理論，該理論反映人的認(rèn)知和情感對行為的影響，具有較強(qiáng)的實(shí)用性[5]。既往研究[6-7]中，自我調(diào)節(jié)理論在慢性阻塞性肺疾病患者依從性、糖尿病合并高血壓患者依從性中的應(yīng)用效果得到證實(shí)，而在精神分裂癥中的應(yīng)用少見報道。本研究旨在探討基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育對住院精神分裂癥患者服藥依從性、自我效能及康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精收治的100例精神分裂癥患者為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式不同分為對照組和觀察組，每組各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計學(xué)手冊第4版中對精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18歲；(3)病情穩(wěn)定，無溝通、理解力障礙；(4)簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]評分>24分；(5)首次實(shí)施基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他的精神疾患；(2)合并腦部器質(zhì)性疾病、癲癇史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(3)合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育，具體包括：(1)簡述疾病相關(guān)知識、治療原則；(2)指導(dǎo)患者按時遵醫(yī)囑用藥，詳細(xì)講解藥物使用方法及治療期間注意事項；(3)引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，關(guān)注患者情緒變化，給予患者關(guān)心、鼓勵、支持，建立和諧、信任的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者保持樂觀心態(tài)；(4)保持安靜、舒適的環(huán)境，治療和溝通時盡量輕言輕語。出院后每月電話隨訪1次，鼓勵患者遵醫(yī)囑用藥，保持良好心態(tài)。觀察組實(shí)施基于自我調(diào)節(jié)理論的護(hù)理和健康教育，具體包括：(1)成立干預(yù)小組。小組成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長和兩名高年資護(hù)士。護(hù)士長組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：精神分裂癥相關(guān)疾病知識、危害、治療方法、常用藥物、自我調(diào)理理論的理論基礎(chǔ)、方法、流程及注意事項等。培訓(xùn)完后進(jìn)行紙質(zhì)考核，考核通過后方可參與本研究。(2)制定自我調(diào)節(jié)干預(yù)計劃。根據(jù)患者的臨床資料、結(jié)合自我效能量表、病恥感量表、依從性量表等了解患者治療的信心、心理狀況及依從性等，以患者當(dāng)前存在的問題為重點(diǎn)制定針對性干預(yù)方案。包括自我觀察、自我判斷及自我反應(yīng)3個階段。(3)自我觀察：此階段是患者了解自我調(diào)節(jié)理論的價值并依據(jù)其自身內(nèi)在動機(jī)信念制定其可以達(dá)到的目標(biāo)。① 通過線下集中培訓(xùn)和微課方式向患者傳播精神分裂癥相關(guān)知識，讓患者更加了解精神分裂癥，主要內(nèi)容包含：精神分裂癥疾病知識、藥物治療、心理治療、預(yù)后及注意事項等。線下培訓(xùn)共兩次，約30 min/次，微課包含6次，10～15 min/次。建議患者家屬盡量共同參與培訓(xùn)，使患者和家屬對自我管理的重要性有初步認(rèn)識。② 依據(jù)醫(yī)學(xué)循證資料，為患者提供自我行為的益處，如堅持藥物治療對康復(fù)的影響、講解成功案例，增強(qiáng)患者堅持治療的動機(jī)。③ 根據(jù)患者實(shí)際情況，幫助患者評估自身情況，與患者共同制定自我管理目標(biāo)。如情緒管理、運(yùn)動目標(biāo)、用藥管理等。(4)自我判斷。此階段是指導(dǎo)患者自我觀察用藥、飲食、運(yùn)動等是否符合目標(biāo)內(nèi)容，判斷其自我行為是否符合治療要求。① 向患者發(fā)放精神分裂癥自我管理健康手冊，手冊內(nèi)容包含精神分裂癥患者常見的自我管理行為，如藥物服用、睡眠、情緒等。告知患者手冊的使用方法。② 如未按手冊內(nèi)容進(jìn)行管理，則進(jìn)行自我原因分析并逐步進(jìn)行行為調(diào)整。③ 若自身行為調(diào)整仍未達(dá)到手冊要求，則可尋求醫(yī)護(hù)幫助。(5)自我反應(yīng)。此階段是患者對目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的自我評價和反應(yīng)。引導(dǎo)患者出院時對自我管理行為進(jìn)行評價，對自己做的好的方面可以給予一定的獎勵，做的不好的方面進(jìn)行改進(jìn)。住院期間主要進(jìn)行兩次集中干預(yù)和2～4次個體干預(yù)。(6)出院后干預(yù)。出院后主要通過微信及電話方式進(jìn)行干預(yù)。每周微信溝通1次，引導(dǎo)患者匯報自我管理健康手冊的實(shí)踐內(nèi)容及在此期間遇到的問題，鼓勵患者按手冊內(nèi)容進(jìn)行管理，并幫助患者分析遇到的問題。每月電話隨訪1次，總結(jié)當(dāng)月患者自我管理情況，判斷其行為是否符合要求，增強(qiáng)患者信心，鼓勵其持續(xù)進(jìn)行自我管理。干預(yù)時間均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疾病相關(guān)知識掌握情況：干預(yù)前后采用科室自制的精神分裂癥疾病知識調(diào)查問卷評價，包括疾病基本知識、藥物知識、正確服藥知識及自我監(jiān)測知識4個方面，每個方面各20題，每題得分0～2分，分值越高，表明患者疾病相關(guān)知識掌握越好。(2)病恥感：干預(yù)前后采取楊琳等[10]設(shè)計的精神疾病內(nèi)在病恥感調(diào)查表(ISMI)評估，量表共29個條目，5個維度，包括疏遠(yuǎn)6、刻板認(rèn)同7、歧視經(jīng)歷5、社會退縮6、病恥感抵抗5。每個條目按照1～4進(jìn)行評分，分值越高，表明患者病恥感程度越重。(3)自我效能：干預(yù)前后采取一般自我效能表(GSES)[11]評估，包含10個條目，每個條目按照1～4進(jìn)行評分，總分10～40分，分值越高，表明患者自我效能水平越高。(4)服藥依從性：干預(yù)前后采取藥物依從性評定量表(MARS)[12]評估，包含10個條目，每個條目分“是”和“否”兩個選項，分值越高，表明患者服藥依從性越好。(5)臨床精神癥狀：干預(yù)前后采取陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[13]評估，包含陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理3個方面，共30個條目，每個條目按照0～7進(jìn)行評分，分值越高表明相應(yīng)的癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較

干預(yù)后，兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況各維度評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較分)

2.2 兩組患者病恥感比較

干預(yù)后，兩組患者ISMI各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病恥感比較分)

續(xù)表3

2.3 兩組患者自我效能比較

干預(yù)后，兩組患者GSES評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者自我效能比較分)

2.4 兩組患者服藥依從性比較

干預(yù)后，兩組患者M(jìn)ARS評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者服藥依從性比較分)

2.5 兩組患者臨床精神癥狀比較

干預(yù)后，兩組患者PANSS各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者臨床精神癥狀比較分)

3 討論

精神分裂癥是一種病因不明、以患者感知覺、思維、情感及行為等多方面障礙的精神疾患[14]，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，且進(jìn)行性加重，最終可導(dǎo)致患者精神衰退或殘疾，給自身、家庭、社會帶來不同程度影響。口服藥物是臨床上治療精神分裂癥的常用方法，但精神分裂癥患者普遍存在服藥依從性差的問題。數(shù)據(jù)[15]表明，長期治療過程中，患者不依從的比例為20%～89%，平均約50%，給臨床治療帶來困難。為此，應(yīng)采取合理有效措施，提高患者服藥依從性，從而盡可能提升康復(fù)效果。健康教育是對患者進(jìn)行有組織、有計劃的教育活動，從而提升患者健康知識水平，自愿采取健康的行為，達(dá)到減少或消除危險因素，促進(jìn)康復(fù)的目的。但傳統(tǒng)健康教育以醫(yī)護(hù)主動輸出、患者被動接受為主，患者缺乏改變的動力，對精神分裂癥患者效果并不理想。自我調(diào)節(jié)理論是個體通過觀察“榜樣”的行為和結(jié)果，不斷加強(qiáng)自身認(rèn)知和改變動力，從而作出行為上的調(diào)整，其被證實(shí)能有效減輕患者對疾病治療的不確定感，增強(qiáng)患者的主觀能動性和治療的信心，從而提高治療依從性，改善患者預(yù)后[16]。

本研究中，干預(yù)后，兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況各維度評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調(diào)理理論的健康教育提升患者的認(rèn)知水平的效果更好，原因可能一方面是傳統(tǒng)的健康教育形式比較單一，以醫(yī)護(hù)主動輸出、患者被動接受為主，缺乏互動性，患者對知識的獲取并不積極；另一方面是基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育是通過線下培訓(xùn)和微課學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法來加強(qiáng)患者疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)過程中，每次時間不長，且圖文并茂、結(jié)合視頻。在觀看微課過程中，會有“您會怎么做呢？”“您覺得后果是什么樣的呢？”類似的提問，引發(fā)患者思考，從而加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)。

病恥感是指患者因患某種疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心羞恥感受，精神類疾患是導(dǎo)致患者病恥感的重要因素之一。研究[17]表明，精神分裂癥患者因其疾病的特殊性，多經(jīng)歷關(guān)系破裂、信任喪失、歧視等不良對待，加上病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，大部分患者存在病恥感。已有研究[18]證實(shí)，病恥感會誘發(fā)精神分裂癥患者焦慮、抑郁等不良心理，導(dǎo)致其治療依從性降低甚至拒絕治療，不利于患者病情控制。本研究中，干預(yù)后，兩組患者ISMI各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)，表明基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育降低患者病恥感水平的效果更好，原因可能一方面是通過自我調(diào)節(jié)理論的健康教育，使患者認(rèn)識到精神分裂癥通過規(guī)范化治療，可更好控制疾病，回歸正常生活，從而增強(qiáng)患者信心和自我調(diào)節(jié)的動力，積極調(diào)節(jié)情緒，病恥感降低；另一方面是在干預(yù)過程中，讓家屬參與進(jìn)來，讓其了解患者日常生活中所遇到的問題和情緒，逐步學(xué)會如何以正確的方法和患者相處，進(jìn)一步拉進(jìn)患者和家屬的距離，創(chuàng)建和諧、美好的家庭環(huán)境，使患者獲得家庭支持，進(jìn)而減輕其病恥感。

自我效能是指個體在特定情境中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力，是個體實(shí)現(xiàn)某個行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，一般自我效能表(GSES)是評估自我效能的常用量表。本研究中，干預(yù)后，兩組患者GSES評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育提高患者自我效能的效果更好，原因可能其一是通過線下培訓(xùn)和微課學(xué)習(xí)使患者了解到進(jìn)行自我行為管理的益處，并講解成功的案例，是患者感覺所要制定的目標(biāo)易于完成；其二是在干預(yù)過程中，鼓勵患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，對做的好的行為給予獎勵，對不好的方面引導(dǎo)患者分析原因，積極尋找可行性的方法加以改正；其三是當(dāng)問題無法解決時，指導(dǎo)患者向醫(yī)護(hù)尋求幫助，或重新設(shè)定目標(biāo)和方法，使患者始終以積極的方式面對疾病。

精神分裂癥患者對疾病和治療缺乏正確認(rèn)知是導(dǎo)致患者服藥依從性差的重要因素[19]。服藥依從性與療效直接相關(guān)，是決定患者疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素[20]。本研究中，干預(yù)后，兩組患者M(jìn)ARS評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育提升患者服藥依從性的效果更好。通過自我調(diào)節(jié)理論提升患者對疾病的認(rèn)知，使其了解到通過規(guī)劃化治療可達(dá)到控制疾病、回歸社會的目的；同時，患者病恥感水平降低，自我效能提高，增加患者康復(fù)的信心，使患者產(chǎn)生認(rèn)知到行為的改變，提高其治療依從性?；颊咭缽男蕴岣?，配合度更好，則患者臨床精神癥狀改善更好。因此，本研究中，觀察組PANSS各維度評分及總分均較對照組下降更明顯(P<0.05)，臨床精神癥狀改善更好。

綜上，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康教育能明顯提升精神分裂癥患者疾病認(rèn)知水平，降低病恥感，提高自我效能，促使服藥依從性提升，提高臨床治療效果。