邱桂剛，陳杰，王學文，何曉非，趙斌，陳永平

(自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

膽囊結石是肝膽外科常見病癥，手術是其主要治療方式[1]。近年腹腔鏡技術的興起與應用，膽總管切開取石術及膽囊切除術等微創(chuàng)手術在臨床應用逐漸廣泛，但對于膽道炎癥嚴重的患者，手術開展仍比較困難，于患者預后不利[2]。因此尋找特異而又簡便的生化標志物用以準確判斷膽管炎癥十分必要。膽囊結石患者血清糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原50(CA50)普遍呈高表達水平，對膽道炎癥的預測或許有一定應用價值[3-4]。基于此，本研究擬探討老年膽囊結石患者術前血清CA19-9、CA50及炎癥因子水平的表達水平與膽道炎癥的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2018年12月自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科收治的120例老年膽囊結石患者，所有患者均符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年,上海)》中膽囊結石相關診斷[5]，臨床可表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、上腹壓痛、莫非氏征陽性，或飽餐、進食油膩食物，或夜間平臥后結石堵塞膽囊管引起膽絞痛和急性膽囊炎。納入標準：(1)術前影像學檢查診斷為膽囊結石，并經術中、術后明確診斷； (2)于自貢市第四人民醫(yī)院接受治療及隨訪；(3)年齡≥60歲；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)心肺功能嚴重障礙；(2)合并出血性疾病者；(3)精神疾病、認知異?；蛘Z言溝通障礙者；(4)臨床資料不齊全者。據(jù)膽道炎癥程度分為輕度、中度和重度三型[6]：(1)輕度炎癥膽囊黏膜炎癥、水腫、充血，和(或)膽囊、膽管少量炎性細胞浸潤；(2)中度炎癥膽囊黏膜炎癥、水腫、充血，和(或)膽囊、膽管易見炎性細胞浸潤；(3)重度炎癥其炎癥波及膽囊壁全層，膽囊壁水腫，增厚，漿膜面纖維素滲出，膽囊內充滿膿液，伴出血，膽囊、膽管彌漫性炎性細胞浸潤。根據(jù)膽道炎癥將其分為輕度亞組(n=40)、中度亞組(n=56)及重度亞組(n=24)。另選同期體檢的50名健康者作為對照組。本研究屬于回顧性研究，獲得醫(yī)院倫理委員會批準并取得所有患者的知情同意。各組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且觀察組各亞組結石大小、臨床表現(xiàn)(高熱、黃疸、腹痛)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組臨床資料比較

1.2 方法

采集觀察組入院當天和對照組外周靜脈血5 mL，離心分離血清，置于-80 ℃保存?zhèn)溆谩y定血清CA19-9(試劑盒購自雅培制藥有限公司)、CA50(試劑盒購自雅培制藥有限公司)、白細胞介素-6(IL-6，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司)、腫瘤壞死因子α(TNF-α，試劑盒購自齊一生物科技有限公司)和C反應蛋白(CRP，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司)水平，采用化學發(fā)光免疫法測定CA19-9、CA50含量，將待測血清樣本放置ARCHITECT C16000全自動生化分析儀 [雅培貿易(上海)有限公司] 的配套試劑盒內(20 ℃)，避免泡沫產生，使用前后手動開關試劑盒瓶蓋，CA19-9、CA50含量由儀器自動讀取。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定IL-6、TNF-α和CRP含量，預先設置標準品孔和樣本孔，取抗人IL-6/TNF-α/CRP單抗包被于酶標板上，標準品和樣品中的IL-6/TNF-α/CRP與單抗結合，加入生物素化的抗人IL-6、TNF-α和CRP，使其形成免疫復合物，洗滌除去游離成份，加入辣根過氧化物酶(HRP)標記的檢測抗體，與IL-6、TNF-α和CRP抗原-抗體復合物結合形成抗體-抗原-酶標抗體復合物，溫育并徹底洗滌。于各反應孔中加入3,3′,5,5′-四甲基聯(lián)苯胺(TMB)底物溶液0.1 mL，37 ℃ 10～30 min，最后加入硫酸0.05 mL終止反應。在450 nm處測OD值，大于陰性對照組OD值的2.1倍即為陽性，反之則為陰性。上述實驗均嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 各組血清CA19-9、CA50水平比較

觀察組血清CA19-9、CA50水平均高于對照組(P<0.05)。重度亞組血清CA19-9、CA50、IL-6、TNF-α、CRP水平均高于輕度亞組和中度亞組，中度亞組血清CA19-9、CA50、IL-6、TNF-α、CRP水平均高于輕度亞組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 觀察組與對照組血清CA19-9、CA50水平比較

表3 觀察組各亞組血清CA19-9、CA50及炎癥因子表達水平比較

2.2 血清CA19-9、CA50水平對膽囊結石的診斷效能

ROC曲線分析顯示，血清CA19-9、CA50單獨及聯(lián)合對膽囊結石均有一定診斷價值，但聯(lián)合診斷效能更高，其ROC曲線下面積(AUC)值最大為0.801。見表4及圖1。

表4 血清CA19-9、CA50單獨及聯(lián)合對膽囊結石的診斷效能

2.3 血清CA19-9、CA50水平與膽道炎癥程度的相關性

Spearman相關性分析顯示，血清CA19-9、CA50水平與膽道炎癥程度呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 血清CA19-9、CA50水平與膽道炎癥程度的相關性

3 討論

膽囊結石是臨床常見病，以中老年人群多見，隨著人口老齡化程度的增長、人們飲食結構及生活環(huán)境改變，其發(fā)病率逐年攀升并且有患病患者群年齡下降的趨向[6]。目前，臨床針對該病的治療主要根據(jù)癥狀嚴重程度、膽囊功能以及是否合并其他疾病進行綜合治療。膽囊結石可嵌頓于膽囊頸部引起急性膽囊炎，老年患者更易出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽并穿孔等嚴重并發(fā)癥，不利于促進預后轉歸[7-8]。因此有效判斷老年膽囊結石患者膽道炎癥程度有一定的必要性。

血清CA19-9、CA50是臨床常用腫瘤標志物。其中CA19-9是癌性抗原，主要由消化系統(tǒng)上皮細胞合成，在正常成年人組織內含量很低，當CA19-9水平持續(xù)性明顯升高時，提示胰腺、膽道、胃腸道腫瘤風險較高[9-10]。CA50與CA19-9同為糖類蛋白腫瘤的重要標志物，雖然其敏感性及特異性不高，但對膽管隱匿性病灶的診斷具有一定價值，可在膽管癌中檢出表達水平升高[11]。既往研究[12-13]表明，聯(lián)合檢測血清CA19-9、CA50表達對膽管癌的早期診斷和預后評估均有重要意義，其表達或許對膽囊結石、膽道炎癥有一定指導意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清CA19-9、CA50水平較對照組更高，說明膽囊結石患者血清CAl9-9、CA50水平呈高表達。究其原因可能是：正常情況下，胰液和膽汁中有較高含量的CA19-9，而其在血清中含量較低，結石梗阻導致膽汁淤滯和腸液反流，刺激膽管壁，增加膽管壁通透性，使CA19-9向血液逆流，導致血清CA19-9升高；同時，結石梗阻可刺激膽管、胰管上皮及腸壁細胞炎癥、壞死、增生，增加血清CA19-9分泌[14]。IL-6是促炎細胞因子，其通過細胞表面Ⅰ型細胞因子介導炎癥反應；TNF-α是免疫反應和炎癥反應的重要遞質，主要由平滑肌細胞及巨噬細胞產生，可促進炎癥細胞因子的合成和釋放，使炎癥細胞聚集和黏附；CRP是由肝臟合成的敏感反應蛋白，在急性炎癥反應階段或受到損傷后其表達可迅速升高[15-16]。本研究將入組的120例老年膽囊結石患者根據(jù)膽道炎癥程度分為輕、中、重度3組，比較各組血清CA19-9、CA50及炎癥因子表達水平，結果顯示重度亞組血清CAl9-9、CA50水平較輕度亞組和中度亞組更高，而中度亞組血清CAl9-9、CA50水平較輕度亞更高，提示膽囊結石患者血清CAl9-9、CA50水平隨膽道炎癥程度而升高。分析可能的原因：膽囊結石梗阻可引起膽囊積液、化膿、膽囊頸結石嵌頓及壞疽性膽囊炎，誘發(fā)細菌感染，刺激膽管和胰管上皮、腸壁細胞，加重炎癥反應，導致CA19-9、CA50及IL-6、TNF-α、CRP呈高表達[17]。進一步通過ROC曲線分析血清CA19-9、CA50單獨及聯(lián)合對膽囊結石的診斷效能，發(fā)現(xiàn)血清CA19-9、CA50聯(lián)合診斷膽囊結石的AUC大于單獨診斷，提示二者聯(lián)合對膽囊結石的診斷效能更好。Barahona等[18]研究發(fā)現(xiàn)CA19-9、CA50雖然是腫瘤標志物，但對于合并膽道炎癥、阻塞性膽道疾病及胰腺炎患者其CA19-9、CA50水平亦明顯升高，當膽道炎癥改善后，血清CA19-9、CA50水平降低，故推測CA19-9、CA50也可作為炎癥標志物，其表達與炎癥反應程度或有相關性。Spearman相關性分析顯示，血清CA19-9、CA50水平與膽道炎癥程度呈正相關，囊結石患者膽道炎癥程度越嚴重，血清CA19-9、CA50及炎癥因子表達水平越高。因此聯(lián)合CA19-9、CA50及炎癥因子能正確評估膽道炎癥，為手術方式的選擇提供參考。盡管近年來腹腔鏡下膽囊切除術已在臨床廣泛開展，但對于膽道炎癥較為嚴重的患者，其手術操作難度大，可能會損傷膽道，增加手術風險[19-20]。因此，檢測血清CA19-9、CA50的表達，可指導膽道炎癥的判斷，對于血清CA19-9、CA50表達異常，提示炎癥較為嚴重的患者應選擇開腹手術，以降低膽道損傷，保障手術安全。

綜上，膽囊結石患者術前進行血清CA19-9、CA50表達檢測可作為臨床判斷膽道炎癥的重要參考指標，指導患者診療方案的制定。