唐春燕，翁幫瓊，楊成

(彭州市人民醫(yī)院內(nèi)科綜合病區(qū)醫(yī)療單元，四川 彭州 611930)

支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis，BE)以慢性咳嗽、反復(fù)咯血、咳痰為主要臨床癥狀，病理生理基礎(chǔ)是支氣管管壁纖維化和彈力組織破壞。BE病情遷延不愈且反復(fù)發(fā)作，病程漫長，并發(fā)癥較多，支氣管管壁損傷以及粘性分泌物阻塞呼吸道可誘發(fā)肺部感染，而感染會加重病情，形成惡性循環(huán)[1]。常規(guī)抗生素治療受血-支氣管屏障的影響難以在病灶部位達(dá)到有效藥物濃度，化痰治療受膿液理化性質(zhì)、組織包裹影響無力排痰，以及抗生素耐藥因素存在使得常規(guī)治療不能達(dá)到理想療效。運(yùn)用纖維支氣管鏡(纖支鏡)可直接觀察支氣管內(nèi)病變并清除分泌物，通過細(xì)菌檢查選擇敏感抗生素[2]。纖支鏡下支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)可改善肺泡氣體交換功能，適用于抗生素治療不佳、病因不明的疾病治療，有助于呼吸系統(tǒng)疾病的診療工作開展[3]。本研究旨在探討纖支鏡下BAL治療BE合并感染的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2019年3月彭州市人民醫(yī)院收治的BE合并感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》[4]中BE診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)高分辨率CT確診；(2)感染依據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)等結(jié)果綜合診斷；(3)均配合完成治療，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘等其他肺疾病或惡性腫瘤者；(2)合并心、肝、腎嚴(yán)重疾病或免疫功能障礙者；(3)長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；(4)存在纖支鏡檢查禁忌者；(5)既往有精神病史者；(6)臨床資料不全者。入選患者共102例，其中采取纖支鏡下BAL治療的52例患者為觀察組；常規(guī)治療的50例患者為對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者予以吸痰、抗感染、解痙、吸氧、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、治療合并癥等常規(guī)治療，若兩周后療效不顯著，則采取BAL治療?？垢腥局委煷胧红o脈滴注注射用頭孢哌酮舒巴坦(1∶1)(輝瑞制藥有限公司)3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/d，或靜脈滴注注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉(瑞陽制藥有限公司)3.75 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以纖支鏡下BAL治療：(1)完善相關(guān)檢查，術(shù)前8 h禁食，3 h禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧保證血氧飽和度(SaO2)≥90%；(2)灌洗前30 min使用利多卡因?qū)Ρ茄屎聿窟M(jìn)行表面麻醉，經(jīng)鼻腔置入電子纖支鏡，到達(dá)擴(kuò)張感染部位；(3)吸凈痰液和分泌液，將纖支鏡前端嵌入病灶肺支氣管開口或肺葉處，注入37 ℃的生理鹽水并吸出，反復(fù)沖洗，20～30 mL/次，負(fù)壓反復(fù)抽吸5～6次；(4)回收灌洗液，作細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果必要時(shí)調(diào)整抗生素；(5)雙側(cè)感染者先行灌洗較為嚴(yán)重的一側(cè)，可耐受情況下灌洗另一側(cè)，不能耐受則分次灌洗；(6)術(shù)后2 h禁食，臥床休息6 h，抗生素治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效參考文獻(xiàn)[5]，以胸部X線、CT結(jié)果和臨床體征作為評判標(biāo)準(zhǔn)，療效可分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3個(gè)等級，治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)。(2)分別于治療前、治療兩周后采集患者動脈血1 mL，用日本Sysmex公司CA-1500型全自動血?dú)夥治鰞x檢測，記錄血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(3)分別于治療前、治療兩周后采集患者清晨肘靜脈血5 mL，常規(guī)分離血清待檢。用免疫層析法檢測降鈣素原(PCT)，試劑盒來自武漢明德生物科技股份有限公司；用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9水平；用雙抗夾心ELISA法檢測人中性粒細(xì)胞防御素1-3(HNP1-3)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，試劑盒均來自上?？道噬锟萍加邢薰尽?4)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率(96.15%)高于對照組(82.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床臨床比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療兩周后，兩組患者PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；PaCO2水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

治療兩周后，兩組患者血清PCT、TGF-β、sICAM-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

治療兩周后，兩組患者血清TIMP-1水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)， MMP-9、MMP-2、HNP1-3、MCP-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者出現(xiàn)竇性心動過速1例，血氧飽和度降低2例，術(shù)后快速恢復(fù)正常，支氣管痙攣1例，治療后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(4/52)；對照組患者出現(xiàn)2例嗆咳，經(jīng)吸氧治療后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(2/50)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.678)。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道稱，纖支鏡指導(dǎo)下用生理鹽水反復(fù)灌洗病灶部位，大部分致病菌被沖洗移出，一定程度上控制感染；同時(shí)對取出的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有助于選擇敏感抗生素治療。此外，生理鹽水可稀釋痰液和分泌物促其排出體外，從而有效改善氣道阻塞癥狀，減小通氣阻力，也促進(jìn)炎癥和水腫消退[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者療效高于對照組，PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2等血?dú)庵笜?biāo)改善情況也好于對照組，說明纖支鏡下BAL治療可改善肺功能，有利于病情轉(zhuǎn)歸。分析原因認(rèn)為纖支鏡直視下可精準(zhǔn)清除氣管內(nèi)阻栓，改善通氣功能，肺泡灌洗則有利于改善換氣功能，兩者作用下改善患者缺氧狀態(tài)，減輕CO2潴留帶來的負(fù)面影響[8]。

PCT生理狀態(tài)下在機(jī)體含量極低，但感染可誘發(fā)各個(gè)組織釋放PCT導(dǎo)致其濃度快速大幅度上升，PCT異常升高是全身感染標(biāo)志之一[9]。TGF-β可由活化后的B細(xì)胞和T細(xì)胞大量合成，參與人體炎癥、組織修復(fù)等過程，可抑制淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附[10]。sICAM-1主要由活化的單核細(xì)胞、T細(xì)胞分泌，作為致炎因子介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤支氣管[11]。本研究對上述炎癥因子進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清PCT、TGF-β、sICAM-1水平下降幅度大于對照組，表明纖支鏡下BAL治療具有較好的抑制炎癥作用，可有效減輕炎癥損傷，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

MMP-2、MMP-9是參與細(xì)胞外基質(zhì)降解過程中重要的蛋白水解酶，TIMP-1則是MMP-9的抑制因子，生理狀態(tài)下兩者維持在穩(wěn)定平衡狀態(tài)。既往研究[12]認(rèn)為，BE合并感染患者存在MMP-9與TIMP-1的失衡，中性粒細(xì)胞聚集導(dǎo)致MMP-9增多，損傷內(nèi)皮細(xì)胞基底膜，促進(jìn)疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清TIMP-1水平升高，MMP-9、MMP-2水平則降低，而觀察組改善情況更好，表明采取纖支鏡下BAL治療可控制全身感染情況，促進(jìn)MMP-9與TIMP-1的平衡恢復(fù)。HNP1-3是一種中性粒細(xì)胞產(chǎn)物，具有細(xì)胞毒性作用，可引起組織損傷，同時(shí)也是天然免疫的重要組成部分，可促進(jìn)組胺釋放，誘導(dǎo)細(xì)胞因子，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[13]。MCP-1具有促進(jìn)組織修復(fù)的功能，也可通過趨化單核-巨噬細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[14]。CPP是近年來發(fā)現(xiàn)的檢測較為便利且穩(wěn)定的新生物標(biāo)志物，研究[15]證實(shí)CPP在氣道炎癥和全身炎癥發(fā)生發(fā)展中有重要作用，可作為BE合并感染的新血清指標(biāo)幫助臨床診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清HNP1-3、MCP-1、CPP水平治療后下降水平高于對照組，證實(shí)BE合并感染患者采取纖支鏡下BAL治療后可獲得更好的預(yù)后。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥影響治療，表明纖支鏡下BAL治療具有較高的安全性[16]。

綜上，纖支鏡下BAL治療BE合并感染可有效改善患者肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，且不增加并發(fā)癥，是安全可靠的治療方案，適宜在臨床推廣。