馬衛(wèi)平，李金利，郭昊蘇

(運(yùn)城市中心醫(yī)院，1.胃腸外科；2.消化內(nèi)科，山西 運(yùn)城 044000)

胃癌具有高發(fā)病率和死亡率的特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在癌癥導(dǎo)致的死亡中，胃癌居第二位，且患者早期臨床癥狀多不明顯，多數(shù)確診時(shí)癌癥已進(jìn)展[1-2]。腹腔鏡D2根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，早前對于進(jìn)展期胃癌患者，為達(dá)到胃癌D2根治術(shù)要求，常聯(lián)合脾臟切除以徹底清掃脾門淋巴結(jié)[3-4]。但近年來相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，與保脾術(shù)式相比，腹腔鏡D2全胃根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除并未顯著改善進(jìn)展期胃癌患者的5年生存情況，且導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加。此外，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及對脾臟免疫功能認(rèn)知的加深，在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)越來越多被采用[6]。但由于脾門位置較深，血管走形復(fù)雜，腹腔鏡下原位清掃脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)難度較大[7]。本研究擬探討保留脾臟的胃癌D2根治術(shù)中拖出式脾門淋巴結(jié)清掃與原位淋巴結(jié)清掃的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的82例進(jìn)展期近端胃癌患者，根據(jù)淋巴清掃方式不同分為觀察組和對照組，每組各41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合進(jìn)展期近端胃癌臨床診斷，并經(jīng)組織病理確診；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)年齡18～85歲；(4)擬行保留脾臟的腹腔鏡D2全胃根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃出血或胃穿孔行急診手術(shù)；(2)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；(3)既往腹部手術(shù)史；(4)臨床資料不完整者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者行胰后入路拖出式脾門淋巴結(jié)清掃：全麻滿意后，消毒鋪巾，采用常規(guī)五孔法，于臍下1 cm處做橫切口，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg，并經(jīng)穿刺點(diǎn)置入觀察鏡。入腹后仔細(xì)探查肝、膽囊、腹膜、盆腔等，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后繼續(xù)手術(shù)。于胰腺下緣、腸系膜上血管交點(diǎn)打開融合筋膜，入胰后間隙，向左、頭側(cè)拓展；助手適當(dāng)上抬胰腺、協(xié)助一定張力，確認(rèn)走行于Gerota’s筋膜前，逐步游離胰尾、脾臟、小網(wǎng)膜囊；從腹壁切口拖出脾臟、胰尾、胃及網(wǎng)膜，直視下清掃脾門、脾血管及后方淋巴結(jié)。清掃后將脾臟放回脾窩，最后行Roux-en-Y吻合重建消化道。對照組參照文獻(xiàn)[8]采用左側(cè)入路法行原位淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)及清掃脾門淋巴結(jié)總數(shù)；(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較術(shù)后排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、拔除引流時(shí)間、住院時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫等；(4)預(yù)后情況：術(shù)后1、3、6和12個(gè)月定期電話及門診隨訪患者總生存率(OS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)；術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)；清掃脾門淋巴結(jié)總數(shù)多于對照組(P<0.05)。兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、拔除引流時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

隨訪1年，兩組患者分別有1例和2例因腫瘤腹膜種植性轉(zhuǎn)移死亡。兩組患者總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.56%vs.95.12%，χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

在進(jìn)展期胃癌脾門淋巴結(jié)清掃外科治療中，目前腹腔鏡術(shù)式已被證實(shí)較開放式手術(shù)在減少創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢，且可以達(dá)到與開放手術(shù)相似的短期手術(shù)效果，生存預(yù)后不劣于開腹手術(shù)[9]。而在腹腔鏡全胃根治術(shù)中，前瞻性比較不同脾門淋巴結(jié)清掃方式的研究仍缺乏，其治療優(yōu)劣仍有爭議。腹腔鏡全胃切除中，由于脾門位置較深、血管變異多，學(xué)習(xí)曲線較長。目前腹腔鏡技術(shù)清掃脾門淋巴結(jié)入路方法包括右側(cè)入路法、左側(cè)入路法、中位入路法以及胰后入路法[10]。其中左側(cè)入路法是臨床上開展較早、應(yīng)用較多的術(shù)式，既往大量研究證實(shí)了其安全和有效性。

區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移已被證實(shí)為胃癌獨(dú)立預(yù)后因子，因此胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循徹底清掃、避免遺漏的原則[11]。至于清掃徹底性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，指南建議清掃全部潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且數(shù)量在15枚及以上。本組病例中，兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃總數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，均>20枚，但觀察組脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多(P<0.05)，主要原因可能是觀察組中患者術(shù)中脾臟拖出后血管后方的清掃更徹底。脾血管后方淋巴結(jié)仍是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的途徑之一[12]，對其進(jìn)行徹底清掃可減少陽性淋巴結(jié)殘留的可能，從而可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后情況。本組病例中，觀察組1年生存率高于對照組(97.56%vs.95.12%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其是否能使患者生存預(yù)后獲益尚需更長期的隨訪觀察。

本研究中，與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短(P<0.05)，其原因是腹腔鏡下左側(cè)入路方式的原位脾門淋巴結(jié)清掃是以血管為導(dǎo)向，因脾葉血管間隙狹小，血管并非分布于同一平面，另外脾在解剖位置上位于左季肋區(qū)，顯露困難。而拖出式清掃方式可有力保證清掃的徹底性，以及后方淋巴結(jié)的清掃。出血量能直觀地反映術(shù)中操作造成的組織損傷程度，可有效評價(jià)手術(shù)方法的安全性。觀察組患者出血量低于對照組(P<0.05)。經(jīng)腹部小切口拖出后，脾血管、脾臟、胰腺三者間的相對解剖位置關(guān)系未有明顯改變，直視下進(jìn)行清掃有助于術(shù)者更加精準(zhǔn)地操作，因而術(shù)中出血減少。此外，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)，但均較既往報(bào)道[13]中更長，可能與本組病例中病理分期晚的患者比例更高有關(guān)，其中Ⅲ期病例在觀察組和對照組分別占51.2%和56.1%。腹腔鏡全胃根治術(shù)的并發(fā)癥主要有吻合口漏、腸麻痹、傷口感染等。本研究中兩組吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示兩組術(shù)式引起的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，且均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。觀察組1例發(fā)生腹腔膿腫，考慮脾胰游離后其后間隙易積液引起，可通過將引流管放置于脾后，以避免膿腫形成。

綜上，腹腔鏡D2全胃根治術(shù)中，拖出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)較原位清掃方式手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少，且有利于提高脾門淋巴結(jié)清掃率。本研究隨訪時(shí)間有限，兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效比較有待進(jìn)一步觀察。此外，本研究為單中心的研究，仍需要進(jìn)行多中心的研究，以減少偏倚的存在。