徐浩銅，徐萬宇，吳毅，何明靜，雷秀兵，田伏洲*

1.攀枝花學院基礎(chǔ)醫(yī)學院解剖學教研室，四川 攀枝花 617000； 2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，成都 610083；3.陸軍軍醫(yī)大學生物醫(yī)學工程與影像醫(yī)學系數(shù)字醫(yī)學教研室，重慶 400038

發(fā)生于脾門的胰周積液和脾門假性囊腫是慢性胰腺炎胰尾外側(cè)的常見并發(fā)癥[1,2]。學者們認為脾門假性囊腫的形成機制一方面是胰尾假性囊腫發(fā)展至脾門區(qū)并進一步累及脾實質(zhì)，另一方面是胰尾的炎性滲出物擴散入脾門區(qū)導致脾撕裂[3,4]。有些學者將這類假性囊腫命名為脾內(nèi)假性囊腫[5,6]。而Mortelé 等[7]將脾門部慢性積液定義為慢性脾周積液。研究者對慢性胰腺炎脾門假性囊腫的命名及其分類尚未達成共識，對選擇傳統(tǒng)內(nèi)鏡引導下穿胃壁引流、超聲內(nèi)鏡引導下引流，亦或經(jīng)十二指腸大乳頭行內(nèi)鏡逆行胰管內(nèi)引流的治療方法帶來困惑[8]。繼發(fā)于左側(cè)區(qū)域性門靜脈高壓癥（sinistral portal hypertension，SPH）的上消化道出血是源自胰腺炎的最快速致命的并發(fā)癥，其死亡率可達14.5%[9]。目前鮮有脾門假性囊腫與SPH之間潛在關(guān)系的研究。本研究運用2 號中國可視人（second Chinese Visible Human，CVH2）數(shù)據(jù)庫和影像學資料探究脾門假性囊腫分類，以及脾門假性囊腫與SPH 之間的潛在關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究通過攀枝花學院倫理委員會審查（PZHU-2018-0032）。選取2019 年1 月至12 月攀枝花學院附屬醫(yī)院收治的291 例慢性胰腺炎患者進行研究。其中 男185 例，女106 例；年 齡21～89 歲，平 均（49.2±15.5）歲。納入標準：根據(jù)美國胰腺協(xié)會診斷指南診斷為慢性胰腺炎者[10]；具備慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)；具備胰腺實質(zhì)或/和胰管的明確影像學改變[1]；既往無腹部手術(shù)史者；無合并腹部其它疾病者；對位于脾門的囊性病灶行囊腫空腸吻合術(shù)，術(shù)中提取部分囊壁組織做病理學檢查，如囊壁內(nèi)襯為炎性纖維結(jié)締組織，而非墊襯上皮細胞層[11]，則被診斷為脾門部假性囊腫。

1.2 研究方法

所有患者入院及隨訪接受腹部CT 或MRI 掃描。將所有的CT/MRI 圖像導入Amira 5.2.2 軟件進行圖像觀察和多平面重建（multiplane reconstruction，MPR）。

1.2.1 CT 掃描 其中193 位患者入院后48 h 內(nèi)接受美國通用公司Light speed 128 排螺旋CT 掃描：層厚及層間距為5.0 mm，管電壓120 kVp，管電流300 mAs，重建層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，標準重建算法。掃描范圍從膈頂?shù)侥I下極下方2 cm。先行常規(guī)平掃后行CT 增強掃描（contrast enhanced CT，CECT），以高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘對比劑（碘氟乙醇，濃度320 mg/kg，注射速度4.0 mL/s）。分別在注射后20～25 s、45～55 s、80 s 進行動脈期、動脈晚期和門靜脈期掃描。

1.2.2 MRI 掃描 另98 位患者入院后48 h 內(nèi)接受通用公司Discovery 750 3.0T MRI 掃描，掃描中采用體部射頻線圈裝置。首先，采集軸位梯度回波T1 加權(quán)（gradient-echo T1 weighted，GRE T1WI）脂肪抑制序列。掃描參數(shù)：TR/TE=195～200 ms/1.3～1.5 ms，層厚6.0 mm，層間距1 mm，掃描矩陣256×192，掃描視野34 cm×34 cm。其次，采集軸位和冠狀位T2 加權(quán)快速恢復快速自旋回波（fast recovery fast spin-echo，F(xiàn)RFSE）呼吸門控成像序列。掃描參數(shù)：TR/TE=2500～3000 ms/90～110 ms，層厚6.0 mm，層間距1 mm，掃描矩陣384×384，掃描視野34 cm×34 cm。最后，采集軸位T1 加權(quán)肝三維容積超快速采集（1iver acquisition with volume acceleration-flexible，LAVAflexible）成像序列，且分別在注射前、注射后20～25 s、45～55 s、80 s 進行動脈期、動脈晚期和門靜脈期掃描。掃 描 參 數(shù)：TR/TE=3.6～4.4 ms/1.7～1.9 ms，層 厚5.2 mm，層間距0，掃描矩陣224×192，掃描視野36 cm×36 cm。在MRI 動態(tài)增強時，以高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入磁共振造影劑（釓噴酸葡胺，劑量20 mL，注射速度3.0 mL/s），隨后注入20 mL 生理鹽水。

1.2.3 影像觀察指標 所需觀察并統(tǒng)計的影像征象如下：胰尾假性囊腫，脾門假性囊腫，胰尾瘺，慢性胰腺炎繼發(fā)的SPH。由2 名從事腹部影像學診斷工作15 年以上的醫(yī)師采用雙盲法評價、統(tǒng)計所有影像檢查結(jié)果，尤其是脾門假性囊腫的分類，基于2014 年美國胰腺協(xié)會就慢性胰腺炎的診斷指南，對觀察指標達成一致性評價結(jié)果[10]。

1.2.4 CVH2 虛擬顯示遠端假性囊腫分類 選取一位22 歲女性CVH2 數(shù)據(jù)庫的上腹部數(shù)據(jù)[12]。入選數(shù)據(jù)集為從膈頂?shù)阶竽I下極范圍層厚170 mm 的斷層解剖數(shù)據(jù)集，該數(shù)據(jù)集的薄層橫斷面圖像的層厚及層間距均為0.5 mm，空間分辨率為3072×2048。將來自CVH2 的340 層上腹部斷層圖像導入Amira 5.2.2 軟件，按照解剖結(jié)構(gòu)的自然顏色差異對胰腺進行準確分割。分割后得到胰腺的輪廓線數(shù)據(jù)，利用Amira 的SurfaceGen 命令對胰腺進行三維重建，constrained smoothing 命令對三維重建結(jié)構(gòu)進行平滑處理。此外，虛擬重建胰尾瘺、胰尾假性囊腫和脾門假性囊腫的三維模型以便后續(xù)研究。隨后在Amira 軟件內(nèi)，經(jīng)MPR 獲得基于CVH2 數(shù)據(jù)庫的上腹部冠狀位圖像。基于前述影像圖像上對脾門假性囊腫分類的統(tǒng)計結(jié)果，采用Transform 命令將重建的胰腺三維模型與CVH2 的MPR 圖像進行配準、重合，對脾門假性囊腫的分類進行三維可視化虛擬顯示。

1.3 統(tǒng)計學分析

以SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率%（n）表示，采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）的χ2檢驗分析脾門假性囊腫對SPH 的預測價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基于影像學資料歸納脾門假性囊腫分類

研究結(jié)果顯示24.1%（70/291）的慢性胰腺炎患者伴發(fā)胰尾假性囊腫（圖1A）；18.6%（54/291）的患者伴發(fā)脾門假性囊腫，這些假性囊腫均從脾門區(qū)伸入脾實質(zhì)（圖1～3），其中23 名患者單純由主胰管瘺破入脾門區(qū)形成（圖1），13 名患者僅由胰尾假性囊腫發(fā)展至脾門區(qū)形成（圖2），另18 名患者胰尾假性囊腫發(fā)展至脾門區(qū)和主胰管末端瘺破入脾門區(qū)共同作用形成脾門假性囊腫（圖3）。

圖1 典型病例1 I型脾門假性囊腫43 歲男性慢性胰腺炎患者冠狀位MRI T2WI 像a.主胰管 b.主胰管末端瘺 c.胰瘺破入脾門區(qū)形成脾門假性囊腫并進一步伸入脾實質(zhì)Fig.1 Typical case 1: a 43-year-old male with chronic pancreatitis underwent T2-weighted MRI scans a, main pancreatic duct; b,Distal fistula of the main pancreatic duct; c, The pancreatic fistula disrupted into the splenic hilum to form the POSH

圖2 典型病例2 Ⅱ型脾門假性囊腫 65 歲男性慢性胰腺炎患者CT 增強像門靜脈期胰尾假性囊腫發(fā)展至脾門區(qū)，突入脾實質(zhì)形成脾門假性囊腫（a）Fig.2 Typical case 2: a 65-year-old male, type II POSH,with chronic pancreatitis underwent the CECT scans The CECT image at the portal venous phase showed the pseudocyst of pancreatic tail (POPT) developed to the splenic hilum, and further protruded into the spleen to form the POSH (a)

圖3 典型病例3 Ⅲ型脾門假性囊腫49 歲男性慢性胰腺炎患者MRI T2WI 像A：軸位MRI 顯示胰尾假性囊腫（a）B：冠狀位MRI 顯示主胰管末端瘺（b）胰瘺破入脾門區(qū)，導致脾門假性囊腫（c）并伸入脾實質(zhì)C：胰尾假性囊腫（a）破入脾門假性囊腫（c）參與后者生成，另一脾內(nèi)假性囊腫（d）位于脾包膜下區(qū)Fig.3 Typical case 3: a 49-year-old male, type III POSH, with chronic pancreatitis underwent T2-weighted MRI scans A: Axial MRI showed the POPT (a); B: Coronal MRI displayed distal fistula of the main pancreatic duct (b) disrupted into the splenic hilum, which resulted in the formation of the POSH (c).And this pseudocyst dissected into the spleen; C: The POPT (a) disrupted into the POSH (c) and participated into the formation of the latter one.Another intrasplenic pseudocyst (d) located at the subcapsular area of the spleen

2.2 利用CVH2 模擬脾門假性囊腫分類

根據(jù)脾門假性囊腫形成機制分為3 類，虛擬呈現(xiàn)于CVH2 模型上（圖4）。第I類：胰尾假性囊腫累及脾門區(qū)，隨后擴散入脾實質(zhì)形成脾門假性囊腫（圖4A）；第Ⅱ類：主胰管瘺破入脾門區(qū)，發(fā)展成脾門假性囊腫（圖4B）；第Ⅲ類：胰尾假性囊腫發(fā)展至脾門區(qū)，且主胰管瘺破入脾門區(qū)，二者共同形成脾門假性囊腫（圖4C）。

2.3 脾門假性囊腫與SPH 潛在關(guān)系

據(jù)結(jié)果顯示，42.9%（36/84）的SPH 患者伴有脾門假性囊腫，而在無SPH 的病例中僅8.7%（18/207）的患者伴有脾門假性囊腫（OR=7.88，95%CI 2.56～24.21，P＜0.001）。因此脾門假性囊腫是預測SPH 發(fā)病風險增高的重要指標。脾靜脈與胃短靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈之間側(cè)支循環(huán)開放分別見于65.4%（55/84）和73.8%（62/84）的SPH患者（圖5B），胃底胃壁水腫、增厚，伴發(fā)胃底靜脈曲張見于71.4%（60/84）的SPH患者（圖5B、C）。

圖5 病例3 繼發(fā)于脾門假性囊腫的血管并發(fā)癥A：CT 增強像顯示脾門假性囊腫（a）壓迫脾靜脈遠端分支（b）B：冠狀位CT 可見該患者胃短靜脈迂曲擴張（c）和胃底胃壁增厚、顯著強化（d）C：MRI T2WI 像顯示胃壁靜脈曲張流空效應（e）和另一個脾內(nèi)假性囊腫（f）Fig.5 Typical case 3: vascular complications followed to the POSH A: The CECT images showed that the POSH (a) compressed the distal branch of splenic vein (b); B：The varicosity of a short gastric vein (c), and the thickening and marked enhancement of the gastric wall of fundus (d) were present on the coronal CT; C：T2-weighted MRI displayed the voiding effect(e) of gastric varices and another intrasplenic pseudocyst (f)

2.4 患者治療及轉(zhuǎn)歸

在291 位受試者中，80 位患者通過藥物治療康復出院；121 位患者接受了外科手術(shù)；90 位患者實施了微創(chuàng)介入手術(shù)，其中13 位患者行傳統(tǒng)內(nèi)鏡引導下穿胃壁引流，21 位和45 位患者分別實施了經(jīng)十二指腸大乳頭內(nèi)鏡逆行胰管內(nèi)引流和超聲內(nèi)鏡引導下囊腫胃吻合引流術(shù)，11 位患者先后接受了上述兩種引流術(shù)。23 位患者接受了內(nèi)鏡引導下引流聯(lián)合外科手術(shù)。對54 位脾門假性囊腫病例施行了囊腫空腸吻合術(shù)。15 位患者實施了脾切除術(shù)。12 位行胰尾脾聯(lián)合切除術(shù)，其中8 位患者脾切除術(shù)后死亡。有21 位SPH患者住院期間發(fā)生上消化道出血，給予內(nèi)鏡引導下組織黏合劑注射+靜脈曲張栓塞術(shù)，其中6 位患者術(shù)后死亡。有34 位患者死于多器官功能衰竭。

3 討論

既往研究對脾門假性囊腫的解剖定位不統(tǒng)一，未能對其分類[3,5～7]。本研究基于影像學觀察，得出脾門假性囊腫可分為3 類（圖4）。筆者認為將胰尾假性囊腫或/和胰尾瘺發(fā)展而來的位于脾門部和脾實質(zhì)交界區(qū)的假性囊腫命名為脾內(nèi)假性囊腫或慢性脾周積液有待商榷。從發(fā)病進程將各種病因?qū)е碌钠嵸|(zhì)內(nèi)梗塞灶繼發(fā)的液化壞死灶，進一步發(fā)展為脾內(nèi)囊性積液灶命名為脾內(nèi)假性囊腫可能更為適宜[4]；基于分布于脾周的潛在腔隙和軟組織間隙的解剖學結(jié)構(gòu)與功能，將累及脾周的胃脾隱窩、脾腎隱窩、膈脾隱窩、脾結(jié)腸隱窩和脾裸區(qū)等間隙，而未伸入脾實質(zhì)的局灶性積液定義為慢性脾周積液更為妥當[13]。

本實驗中57.4%（31/54）的脾門假性囊腫由胰尾假性囊腫發(fā)展而來或參與構(gòu)成，由此將本研究對脾門假性囊腫的分類與Nealon 等[14]和D'Egidio 等對胰腺假性囊腫分類方法作一比較[15]。共同點是本分類方法和另兩種分類方法均關(guān)注了胰管與假性囊腫的通聯(lián)情況。不同之處在于：Nealon 等[14]的分類方法將胰腺假性囊腫與主胰管交通與否，以及主胰管有無狹窄作為分類依據(jù)。而D'Egidio 分類法除了關(guān)注前述兩點以外，還將囊腫壁的成熟程度作為分類依據(jù)[15]，關(guān)注囊腫的病程變化，更有利于選擇合理的治療方案。本分類方法除了關(guān)注脾門假性囊腫與主胰管的通聯(lián)情況，還將胰尾假性囊腫是否參與脾門假性囊腫的形成作為分類依據(jù)之一。

有研究證實40%～66%的胰周假性囊腫患者存在通聯(lián)胰周假性囊腫和主胰管之間的瘺[8]。這種通聯(lián)關(guān)系使得臨床醫(yī)生可以經(jīng)過十二指腸大乳頭向胰周假性囊腫置入一個支架，并經(jīng)該支架完成對胰周假性囊腫的引流，稱為經(jīng)乳頭引流。本研究結(jié)果顯示胰瘺存在于Ⅱ型和Ⅲ型脾門假性囊腫中，這兩型脾門假性囊腫在所有脾門假性囊腫中的占比達75.9%（圖1，圖3）。由于存在主胰管和脾門假性囊腫之間的瘺，筆者認為前述兩種脾門假性囊腫宜首選內(nèi)鏡引導下經(jīng)乳頭引流治療，對于部分假性囊腫內(nèi)因組織碎屑堵塞瘺管致使該手術(shù)無法正常進行者，需進一步采用超聲內(nèi)鏡引導下引流，甚至外科手術(shù)。因此為選擇合適治療手段，術(shù)前行MRI 檢查，尤其是磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）了解主胰管和脾門假性囊腫之間是否存在這種通聯(lián)關(guān)系極為必要。

如圖4 所示脾門假性囊腫主要位于脾裸區(qū)這一相對封閉的軟組織間隙，因此脾門假性囊腫常會壓迫脾靜脈及分支，導致其血流不暢及后續(xù)血管并發(fā)癥如SPH 等（圖5）[16,17]。本研究中，42.9%（36/84）的SPH 患者伴有脾門假性囊腫（圖5）。本研究發(fā)現(xiàn)脾門假性囊腫是SPH 的重要風險預測指標（OR=7.88，P＜0.001）。有研究顯示50%脾靜脈阻塞繼發(fā)的SPH 病例由胰尾假性囊腫壓迫所致，這與本研究數(shù)據(jù)較為相近[18]。分析原因可能有：本研究中57.4%的脾門假性囊腫由胰尾假性囊腫發(fā)展而來或參與構(gòu)成，而脾門假性囊腫的脾外部分與胰尾假性囊腫在空間分布上均毗鄰脾靜脈及分支，都可能對其造成壓迫引發(fā)SPH。SPH 可進一步導致上消化道出血，因此臨床醫(yī)生需關(guān)注胰腺炎患者病理進程中胰尾假性囊腫與脾門假性囊腫的發(fā)生發(fā)展。

本研究利用CVH2 數(shù)據(jù)庫，直觀感受3D 模型虛擬展示的脾門假性囊腫分類法，這將提高影像醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生對脾門假性囊腫病理解剖學的認識，增強彼此間關(guān)于脾門假性囊腫相關(guān)病變的學術(shù)交流，避免將脾門假性囊腫與脾內(nèi)假性囊腫或脾周局灶性積液相混淆。對脾門假性囊腫所屬類別的正確掌握還將提高后續(xù)臨床治療的效率和患者預后[19]。

綜上所述，本研究通過影像學資料和CVH2 數(shù)據(jù)庫，運用可視化技術(shù)發(fā)現(xiàn)脾門假性囊腫可分為3 類，而其中兩類存在通聯(lián)主胰管與脾門假性囊腫的瘺，使用MRI 檢查了解主胰管和脾門假性囊腫之間是否存在這種通聯(lián)關(guān)系，對后續(xù)采取何種治療手段起指導作用。另外，本研究提示脾門假性囊腫是SPH 的重要風險預測指標。