周惠芳，梁焱鈴，周歧驥

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.醫(yī)院感染管理科，b.藥學(xué)部，廣西百色 533000)

新生兒(特別是早產(chǎn)兒)因免疫系統(tǒng)尚未成熟，免疫調(diào)節(jié)作用和補體功能不完善，容易發(fā)生新生兒醫(yī)院感染。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的建立，越來越多的早產(chǎn)兒、低體重新生兒獲得科學(xué)醫(yī)治并存活，但新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件仍時有發(fā)生，這不僅嚴(yán)重威脅新生兒生命健康、增加健康衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且也對醫(yī)院感染防控工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著我國計劃生育政策的轉(zhuǎn)變，可以預(yù)計新生兒數(shù)量將進一步增多，新生兒醫(yī)院感染防控壓力也將明顯增加。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)概況與防控措施進展，為醫(yī)院預(yù)防和控制新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 全球新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)的研究

1938年，Lancet雜志報道了英國倫敦醫(yī)院發(fā)生新生兒病房呼吸道感染暴發(fā)事件，這是全球首次公開報道新生兒院內(nèi)感染暴發(fā)事件。隨后，中國、美國、巴西和南非等國家相繼報道了相關(guān)暴發(fā)事件，由此可見，新生兒醫(yī)院感染事件不僅僅發(fā)生在發(fā)展中國家，在醫(yī)療技術(shù)先進的國家或地區(qū)也同樣有發(fā)生，新生兒醫(yī)院感染問題也越來越多受到衛(wèi)生工作者的關(guān)注。最新研究顯示，1965—2019年報道的新生兒醫(yī)院感染事件以歐美國家為主，發(fā)展中國家相對較少。1999—2008年則是新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)研究的高峰，此后相關(guān)研究數(shù)據(jù)呈減少趨勢。新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)達(dá)國家在較早期就積極開展系統(tǒng)的大規(guī)模調(diào)查研究，建立預(yù)防監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，收集、分析新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院制定新生兒醫(yī)院感染防控措施提供參考依據(jù)；而發(fā)展中國家開展醫(yī)院感染監(jiān)測起步較晚，且由于資源的限制、醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)不夠完善以及收集數(shù)據(jù)和報告方面的滯后，新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報道少于發(fā)達(dá)國家，其暴發(fā)有可能因此被嚴(yán)重低估，新生兒醫(yī)院感染的現(xiàn)狀不容忽視。

2 我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)狀與回顧

1995年以前，我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件相對較多，呈現(xiàn)的流行特點如下：(1)健康帶菌產(chǎn)婦或感染的產(chǎn)婦是主要的感染源。(2)傳播途徑主要包括垂直傳播、空氣傳播、接觸傳播以及母乳喂養(yǎng)傳播等，被感染的新生兒多為正常新生兒，其可引起病室內(nèi)其他新生兒交叉感染，患兒發(fā)病率和死亡率較高。(3)鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌是最常見的三種致病菌。(4)新生兒的皮膚軟組織、胃腸道和臍部是主要的感染部位。既往研究表明，由于該時期經(jīng)濟和醫(yī)療水平有限，導(dǎo)致醫(yī)院嬰兒室建筑布局不合理，內(nèi)部設(shè)施簡陋，空氣流通性差，環(huán)境衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)，嬰兒室內(nèi)空氣、物體表面和放置的物品(奶瓶、奶嘴、尿布等)消毒滅菌不合格。同時，部分醫(yī)務(wù)人員感控意識薄弱，護理嬰兒前后未正確實施手衛(wèi)生，在發(fā)現(xiàn)感染或疑似感染患兒后未能及時落實隔離管理措施。此外，許多醫(yī)院感染管理體系尚未完善，缺少專職感控人員，這在一定程度上為新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)創(chuàng)造了條件。

新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，引起了醫(yī)療衛(wèi)生管理部門與醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，采取多項措施預(yù)防新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)。1995年后，母嬰同室在醫(yī)院被逐步普及和推廣，產(chǎn)科嬰兒室逐漸被取代。2000年，任南等人對全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)內(nèi)135家醫(yī)院開展新生兒醫(yī)院感染的監(jiān)測，研究強調(diào)隔離及無菌操作，避免接觸傳播，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2005年，李六億等對全國76所醫(yī)院感染管理科設(shè)置現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85.5%的醫(yī)院設(shè)立了感染管理科，感染管理專業(yè)設(shè)置已初具規(guī)模，醫(yī)院感染管理科通過制定并督促落實新生兒醫(yī)院感染防控制度，加強醫(yī)務(wù)人員感染防控知識與技能培訓(xùn)，加強對感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測，從而降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。

既往研究表明，我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件在1995年至2005年處于低發(fā)期。筆者發(fā)現(xiàn)，近十年來，我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)呈小幅上升趨勢，但總體仍處于低發(fā)水平。現(xiàn)階段，我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)呈現(xiàn)的流行病學(xué)特點如下：(1)主要的感染源為帶菌產(chǎn)婦、感染的患兒和醫(yī)務(wù)人員手交叉感染。(2)接觸傳播仍然是主要的感染途徑，醫(yī)源性傳播與食物傳播是導(dǎo)致新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)的重要原因。(3)常見感染部位由皮膚軟組織、胃腸道和臍部為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵?、呼吸道和血液系統(tǒng)感染為主，其中血液系統(tǒng)感染(血管相關(guān)性感染)患兒死亡率最高，其次為消化道。(4)導(dǎo)致感染的病原菌包括細(xì)菌、真菌和病毒，以細(xì)菌感染最為常見；鼠傷寒沙門菌和柯薩奇病毒為主要的致病菌，但兩者呈減少趨勢，同時，泛耐藥鮑氏不動菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及真菌感染等開始出現(xiàn)。新生兒耐藥菌的出現(xiàn)，尤其是新生兒多重耐藥菌感染事件的增多，可能與近年來抗菌藥物的不合理使用密切相關(guān)。(5)易感人群仍然為早產(chǎn)兒、低出生體重兒和有侵襲性操作的患兒。

隨著我國新生兒學(xué)科的快速發(fā)展，新生兒病房和NICU的建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒和患有先天性疾病的新生兒病死率明顯下降，但新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，暴露出我國新生兒醫(yī)院感染防控工作中仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，如醫(yī)院新生兒感染管理組織機構(gòu)不健全，未能及時動態(tài)調(diào)整相關(guān)管理規(guī)章制度，缺乏專門針對新生兒特點的醫(yī)院感染防控指南或規(guī)范，對新生兒醫(yī)院感染防控措施落實監(jiān)督不到位等。醫(yī)院感染管理專業(yè)人才不足，多學(xué)科、多部門合作能動性不強，科研協(xié)作薄弱。新生兒科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識不強，對醫(yī)院感染防控基本措施的依從性差，尤其未能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程實施手衛(wèi)生。中心靜脈置管、氣管插管等侵襲性操作導(dǎo)致的血行感染、呼吸機相關(guān)感染和不規(guī)范使用廣譜抗生素引起的二重或多重耐藥菌的產(chǎn)生也給新生兒醫(yī)院感染防控工作帶來挑戰(zhàn)。

3 新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)防控措施進展

近年來，隨著國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的加強，新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室的結(jié)構(gòu)、工作流程和工作制度逐漸科學(xué)化、合理化，設(shè)施設(shè)備完善化，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化，醫(yī)院感染防控工作變得更加主動化和細(xì)致化，這使得醫(yī)院感染控制有了長足的進步，為新生兒醫(yī)院感染防控工作總結(jié)出了行之有效的措施。

有研究證實，對新生兒病房和NICU進行醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，有助于發(fā)現(xiàn)新生兒醫(yī)院感染的危險因素，分析院內(nèi)感染發(fā)生的原因，在早期及時采取有效的防控措施以降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。除開展對新生兒科和NICU的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測外，還應(yīng)加強致病菌病原學(xué)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可能引起感染的細(xì)菌，防范醫(yī)院感染暴發(fā)。張志玲等對213例NICU患兒進行細(xì)菌定植監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，87.79%患兒被檢出細(xì)菌定植，其中70%屬于致病菌，且有致病菌定植的患兒更容易發(fā)生醫(yī)院感染；朱曉婷等對1778例新生兒進行院前主動性監(jiān)測，早期明確新生兒院前感染的細(xì)菌定植情況，醫(yī)院感染發(fā)生率降至8.7%。因此，對NICU的患兒進行細(xì)菌定植監(jiān)測，有助于早發(fā)現(xiàn)、早處理和早控制新生兒醫(yī)院感染并指導(dǎo)臨床合理用藥，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障新生兒生命安全。監(jiān)測作為醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)工作，國內(nèi)許多綜合性醫(yī)院已經(jīng)逐步開始在 NICU和新生兒病房開展綜合性監(jiān)測并取得初步成效，筆者認(rèn)為目前醫(yī)院感染監(jiān)測工作的重點和難點在于如何將院感監(jiān)測數(shù)據(jù)整理分析后用于精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實際工作。

手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中簡單有效的措施之一，自2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球推行“多模式手衛(wèi)生促進策略”以來，醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的手衛(wèi)生措施對降低新生兒院內(nèi)感染具有重要意義。李莉通過對NICU200名新生兒和26名醫(yī)務(wù)人員研究發(fā)現(xiàn)，采用WHO多模式手衛(wèi)生促進策略干預(yù)可降低NICU患兒醫(yī)院感染的發(fā)生率(2.94% vs 16.33%)。陳瓊等人通過對醫(yī)務(wù)人員實施手衛(wèi)生依從性教育及結(jié)合PDCA循環(huán)(即計劃、執(zhí)行、檢查、處理)，新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率由3.11%降至1.84%，這與張麗的研究結(jié)果一致。我國NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性為 80.40%，處于較高水平，但筆者發(fā)現(xiàn)在實際臨床工作中，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較低，“兩前三后”的手衛(wèi)生時機往往難以準(zhǔn)確把握，因此仍需加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生的健康教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性和正確性，減少院內(nèi)感染發(fā)生。

醫(yī)院新生兒護理工作貫穿于產(chǎn)婦及新生兒整個住院過程，因此實施臨床護理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理在醫(yī)院感染防控工作中有著非常重要的意義。研究證實在新生兒病房組建臨床護理路徑實施小組，制定新生兒護理制度，嚴(yán)格落實消毒隔離、探視管理制度，對新生兒的口腔、皮膚、呼吸道實施精細(xì)化護理流程，可有效縮短新生兒住院時間[(15.24±2.14)天 vs(22.47±2.35)天]和機械通氣時間[(6.02±1.49)天 vs(11.45±2.34)天]，新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率降低至0.98%，提高了護理舒適度及家屬滿意度。

隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，新生兒感染細(xì)菌譜多樣化，新生兒多藥耐藥菌感染事件也隨之增多，實施綜合干預(yù)措施能有效降低新生兒多藥耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生。黃輝萍等通過采取識別隔離感染患兒、環(huán)境和物品的清潔消毒、加強多藥耐藥菌醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等各項防控措施，新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率由1.96%降低至1.50%，新生兒多藥耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降。此外，國外相關(guān)研究也報道通過病原菌篩查、加強隔離預(yù)防、環(huán)境清潔消毒、規(guī)范手衛(wèi)生操作和保護易感人群等綜合干預(yù)措施，可有效減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在醫(yī)院的傳播。

美國是最早將風(fēng)險評估應(yīng)用在醫(yī)院感染管理中的國家，目的在于發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)院感染傳播的風(fēng)險。以往醫(yī)院的感染評估大多數(shù)局限于部門層面，從全院層面進行醫(yī)院感染管理的風(fēng)險評估較為少見，在傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理中，醫(yī)務(wù)人員往往對感染風(fēng)險因素缺乏職業(yè)敏感性，職業(yè)防護意識淡薄，這極大地增加了醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。因此，在醫(yī)院感染管理工作中開展風(fēng)險評估，引入風(fēng)險管理理念，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中的薄弱環(huán)節(jié)，針對高風(fēng)險科室進行干預(yù)，可以有效提升醫(yī)院感染管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。李六億等首次將管理、過程和結(jié)果三部分作為風(fēng)險指標(biāo)對醫(yī)院臨床科室進行科學(xué)、客觀、全面綜合的風(fēng)險評估，根據(jù)評估分值對臨床科室進行風(fēng)險等級劃分，明確醫(yī)院感染管理工作的重點，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感控資源的合理配置，提升醫(yī)院感染管理效能。黃菊等人采用失效模式與效應(yīng)分析法對醫(yī)院實施風(fēng)險評估，使醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)暴露發(fā)生率由2.37%下降至1.31%，并提高了多重耐藥菌各項隔離措施落實率。郭婉穎等將風(fēng)險分級管理方法應(yīng)用于新生兒科管理中，評估新生兒病房醫(yī)院感染的高危因素，劃分和確定新生兒感染風(fēng)險，使新生兒院內(nèi)感染的發(fā)生率由12.88%降低至2.84%，有效提高了新生兒病房護理質(zhì)量。綜上，通過風(fēng)險評估和分級管理預(yù)測醫(yī)院新生兒感染發(fā)生的風(fēng)險水平，可以及時為決策者提供相關(guān)醫(yī)院感染信息并正確選擇風(fēng)險應(yīng)對策略。

4 小結(jié)

我國在新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)研究起步較晚，與發(fā)達(dá)國家相比仍非常薄弱。從現(xiàn)階段的研究上看，我國新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)呈小幅上升趨勢，但總體仍處于低發(fā)水平，帶菌產(chǎn)婦、感染的患兒和接觸傳播仍然是最主要的感染源和傳播途徑，病原菌以細(xì)菌感染較為常見。

隨著醫(yī)院診療技術(shù)的提高和醫(yī)院感染防控措施的落實與完善，新生兒院內(nèi)感染暴發(fā)現(xiàn)狀在一定程度上得到改善。但同時，由于我國尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的新生兒醫(yī)院感染防控管理體系與防控指南，部分醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施落后且缺乏專業(yè)的感控人員，導(dǎo)致未能及時明確新生兒醫(yī)院感染診斷和暴發(fā)，因此，難以獲取全面真實的數(shù)據(jù)，新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)有可能被低估。

當(dāng)前，隨著國家“三胎”政策的推行，新生兒人口數(shù)將增多，保護每個新生兒的醫(yī)療安全是醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)加快建立健全醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)和規(guī)章制度，督促醫(yī)務(wù)人員主動學(xué)習(xí)和更新醫(yī)院感染防控知識，強化控制感染的意識，將感染防控知識融入日常新生兒診療和護理工作中。同時，醫(yī)院感控專職人員應(yīng)加強對新生兒醫(yī)院感染的監(jiān)測，及時反饋與指導(dǎo)臨床科室的醫(yī)院感染防控工作。綜上，了解新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)概況與防控措施進展，有助于醫(yī)院在多學(xué)科、多團隊和多部門的攜手合作及相互配合下防控新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)，為新生兒醫(yī)療安全保駕護航。