黃鉦翔，黃何西，鄒曉霄，黎彬如，羅純

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530001)

對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)是一種用于卵圓孔未閉-右向左分流(patent formen ovale-right to left shunt，PFO-RLS)診斷，具有簡單無創(chuàng)、快速準(zhǔn)確、患者依從性較好的輔助檢查。目前在c-TCD檢查操作指南及規(guī)范中，傳統(tǒng)檢查方法采用探頭經(jīng)左側(cè)或右側(cè)顳窗探測大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的氣泡微栓信號來檢測RLS分流情況，部分國內(nèi)研究亦有經(jīng)枕窗探測椎動脈顱內(nèi)段(vertebral artery，VA)、經(jīng)眼窗探測頸內(nèi)動脈虹吸段(siphon portion of internal carotid，S-ICA)的可替代性對比研究，但是目前尚無經(jīng)兩側(cè)顳窗MCA探測的對比研究。因左右大腦中動脈源于不同的頸動脈，根據(jù)頸動脈的起源在主動脈弓上的分支和解剖上的顯著差異，理論上氣泡微栓進(jìn)入頭臂動脈的數(shù)量更多，右頸動脈系統(tǒng)可探及微泡數(shù)量應(yīng)大于左頸動脈系統(tǒng)，故對于兩側(cè)顳窗MCA探測的對比研究十分必要。本研究通過對PFO-RLS相關(guān)性疾病的人群進(jìn)行c-TCD檢測，對比經(jīng)顳窗探測下左右兩側(cè)MCA 檢測PFO-RLS的發(fā)生率及分流量大小，明確左右兩側(cè)MCA的探查結(jié)果是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為臨床實(shí)際操作運(yùn)用提供一定的指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

收集 2019 年4月至 2020 年 4月在廣西民族醫(yī)院接受c-TCD檢查的患者的臨床資料作為研究對象。經(jīng)排除篩選后，一共納入220例。其中男性113例(占51.4%)，女性107例(占48.6%)，年齡18～70歲，中位年齡52歲，年齡分布：18～29歲26例(11.8%)，30～39歲27例(12.3%)，40～49歲47例(21.4%)，50～59歲43例(19.5%)，60～70歲77例(35%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為隱源性卒中、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作的患者。其中偏頭痛106例(48.2%)，隱源性卒中78例(35.6%)，短暫性腦缺血發(fā)作36例(16.4%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳窗開放不良，TCD無法探及大腦中動脈血流信號；②存在嚴(yán)重心臟肺部疾患不能耐受檢查；③CTA或MRA、多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄、腦動脈狹窄等疾??；④因意識障礙、認(rèn)知或協(xié)調(diào)障礙而不能配合、無法完成改良Valsalva動作的患者。

準(zhǔn)備檢查所需一次性耗材和藥品，如0.9%生理鹽水、三通管、9號大管徑輸液針、10 mL注射器、消毒器具等，向患者講解操作步驟，開啟設(shè)備，由1名護(hù)士和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的TCD醫(yī)師調(diào)試及探查顳窗準(zhǔn)備。

檢查前給予說明，必要時(shí)進(jìn)行改良Valsalva動作的示范和練習(xí)：通過空注射器套筒連接壓力計(jì)，患者手持套筒，深吸氣后屏氣，將套筒貼近口唇用力做呼氣動作，呼氣時(shí)對抗緊閉的會厭，使壓力計(jì)讀數(shù)達(dá)到40 mmHg，堅(jiān)持呼氣動作10 s后松氣。叮囑患者在做改良Valsalva動作期間保持頭部固定，避免探測窗丟失，反復(fù)練習(xí)2～3次至熟練掌握。

造影劑是采用9 mL 0.9%的生理鹽水、1 mL空氣和回抽的1滴血液混合激活而成的鹽水微泡造影劑。具體操作步驟：取10 mL注射器兩支，第一支裝有9 mL生理鹽水，第二支直接抽取1 mL潔凈的空氣，并與9號輸液針頭共同連接至三通管上。用9號注射針頭在患者肘靜脈穿刺固定，確認(rèn)靜脈通暢后，回抽1滴患者的血液，關(guān)閉三通管，將生理鹽水、血液與空氣經(jīng)由三通管反復(fù)在兩只注射器內(nèi)推注震蕩，一共推注至少20次以上，使空氣與血液鹽水充分混合，形成充分的氣液混懸液，即為鹽水微泡造影劑。

采用美國生產(chǎn)的VIASYS牌經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，兩位熟悉掌握流程的TCD醫(yī)師分別手持2 MHz探頭，開啟雙通道雙深度模式，分別經(jīng)顳窗監(jiān)測兩側(cè)大腦中動脈，并同時(shí)顯示M模和血流速度變化曲線，探測深度為45～65 mm之間，功率<10%，取樣容積10 mm。檢查前反復(fù)讓患者練習(xí)改良的Valsalva動作，使用套管用力吹氣，將壓力計(jì)讀數(shù)漲至40 mmHg，同時(shí)TCD儀器可監(jiān)測到MCA血流速度減慢20%～25%，維持10 s后松氣，隨后可觀察到MCA血流速度逐步恢復(fù)到原有水平，視為有效的改良Valsalva動作，可正式進(jìn)行檢查。在監(jiān)測血流頻譜穩(wěn)定后，靜息狀態(tài)下快速推注激活的鹽水微泡造影劑，同時(shí)開始同步記錄和觀察頻譜的信號變化，以推注之后20 s內(nèi)檢出的微氣泡作為結(jié)果。另外還需在推注激活的鹽水微泡造影劑的同時(shí)，囑患者立即做改良Valsalva動作，并再次記錄。檢測順序通常為3次，第1次是在患者靜息狀態(tài)下完成，后2次加做改良Valsalva 動作后記錄，取量最多的1次為最終結(jié)果，每次推注檢查至少間隔2 min。

判斷微氣泡(microbubble，MB)栓子信號的特點(diǎn)：①栓子信號時(shí)長<300 ms；②栓子信號強(qiáng)度比背景信號≥3 dB；③單方向出現(xiàn)于頻譜中；④監(jiān)聽有尖銳的哨音。評判采樣標(biāo)準(zhǔn)：在注射后20 s內(nèi)，TCD監(jiān)測得一過性高信號記為RLS陽性。靜息狀態(tài)下或改良Valsalva動作后，取微氣泡信號數(shù)目最多的數(shù)量記為患者的分流計(jì)數(shù)，鹽水微泡造影劑的注射間隔至少為2 min，以避免前次注射殘存造影劑的影響。沿用國際標(biāo)準(zhǔn)分法，根據(jù)微氣泡信號數(shù)目，分流量可記為4級：無分流(0級，0 MB)；小量分流(Ⅰ級，1～10 MB)；中量分流(Ⅱ級，11～25 MB)；大量分流(Ⅲ級，>25 MB)。根據(jù)微氣泡是在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，還是在Valsalva動作后出現(xiàn)，分為固有型和潛在型，固有型定義為靜息狀態(tài)下出現(xiàn)分流；潛在型定義為靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)分流，而在Valsalva動作后出現(xiàn)分流。

使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，采用配對設(shè)計(jì)的 χ檢驗(yàn)法比較兩組的計(jì)數(shù)資料，采用獨(dú)立檢驗(yàn)比較兩組的計(jì)量資料。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

220例檢查患者中PFO-RLS陰性139例，PFO-RLS陽性81例，RLS的發(fā)生率為36.82%。81例PFO-RLS陽性患者中，潛在型PFO-RLS 49例，占比60.5%，固有型PFO-RLS 32例，占比39.5%。

靜息狀態(tài)下，c-TCD顳窗探測左側(cè)MCA診斷PFO-RLS陽性率為13.6%(30/220)，右側(cè)MCA診斷RLS陽性率為14.1%(31/220)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.019，=0.890)。以左側(cè)MCA為標(biāo)準(zhǔn)，右側(cè)MCA檢測的靈敏度為96.7%，特異度為98.9%，陽性預(yù)測值為93.5%，陰性預(yù)測值為99.5%。見表1。

表1 靜息時(shí)右側(cè)MCA和左側(cè)MCA診斷RLS的比較(n=220)

改良Valsalva動作下，c-TCD顳窗探測左側(cè)MCA診斷RLS陽性率為34.1%(75/220)，右側(cè) MCA 診斷RLS陽性率為35.0%(77/220)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.040，=0.841)。靜息狀態(tài)與Valsalva動作下陽性率組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.001<0.05)。以左側(cè)MCA為標(biāo)準(zhǔn)，右側(cè)MCA監(jiān)測的靈敏度為94.7%，特異度為95.9%，陽性預(yù)測值為92.2%，陰性預(yù)測值為97.2%。見表2。

表2 改良Valsalva 動作下右側(cè)MCA和左側(cè)MCA診斷RLS的比較(n=220)

綜合統(tǒng)計(jì)，左側(cè)MCA一共探測到小量16例，中量8例，大量51例。右側(cè)MCA一共探測到小量19例，中量7例，大量51例，大量分流例數(shù)占比最大，達(dá)67.1%(102/152)。左側(cè)MCA和右側(cè)MCA診斷PFO-RLS的程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.338，=0.953)。見表3。

表3 右側(cè)MCA 和左側(cè) MCA 診斷RLS的程度比較(n=220)

大量分流例數(shù)中，部分患者在TCD儀器統(tǒng)計(jì)時(shí)，微氣泡呈大量密集雨簾狀，儀器無法較為靈敏地計(jì)數(shù)，剔除這部分?jǐn)?shù)據(jù)后，最終選取43例資料入組。將左右側(cè)MCA大量分流的微氣泡個(gè)數(shù)，分別統(tǒng)計(jì)為隊(duì)列數(shù)據(jù)。兩組隊(duì)列數(shù)據(jù)差異，經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.060，=0.953)。見圖1。

圖1 右側(cè)MCA和左側(cè)MCA組大量分流微氣泡個(gè)數(shù)隊(duì)列分布構(gòu)成

3 討 論

國內(nèi)外部分學(xué)者研究對比經(jīng)顳窗探測MCA與經(jīng)枕窗探測VA，在診斷PFO-RLS上未見顯著差異，但目前尚無左右顳窗之間探測差異的對比研究，在一側(cè)顳窗探測不良的情況下，對側(cè)顳窗的探測是否有同等效力，有待于證實(shí)。因此本研究可為臨床檢查目標(biāo)血管的選擇提供更好的依據(jù)。在解剖學(xué)上，主動脈弓及其分支變異的不同種類可達(dá) 30 余種，分支則可有 1～6 支，主動脈弓凸面最常見的分支血管類型為：由右向左依次發(fā)出頭臂動脈、左側(cè)頸總動脈和左側(cè)鎖骨下動脈，通常頭臂動脈主要的2個(gè)分支為：右側(cè)頸總動脈和右側(cè)鎖骨下動脈。研究顯示在3個(gè)分支均發(fā)自主動脈弓的主動脈類型上，頭臂動脈的口徑最大為(15.2±3.0)mm，其次是左鎖骨下動脈(13.6±1.9)mm，再次是左頸總動脈(11.8±3.2)mm，說明頭臂動脈內(nèi)徑在主動脈弓主要分支里最大，且位于第一分支。c-TCD檢查利用激活鹽水微泡特性完成檢查，激活鹽水中的微氣泡為一次性注入，非連續(xù)持續(xù)進(jìn)入血流當(dāng)中，且氣體區(qū)別于血液內(nèi)液體及固體成分物質(zhì)，可因浮力作用在位于氣-血混合液的上層部位，沿動脈走行時(shí)，可出現(xiàn)不均衡分布情況，易沿著主動脈弓上沿進(jìn)入第一分支。本研究認(rèn)為，排除頸動脈路徑上的狹窄或發(fā)育不良、閉塞的情況，左右側(cè)MCA在起源上差異較大，RLS檢測應(yīng)存在一定程度差異，預(yù)測右側(cè)MCA分流量較左側(cè)MCA大。經(jīng)對比研究后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)MCA和右側(cè)MCA的檢出率及分流量大小的對比上二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為雖頭臂動脈內(nèi)徑最大，且位于第一分支，理論上攜帶微泡的動脈血流進(jìn)入頭臂動脈的占比較大，但因頭臂動脈有2個(gè)分支，且分叉處存在不同程度的結(jié)構(gòu)變異，在右鎖骨下分流后，導(dǎo)致右側(cè)頸總動脈里攜帶微泡的動脈血分流量對比左側(cè)頸總動脈的分流量并無顯著差異。因此，今后進(jìn)行c-TCD臨床檢查時(shí)，對于選擇左側(cè)顳窗或右側(cè)顳窗的問題上可為檢查者提供一定的參考價(jià)值。

RLS與偏頭痛、隱源性中風(fēng)和暈厥等疾病有關(guān)，因此借助 c-TCD對 RLS 進(jìn)行準(zhǔn)確的評估是必要的。研究發(fā)現(xiàn)，隱源性腦卒中患者中RLS發(fā)生率約為59%，偏頭痛患者(包括有先兆和無先兆偏頭痛患者)右向左分流陽性率高于正常照組，且以大量右向左分流為主，中至小量右向左分流及分流的類型與正常組相比無差異，提示右向左分流，特別是大量的右向左分流可能與偏頭痛有關(guān)，RLS可能與偏頭痛、隱源性卒中的發(fā)病相關(guān)。本研究結(jié)果顯示在偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作或隱源性卒中患者中，PFO-RLS的發(fā)生率為36.82%，較正常人群高。

本研究中采用了改良的Valsalva動作，利用一次性注射針筒連接壓力計(jì)管，患者通過對針筒吹氣達(dá)到設(shè)定的40 mmHg壓力，根據(jù)氣流動力學(xué)特點(diǎn)，可視為胸腔內(nèi)壓力大于或等于40 mmHg。研究發(fā)現(xiàn)有效的改良Valsalva動作，可以在TCD監(jiān)測上觀察到MCA流速下降20%～25%、頻譜形態(tài)變尖、D峰切跡加深、Pi值增大。執(zhí)行改良Valsalva動作時(shí)，通過觀察保持壓力計(jì)40 mmHg，并監(jiān)測MCA血流頻譜的特征性改變，共同保證研究中改良Valsalva動作準(zhǔn)確有效，結(jié)果顯示左側(cè)MCA與右側(cè)MCA的RLS檢出率分別增加20.5%和20.9%，與既往研究相符。提示在c-TCD檢查時(shí)，有效的改良Valsalva動作可以增大右心房壓力，促使?jié)撛诘漠惓Ｍǖ篱_放，使RLS更容易通過PFO而被探查到，對于潛在型RLS的篩查十分有效。

本研究存在以下局限性：(1)由于右心房及卵圓孔的解剖形態(tài)和部位，平臥位并非探查 RLS 的最佳體位，改良Valsalva動作也可能受到影響難以做到絕對標(biāo)準(zhǔn)，RLS 檢出率可能比立位及左側(cè)臥位體位偏低。(2)本研究并未進(jìn)一步明確 RLS 是否為心內(nèi)型，可能會有心外型RLS干擾。(3)兩側(cè)大腦中動脈的實(shí)際發(fā)育和變異差異，未進(jìn)一步分組對比，給最終結(jié)果帶來一定偏倚和誤差。

我們的研究認(rèn)為：(1)c-TCD經(jīng)顳窗探測方法下，左右側(cè)MCA的檢出率及分流量的差異不大。除外已明確有頸動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞的情況，選擇任何一側(cè)MCA進(jìn)行c-TCD顳窗檢查，并不會帶來結(jié)果上的顯著差異。(2)偏頭痛、隱源性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患病人群中，PFO-RLS發(fā)生率比正常人群高，其中少量、中等量分流例數(shù)較少，大量分流較多。相比固有型分流，潛在型分流占多數(shù)，改良Valsalva動作對PFO檢查有重要意義。